VI. 보건·의료
2. 건강보험 보장성 확대 및 의료비 부담완화
가) 정책현황 및 쟁점사항
건강보험은 대선 과정에서 가장 뜨거운 이슈 중 하나였다. 여당은 건강보험 보장 률이 현재 75% 수준인 4대 중증질환(암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성 질환)에 대해 2013 년에 85%, 2014년 90%, 2015년 95%, 2016년 100% 건강보험 적용을 공약으로 제시 했다. 이와 더불어 본인부담상한제를 소득수준에 따라 10단계로 구분했다. 이에 따라 본인부담 상한액을 단계별 50만 원 단위로 차등 적용해 100만 원에서 500만 원까지 설 정할 것을 공약으로 내세웠다. 더불어 실업자의 경제적 부담완화를 위해 현행 보험료 경 감방식을 유지하되, 임의계속 가입기간을 2년으로 연장할 것을 약속했다.34) '사회공헌활 동 기부은행'의 설립·법제화, 독거노인돌봄·간병서비스 등 가족단위의 사회공헌활동 점수화 등을 통해 향후 가족 중 노인 간병서비스가 필요할 때 축적점수를 비용으로 사용 할 수 있도록 하는 공약을 내세웠다.
대통령직인수위의 국정과제에서 일부 수정되긴 했지만 대부분의 대선공약을 그대로 반영하고 있다. 본인부담상한제를 10단계가 아닌 7단계로 수정했다. 하지만 저소득층 상한액은 낮추고 고소득층 상한액은 높이는 기본방향은 동일하다. 수정된 내용을 보면 저소득층 본인부담액은 현행 200만 원에서 120만 원으로 낮아지고, 고소득층 본인부담 액은 현행 400만 원에서 500만 원으로 높아졌다. 4대 중증질환 외에 나머지 고부담 중 증질환도 단계적으로 급여화한다는 방침이다. 상급병실료와 선택진료비 등에 대해서는 실태조사 등을 통해 실질적으로 환자 부담완화를 추진하겠다고 발표했다.35)
대선 과정에서 야당은 연령·소득에 관계없이 국민 누구나 100만 원의 의료비를 부 담하면 의료서비스를 받을 수 있는 ‘보편적 의료’를 공약으로 제시했다. 이에 비해 현 정부의 의료정책은 대선공약보다 완화되고 취약계층에 의료서비스가 집중되도록 하는
‘선택적 의료’ 정책을 채택했다. 그렇지만 역시 재원조달은 여전히 논란의 여지로 남아 있다. 4대 중증질환의 경우 대선 과정에서 여당은 공약 이행에 연간 1.5조 원의 재원이
34) <국민건강보험법 시행령>의 임의계속 가입기간 규정을 개정(2013년)할 계획임.
35) 4대 중증질환의 경우 선택진료비, 상급병실, 간병비의 포함 여부가 최근 논란의 대상이 되고 있다. 대통령직인수위원 측은 4대 중증질환의 100% 보장에는 선택진료비, 상급병실, 간병비 등 환자의 선택에 의한 비용은 보험급여 대상이 아니라고 발표함에 따라 선거가 끝나고 말을 바꿨다는 비판이 제기되고 있다.
필요하다고 발표한 바 있다. 하지만 의료비용 완화에 따른 수요증가 등을 고려하지 않아 과소 추정됐다는 비판이 제기되는 실정이다. 정책실행에 소요되는 재원규모와 재원조달 방안은 향후에도 뜨거운 논쟁거리로 남을 것이 예상된다. 4대 중증질환에 따른 의료비 부담을 줄여 가정파탄을 막겠다는 정책목표에도 불구하고 다른 질환과의 형평성, 실질 효과 미미, 역차별적 부담증가 등에 대한 문제 제기가 지속될 전망이다.
나) 정책평가
건강보험 보장성을 확대하는 데 필요한 재원규모는 정부의 추정치보다 훨씬 클 것 으로 예상된다. 재원 조달방안 또한 구체적이지 못해 현 정부 의료정책의 실현 가능성 은 낮은 것으로 평가되고 있다. <표 17>에서 보듯 이기호·정현진(2012)의 추정에 따르 면 건강보험 보장률을 약 80%로 올리기 위해서는 5년간 약 36.6조 원이 필요할 것으로 추정되고 있다. 차상위 저소득계층의 의료보장률을 매년 0.7%씩 올리기 위해서 연간 약 3.9천 억이 소요될 전망이다. 재난적 의료비의 부담해소 보장률을 2.5% 올리는 데는 연 간 약 1.3∼1.4조 원이 필요하다. 이와 더불어 병실, 선택진료, 간병서비스, 기타 비급 여에 대한 보장성을 단계적으로 강화하는데 2017년까지 5년간 약 9.9조 원에 달하는 재 원이 필요한 것으로 추정된다. 4대 중증질환의 경우 당시 여당은 5년간 6조 원(연간 1.5 조 원)의 재원이 필요하다고 발표했다. 하지만 이는 보건사회연구원이 추정한 4년간 약 21.8조 원(연간 약 5.45조 원)과는 큰 차이가 난다.
