상대가치점수의 산출체계

�국민건강보험법에 따라 현재 상대가치는 의료행위의 가치를 요양급여에 소요되 는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고 려하여 산정되고 있음.

○ 2001년도에 도입초기의 상대가치는 상대가치의 구성요소를 이루고 있는 3가 지 구성요소인 의사업무량, 진료비용, 위험도 상대가치가 구분되어 있지 않고 점수도출의 근거자료도 미비하였음.

�현재 도입되고 있는 상대가치는 법령에 따른 상대가치 구성요소를 구체화하여 2008년 도입된 1차 개정 신상대가치 점수 산출 이래 의사업무량, 진료비용, 위험 도 상대가치가 구분되어 산출되고 있음.

<표 2-7> 상대가치 구성요소

상대가치

구성요소 주요내용 상대가치 산출 근거자료

업무량 ○ 주시술자의 시간, 노력에 대한 보상

- 의료행위 시간 및 강도(육체적, 기술적 노력, 정신적 스트레스) 를 반영

○ 행위정의기술서에 따른 업 무량 점수 (전문가 단체 개 발)

진료비용 ○ 임상인력 인건비, 장비비, 재료비 보상 - 임상인력의 업무와 참여시간 - 의료장비�기구의 사용개수와 사용시간 - 별도 보상되지 않는 의료소모품 종류별 사용량

○ 의료기관 회계조사

○ 의료행위별 직접비용 조사 자료

위험도 ○ 의료사고와 관련된 분쟁해결비용 보상

- 의료사고 빈도, 관련 비용조사를 통해 의료사고 전체비용 추정 및 진료과별, 행위별 위험도 산출

○ 의료사고 관련 분쟁해결비 용 조사자료

�상대가치 점수 산출체계의 근간은 3가지 구성요소별 근거자료를 확보하고, 이를 통하여 개정기전을 갖추고 있음.

○ 의사업무량 상대가치는 대한의사협회 등 전문가단체에서 개발한 의료행위별

의사업무량을 기준으로 상대가치를 결정하고 있음.

○ 진료비용 상대가치는 임상전문가패널(CPEP : Clinical Practice Expert Panel)에서 구축한 의료행위별 직접비용을 기준으로 결정하고 있으며, 위험도 상대가치는 의료사고분쟁해결비용을 추계하여 결정하고 있음.

〔그림 2-6〕 상대가치 근거자료와 점수산출 개요

※ 상대가치점수 구성요소별 산출과정 개요

(국민건강보험법 시행령 제21조 ②) 요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수는 요 양급여에 드는 1) 시간�노력 등 업무량, 2) 인력�시설�장비 등 자원의 양, 3) 요양급 여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의�의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다.

1) 의사업무량 상대가치 산출

○ Magnitude Estimation Method

－ 행위별 의사업무량 측정을 위해 임의의 기준의료행위를 선정하고 이에 100점을 부여한 후 측정하고자 하는 다른 의료행위의 상대적인 수치를 결정하는 방법

※ 기준의료행위는 각 전문학회에서 선정, 1차 연구(1997)에서는 전문학회와의 협의를 통해 선정된 의료행위 중 의사업무량의 상대적 위치가 하위 1/3에 위치하고 있으며, 다빈도로 시술하고 있고, 비교적 분산이 작은 의료행위를 선정

① 업무량 총점 설정

－ (업무량 상대가치 총점) 전체 총점(∑(행위별 고시 점수×행위별 시행빈 도)) 중 의료기관 회계조사에 의한 주시술자 인건비 비율(예: 30%)을 적 용하여 업무량 상대가치 총점 산출

② 협회 제출 업무량 및 업무량 총점 산출

－ (협회제출 업무량 총점) ∑(제출된 행위별 주시술자 업무량×행위별 시 행빈도)

③ 업무량 상대가치 산출

－ (업무량 산출지수) 업무량 상대가치 총점÷협회제출 업무량 총점

－ (행위별 업무량 상대가치) 제출된 행위별 의사업무량×업무량산출지수

－ (의사업무량 상대가치 총점) ∑(행위별 업무량 상대가치×행위별 시행빈 도)

2) 진료비용 상대가치 산출

① 진료비용 총점 설정

－ (진료비용 총점) 전체 상대가치 총점 중 의사업무량 상대가치 총점을 차감 한 총점을 진료비용 상대가치 총점으로 설정

② 직접비용자료의 구축

－ 임상전문가패널(전문학회별) 인건비, 재료비, 장비비 정보 구축

※ 임상전문가패널(CPEP : Clinical Practice Expert Panels) : 관련단체의 추천을 받은 150여명의 진료전문과목별 의사, 50여명의 간호사 및 30여명의 분야별 의료기사 등으 로 구성

－ (CPEP 항목별 총비용) ∑(행위별 시행빈도×CPEP 행위별 항목별 비용)

③ 회계조사 원가 변환지수 산출

－ (변환지수) 직접비(인건비, 재료비, 장비비) 및 간접비에 대해 의료기관 회 계조사에서 파악된 비용과 CPEP에서 구축한 직접비용을 비교한 변환지 수 산출(원가변환지수=원가회계조사비용÷CPEP총비용)

※ 변환지수는 임상전문가패널로부터 작성된 직접비용자료가 과대하게 작성될 가능성이 존 재하여 이를 원가수준으로 조정하는 지수로, 부문별(의, 치, 한, 약)�행위유형별(수술, 처 치, 기능, 검체, 영상 등)�항목별(인건비, 재료비, 장비비)로 산출함

－ (직접비 대비 간접비 비율) 간접비÷직접비

④ 원가변환지수 적용 CPEP 행위별 원가 산출

－ (행위별 원가) CPEP 행위별 항목별 비용×행위유형별 항목별 변환지수

－ (행위별 간접비용) 행위별 변환지수 적용 총원가×간접비 비율

－ (행위별 총비용) 행위별 항목별 원가(직접비)+행위별 간접비용

⑤ 진료비용 총비용 산출

－ (진료비용 총액) ∑(행위별 총비용×행위별 시행빈도)

⑥ 진료비용 상대가치 산출

－ (진료비용 산출지수) 진료비용 총점÷진료비용 총액=1원당 점수

－ (행위별 진료비용 상대가치) 행위별 진료비용×진료비용 산출지수

－ (진료비용 상대가치 총점) ∑(행위별 진료비용 상대가치×행위별 시 행빈도)

3) 위험도 상대가치 산출

① 진료과별 위험도 총액 및 총점 설정

－ (진료과별 위험도 총점) 조사된 진료과별 의료사고해결비용 총액÷조 사시점 환산지수

※ 1차 개정연구(2003) 시에는 실제 발생한 의료사고 분쟁 비용을 추계 진료과 및 진 료유형으로 구분, 2차 개정 연구(2010) 시에는 미국식 배상책임 보험료를 통해 추 계(의료사고 총비용 = 평균 의료사고배상책임보험 + 자기부담총비용)

② 위험도 산출지수

－ (의사업무량 1점수당 위험도비용) 진료과별 의료사고해결비용 총액

÷진료과별 협회제출 업무량 총점

③ 위험도 상대가치 산출

－ (행위별 위험도 비용) 행위별 협회제출 의사업무량×위험도 산출지수

－ (행위별 위험도 상대가치) 행위별 위험도 비용÷조사시점 환산지수

④ 위험도 총점 확인

－ (진료과별 위험도 총점) ∑(행위별 위험도 상대가치×행위별 시행빈 도)

4) 상대가치 통합

－ (행위별 상대가치) 행위별 업무량 상대가치+행위별 진료비용 상대가 치+행위별 위험도 상대가치