환산지수와 연계를 통한 전반적 진료비 관리기전의 필요성

�건강보험 재정의 지속가능성 제고를 위한 포괄적 진료비 관리기전의 필요성

○ 실질적인 상대가치 총점관리체계 부재로 재정중립 원칙 훼손

－ 현재 수가는 상대가치점수와 환산지수(점수당 가격)으로 구성되며, 두 가지 는 서로 독립적인 의사결정구조에 따라 결정

－ 상대가치점수는 건강보험심사평가원에서 실무적으로 검토한 뒤 상대가치 운영기획단과 행위전문위원회의 심의를 거쳐 건정심에서 최종 의결됨.

－ 환산지수는 공급자와 보험자의 계약에 의해서 결정되는 것을 원칙으로 하 고, 정해진 기한 내에 계약이 체결되지 못할 경우 건정심의 의결에 따름.

<표 2-33> 건강보험지출 증감요인

진료비 총액

진료량

가격

환산지수 상대가치점수

보험자- 공급자 협상

점수 요소 (서비스단위당 상대가치점수)

요양기관 종별 구성의 점수 변화 행위 구성의 점수 변화

환자구성의 점수 변화

행위코드의 신설과 삭제에 의한 점수 변화 행위량요소

(서비스제공량)

동일 환자당 행위량 변화 중증도가 보정된 환자 수의 변화

- 환자 수의 변화 - 환자구성의 행위량 변화

주: 볼드 처리된 부분은 (인구구성이나 제도적 요인에 의한 수요증가(‘인정부분’) 외에) 의료공급자의 귀책요인이 있는 (‘초과부분’) 부분을 나타냄

자료: 정형선 외(2015)를 참고하여 저자 작성

－ 상대가치점수 산출 시 ‘총점고정’은 특정시점의 총점이나, 다음 해에 상대 가치점수별 ‘빈도’가 변화하면 총점의 변동 발생

－ 행위코드 간의 빈도 변화 이외에도 가산율이 상이한 종별 간에도 이용 빈도 의 변화가 있으면 이 또는 총점의 변동을 초래

－ 정책적으로 수가를 조정해주거나, 보험급여범위를 임의로 조정함으로써 총 점의 고정 원칙이 깨짐.

○ 거시적 차원의 진료비 통제기전 부재

－ 현재 수가는 상대가치점수와 환산지수(점수당 가격)으로 구성되며, 두 가지 는 결정주체, 결정방법, 결정주기 등이 독립적으로 작동하고 있어 거시적 차원의 수가를 통일적�종합적으로 관리하는 데 한계가 있음.

Ÿ 상대가치점수는 건강보험심사평가원에서 실무적으로 검토한 뒤 상대가 치운영기획단과 행위전문위원회의 심의를 거쳐 건정심에서 최종 의결됨.

Ÿ 환산지수는 공급자와 보험자의 계약에 의해서 결정되는 것을 원칙으로 하고, 정해진 기한 내에 계약이 체결되지 못할 경우 건정심의 의결에 따 름.

－ 이원화된 수가 결정구조는 거시적 차원의 총진료비 관리기전 부재를 유발 하고, 실제로 2000년 상대가치점수 수가체계 도입 이후 환산지수 결정 이 후 상대가치점수가 인상되는 구조로 수가가 결정되어 옴.

Ÿ 행위료 진료비 증가율의 55%가 가격요인으로, 나머지 45%의 진료량 요 인에 대한 관리기전은 부재하며, 가격요인 중 57.3%가 환산지수 요인이 며, 나머지 43%는 가중평균상대가치점수 등에 기인한 증가였음.