<표 17> 연도별 보장성 확대 항목별 소요재원
단위: 억 원)항 목 보장률
증가분
연도별 재정소요
2013 2014 2015 2016 2017 차상위 저소득계층 의료보장 (a) 0.7 3,884 3,884 3,884 3,884 3,884
재난적 의료비 부담해소 (b) 2.5 13,965 13,658 13,766 13,616 13,210 필수의료
중심 단계적 보장성 강화 (c)
병실+선택+간병
+기타 12.6 15,867 33,806 54,958 76,111 97,265 - 병실차액 1.5 7,778 7,778 7,778 7,778 7,778 - 선택진료 3.1 8,089 16,178 16,178 16,178 16,178
- 간병서비스 1.3 11,302 22,604 33,906
- 기타 비급여 7.6 9,850 19,700 29,551 39,403 연도별 추가투입 재정 33,716 17,939 21,152 21,153 21,154 연도별 투입 재정 (a)+(b)+(c) 33,716 51,348 72,608 93,611 114,359
누적 투입 재정 33,716 85,064 157,672 251,283 365,642 예측 보장률 (%) 15.8 69.0 72.5 74.8 77.1 78.5
주: (2012 현재 보장률) 62.7% + (확대시) 15.8% = 78.5%(약 80%) 출처: 이기효·정현진 (2013)에서 수정 인용
대선 과정에서 여당은 재원조달 방안으로 건강보험의 재정합리화 등 복지행정 개혁 을 통해 10조 6,000억 원을 확보할 수 있을 것이라고 발표했다. 하지만 이는 실현가능 한 구체적인 방법으로 보기에는 미흡하다.36) 현 정부의 의료관련 정책이 시행되기 위해 서는 건강보험료를 인상하거나 국고지원이 불가피할 전망이다.
건강보험 재정수지가 2013년까지 누적흑자가 예상되고 있지만 과거 추세를 볼 때 재정자립이 쉽지 않은 상황이다. 우리나라 공공보건의료비 지출은 OECD 국가 중에서 가장 빠르게 증가하고 있다. 우리나라의 보건의료지출 증가율은 2000년부터 2009년까 지 10년 동안 연평균 11%씩 증가했다. 이는 OECD 국가의 연평균 증가율 4.5%에 비해 두 배 이상 빠르게 증가해 온 수치다. 우리나라 건강보험지출은 2001년 약 14조 원(정 부예산 대비 13.3%)에서 2010년 약 35조 원(17.4%)으로 2.5배 증가했다. 이에 우리나 라는 건강보험 재정건전성이 악화되자 건강보험료를 2001년 3.4%에서 2011년 5.64%
로 최근 10년간 연평균 5%씩 인상했다. 2012년에도 임대·이자 수익이 많은 고소득 직
36) 전문가들은 “박 후보의 재원 마련 계획은 부풀려진 인상이 있고 문 후보의 계획은 실현 가능성이 떨어진다”고 평가하고, 건강보험 보장률은 보편적으로 80%까지 올리겠다고 한 것도 객관성에 문제가 있다고 지적함(Kormedi, “보건의료 공약 분석(상)-무상의료 가능한가”).
장인에게 종합소득 건강보험료를 부과해 추가재원을 마련한 상황이다. 현행법상 정부는 민간이 납부한 건강보험료의 20%를 국고로 지원해야 하지만 2002년부터 2010년까지 9년 동안 약 5조 원을 지원하지 않은 상태다.37) 결국, 정책실현을 위해 보험료 인상이나 세금인상이라는 국민의 부담이 증가하는 결과를 초래할 가능성이 크다.
건강보험 본인부담금 인하와 건강보험 보장성이 확대되면 불필요한 의료이용과 과 잉진료라는 도덕적 해이를 불러와 예상보다 재원이 더 많이 필요할 것으로 예상된다. 무 엇보다 중요한 것은 정책 시행으로 국민의 진료비 부담이 줄어들지 여부다. 이옥희 외 (2012) 연구에 따르면 과거에도 보장성을 꾸준히 강화해 왔음에도 건강보험 보장률은 2006년 65.2%에서 2010년 62.7%로 통계적인 오차범위에서 변하지 않았다. 그 이유는 비급여 본인부담률이 빠르게 증가했기 때문인 것으로 분석하고 있다. 비급여 항목에는 선택진료비, 차액병실료, 간병비, 주사 및 처치료 등이 포함된다. 2010년 비급여진료 비 중은 선택진료비가 26.1%로 가장 높고, 다음은 병실차액 11.7%, 초음파가 11.0%로 높 았다. 최근에는 병실차액과 선택진료비 비중은 감소하는 반면 검사료, 초음파, 치료재 료대, MRI 등 항목이 증가하는 추세를 보이고 있다. 이는 신의료기술 도입에 따른 고가 검사와 고가 치료재료의 사용 때문인 것으로 분석된다. 대통령직인수위원회의 국정목표 자료에는 이런 비급여 항목이 건강보험에 포함될지 여부가 명확하게 명시돼 있지 않다.
하지만 단계적으로 실행할 것으로 알려져 가계의료비는 경감되겠지만, 건강보험 재정악 화가 우려된다.
국민건강보험공단 자료에 의하면 2011년에 진료비가 500만 원 이상인 환자를 대상 으로 4대 중증질환자가 차지하는 비중은 15.1%(51만 명)에 달하는 것으로 나타났다. 이 에 반해 진료비가 1,000만 원 이상인 환자를 대상으로 하면 17.1%(16만 명)에 그치고 있는 것으로 나타났다. 따라서 고액부담환자에서 4대 중증질환자의 비중은 20%에도 못 미쳐 다른 질병과의 형평성 문제가 제기되고 있다.
<표 18> 연도별 건강보험 보장률 추이
(단위: %)2006 2007 2008 2009 2010
건강보험 보장률 65.2 64.4 62.0 63.6 62.7
본인법정부담률 21.4 21.9 22.5 22.5 21.3
비급여 본인부담률 13.4 13.7 15.5 13.9 16.0
자료: 이옥희·태윤희·서수라·서남규(2012), “건강보험 보장성 강화 이후 진료비 구성변화”에서 인용.
다) 정책방향
대통령직인수위원회의 국정목표에 나타난 현 정부의 건강보장성 강화정책은 대선 공약보다 완화된 수준에서 시행될 예정이다. 하지만 여전히 막대한 재원을 요구한다는 것이 문제로 지적된다. 이에 필요한 재원을 조달하기 위해서는 건강보험률을 대폭 인 상하거나 국고지원 폭을 크게 높여야 한다.38) 이는 결국 국민의 부담으로 작용해 수평 적 형평성 문제를 초래하고, 수혜자부담 원칙을 위배하는 문제를 일으키게 된다. 이인식 (2012)에 따르면 2009년도 기준으로 4.4%의 고액사용자가 보험료 진료비의 47%를 사 용하고 있다. 우리나라는 소수인구가 보험진료비를 과다 사용하는 것을 관리하지 못하 는 문제를 가지고 있다. 그러므로 현 정부의 정책실행에 따른 필요재원 규모를 정확히 추정하고, 이를 조달하기 위한 구체적 방안을 국민에게 알려 국민적 합의를 하는 과정이 선행돼야 한다.
지금까지 여러 차례에 걸쳐 보장성을 꾸준히 확대해 왔으나 개인부담비율은 줄어 들지 않고 있다. 이는 의료기술 발달로 비급여 비중이 증가한 결과다. 의료보장성을 확 대하려는 현 정부 정책 역시 과거처럼 가계의 의료비 부담완화로 이어지지 않을 가능성 도 배제할 수 없다. 보장성 확대정책이 성공적으로 정착하기 위해서는 의료산업화를 추 진할 필요가 있다. 경쟁을 통해 비급여 본인부담 비중을 낮추는 효과와 함께 경제발전 과 고용창출이라는 부가효과도 함께 기대할 수 있다. 서비스산업 중에서 의료분야가 고 용이나 기술의 전후방 효과가 가장 큰 산업으로 분류되고 있다.39) 의료산업은 BT, IT, NT, HT 등의 발전과 이들의 융합을 기대할 수 있는 최적의 산업으로 분류된다. 의료
38) 4대 중증질환 치료비를 무료로 하려면 현행 건강보험료가 약 15% 정도 인상해야 한다는 분석이 제기되고 있다.
39) 이인식(2012) 참조.
산업화는 현 정부가 역점을 두고 추진하는 창조경제와도 일맥상통하는 방안이라 할 수 있다.
4대 중증질환의 경우 고액부담을 하는 다른 질환과 형평성 문제도 제기되고 있다.
따라서 실질적으로 가계파탄을 불러오는 질병을 선별해 이에 대한 보장을 우선적으로 높이는 방안을 강구해야 한다.
건강보험 보장성 확대에 따라 개인의 무분별한 의료서비스 이용에 대한 비용절감 유 인이 있어야 도덕적 해이라는 문제를 예방할 수 있다. 의료이용의 남용을 막고, 건강보 험의 지속가능성을 담보하기 위해서 인센티브제도 도입을 고려할 필요가 있다. 소극적 방법으로는 외래 소액진료비에 대해 본인부담정액제를 도입하는 것을 검토할 수 있다.
예를 들어 20,000원 이하 의료비를 전액 본인부담시키는 제도를 도입하면 재정절감을 도모할 수 있다. 이렇게 확보된 재원을 재난성 질환의 의료비로 전환시킨다면 보장성도 크게 높이는 효과를 기대할 수 있다. 보다 적극적인 방법으로는 싱가포르에서 채택하는 의료저축구좌제도를 도입하는 것이다. 이 제도는 건강보험 일부를 개인구좌로 운용해 소액의료 진료 시 개인구좌에서 인출하는 제도다. 본인 사망 시 저축구좌에 적립액이 남 아있을 경우 상속이나 타인에게 양도가 가능토록 해 의료남용을 줄일 인센티브를 제공 하는 것이다.