<표 2-34> 건강보험 ‘행위진료비’ 증가에 대한 기여도

2010 -2011

2011 -2012

2012 -2013

2013 -2014

연평균증가율 (2010-2014)

진료비 증가율 6.3% 6.5% 8.2% 7.7% 7.2%

가입자수 증가율 0.8% 0.7% 0.7% 0.7% 0.7%

1인 진료비

1인 진료일수 증가율(A) 1.2% 2.1% 0.1% 1.2% 1.9%

1일진료비 증가율

전체 4.1% 3.6% 7.4% 5.7% 5.2%

-1일진료강도(B)* 1.2% -0.3% 1.6% 2.6% 1.3%

-환산지수 1.6% 2.2% 2.4% 2.4% 2.2%

-상대가치점수 등 1.2% 1.6% 3.2% 0.6% 1.6%

<참고> 1인진료량 증가율(A+B) 2.5% 1.8% 1.7% 3.9% 3.2%

자료: 신현웅 외(2016)

�재정중립 유지를 위한 수가 결정 체계의 개선방향 : 상대가치점수와 환산지수 조 정의 연계

○ 상대가치점수가 건강보험 재정중립 원칙 하에 조정될 수 있도록 상대가치점수 조정기전을 강화하고, 환산지수 결정 전 상대가치점수의 선행 조정 및 고정시 키는 원칙 필요

－ 실제로 금번 2차 상대가치점수 개편에 있어 추가적인 재원 투입에 대해 재 정 중립 원칙에 따라 향후 환산지수 계약과 연계하여 적용할 것임을 밝힘.

○ 상대가치의 개정 단위인 행위유형별 구분은 환산지수 계약과 단위가 상이하기 때문에, 상대가치점수 자체적으로 총점을 관리하고 왜곡을 시정해야 할 필요 가 있음(정형선 외, 2015).

－ 앞서 제안한 바와 같이 일차적으로는 행위별 상대가치의 정확도를 제고하 는 측면에서 금년 예정된 회계조사 시 현재 행위유형별*비용항목별 접근방 식에서 ‘의료기관 종별(병원급, 의원, 치과, 한방, 약국)’ 차원을 추가하여 실태를 파악하고, 종별 모델기관에 대한 빈도 및 진료비용 정보를 구축하여 수가체계 개선기반을 마련할 수 있음.

－ 이를 통해 종별(병원급/의원급) 및 7개 유형별(검체/기능/입원/진찰/수술/

영상/처치) 적정 상대가치 점수 비중을 산정하고 이를 기반으로 종별 7개 유형별 상대가치 총점 비중을 고정하여, 종별 유형별 상대가치 구조 차이를 반영할 수 있는 방안도 고려할 수 있음.

－ 혹은 회계조사 결과를 바탕으로 상대가치점수 틀에서 발견되는 의료기관 종별 급여 배분 및 비용구조의 차이를 환산지수나 종별 가산율의 조정을 통 해 보전하는 방안도 생각해 볼 수 있음.

○ 이에 더하여, CMS의 재정중립조정(Budget Neutrality Adjustment) 과정과 같이 상대가치점수 개정으로 인해 추정되는 지출 증가분이 사전에 (재정운영 위원회에서) 설정한 예산 변동 허용치(예: 전년 행위진료비 지출의 0.1% 내외) 를 초과하는 경우 개별 행위 단위의 상대가치점수를 일괄 조정하는 방안도 함 께 검토해 볼 수 있음.

○ 또한 현재 환산지수 산출 방법론 상에서는 과거 종별 진료비 추세를 반영하고 있는데, 현재의 산출방법을 유지하면서 요양기관 종별로 과거 일정 기간의 상 대가치점수의 빈도 가중평균 인상률을 명시하고 이를 고려하여 환산지수 인상 률 검토 필요

－ 건강보험의 수가는 상대가치점수에 점당 단가(환산지수)를 곱하여 산정되 므로, 수가의 변화는 환산지수의 변화 외에도 상대가치점수의 변화를 포함 하는 바, 상대가치점수의 부분적 개정 및 보험급여범위 조정 시 다음 일정 기간의 환산지수 계약에 반영, 전체 보험재정의 균형이 유지되도록 하여야 할 것임

－ 향후 의료전달체계 개선 방향에 따라 수가 체계(환산지수 계약 주체 등)가 변화된다면, 이에 맞추어 상대가치점수 인상률을 고려한 환산지수 인상률 검토도 가능할 것임.

제1절 기본진료료 현황

제2절 기본진료료 개편 지연으로 인한 문제 제3절 기본진료료 관련 그간의 논의 및 요구 사항 제4절 국외 기본진료료 현황

제5절 기본진료료 개편 방안에 대한 이해관계자별 입장 제6절 기본진료료 개편 방향

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