제2절 기본진료료 개편 지연으로 인한 문제
1. 진찰료
�진찰료 상대가치 연구가 수행되어 상대가치 구성요소가 반영된 점수가 산출되었 지만 그 결과는 지금까지도 여러 가지 이유로 반영되지 못하고 있는 실정임15).
○ 의사의 가장 기본 행위라 할 수 있는 진찰료에 대한 원가보전율 배려가 부족하 여 3차 상대가치 점수 개정시 기본진료료 개편을 중심의 논의가 이루어져야 한 다는 의견 제기16)
○ 2차 개편에서 제외되었던 기본진료료 개선 및 가산제도에 대한 정비 요구 증가
나. 의료전달체계 왜곡 현상 심화
�전체 요양급여 비용 중 기본 진료료 차지 비중이 지속적으로 감소하는데 특히 의 원급에서 그 항목구성비의 감소 추이가 뚜렷이 나타남.
○ 4대 분류 항목 중 기본진료료 구성비 감소 현상이 모든 의료기관에서 발견되 며, 특히 의원 감소율이 가장 컸음. 항목간 불균형이 점차 심화되는 양상을 보 임.
－ 4대분류별 건강보험 외래 진료비를 심사시점을 기준으로 비교하면, 2016년 기본진료료는 42%로 2010년의 48.5%보다 감소했으며, 이는 2010년 이후 지속적인 감소의 결과임.
－ 4대분류별 건강보험 입원 진료비를 심사시점을 기준으로 비교하면, 2016 년 기본진료료는 24%로 2010년의 23.4%보다 약간 증가했으며, 이는 2010년 이후 지속적인 증가세의 결과임.
－ 입원과 외래 모두에서 연도별로 진료행위료 금액의 증가가 뚜렷함.
15) 이정찬, 임익강(2015). 의료전달체계 확립을 위한 진찰료 산정 기준의 불합리성 개선 방안 16) 김영재(2017). 상대가치 2차 전면 개정 주요 내용 및 과제, 의료정책포럼
〔그림 3-6〕 4대 분류별 건강보험 진료비 비중 변화
48.5
39.8 42.1
10.0
1.3
46.6
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
기본진료료 약품비 재료대 진료행위료
4대분류별 건강보험 외래 진료비(인정금액) 점유율(%) 변화
2010년 2016년
48.5 10.8 0.9 39.8
47.1 10.7 1.0 41.2
45.0 10.4 1.0 43.742.1 10.0 1.3 46.6
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
기본진료료 약품비 재료대 진료행위료 연도별 4대분류별 건강보험 외래 진료비(인정금액 기준) 점유율(%)
2010년 2012년 2014년 2016년
23.4
17.8
12.3
46.5
24.0
11.7
10.3
54.0
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
기본진료료 약품비 재료대 진료행위료
4대분류별 건강보험 입원 진료비(인정금액) 점유율(%) 변화
2010년 2016년
23.4 17.8 12.3 46.5
22.5 14.8 12.0 50.8
22.7 12.8 10.6 53.8
24.0 11.7 10.3 54.0
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
기본진료료 약품비 재료대 진료행위료 연도별 4대분류별 건강보험 입원 진료비(인정금액) 점유율(%)
2010년 2012년 2014년 2016년
자료: 심사평가원 4대분류별 건강보험 진료비 통계. 각 연도. 저자 작성
�(의원의 기능 축소) 의원의 외래 진찰을 통한 수입은 지속적으로 감소하고 있음.
○ 건강보험통계 자료에 의하면, 건강보험 의료기관(의원, 병원, 종합병원, 상급 종합병원) 중 의원의 외래 진료비 비중은 2005년 65.5%에서 2015년 55.4%
까지 지속적으로 감소함.
○ 상대적으로 상급종합병원의 외래진료비 비중은 2005년 13.3%에서 2015년 18%까지 지속적으로 증가하고 있음.
○ 주요 진료 항별 의과 요양급여비용에서 진찰료가 차지하는 비중이 2000년
구분 2004 2012
계 100.0 100.0
진찰료 32.8 22.5
입원료 9.8 11.5
투약료 4.1 3.2
주사료 11.0 8.6
마취료 2.5 2.5
이학요법료 3.0 3.2
정신요법료 0.9 0.8
처치및수술료 17.0 17.2
검사료 11.4 12.3
영상진단 및 방사선치료료 5.4 4.5
특수장비 CT료 2.3 2.9
MRI료 - 0.9
PET료 - 0.7
정액수가(요양병원 정액, 포괄) - 9.4
59.3% 대비 2015년 36.8%, 2017년 36.2%로 감소추세, 반면, 입원료, 처치 및 수술료, 검사료로 인한 요양급여비용은 증가하고 있음.
<표 3-23> 진료내역 항별 요양급여비용 구성비
(단위: %)
자료: 진료비 통계지표, 건강보험심사평가원, 각 연도; 이정찬, 임익강(2015), p60에서 재인용.
�전체 요양급여비 중 진찰료 비중은 감소하고, 그 외 행위에 대한 보상이 증가하는 구조는 “진찰의 중요성 혹은 위상”이 축소되고 있는 현상을 간접적으로 보여줌.
특히, 의원급 진찰료 비 감소는 의료기관 기능 재정립 차원에서 시급한 문제임
○ 의원에서의 진찰료 비중 감소는 검사 및 처치에 의존적일 수 밖에 없는 운영의 어려움을 내포
〔그림 3-7〕 의원급 진찰료 비중
자료: 윤석준(17.12.14)
자료원: 건강보험심사평가원. 진료비 실태조사. 각 연도.
2. 입원료
가. 근거 부재와 차원의 복잡성
�‘건강보험 행위 급여�비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수’의 입원료 산정지침에 따르면, 입원료 등의 소정점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의 40%), 간호 관리료(소정점수의 25%), 입원환자 병원관리료(소정점수의 35%)가 포함되어 있 고 요양기관 종별에 따라 산정함.
<표 3-24> 의료기관 종별 입원료 적용기준
구분 상대가치
(점)
환산지수 (원)
입원료(원)
의학관리료(40%) 간호관리료(25%) 병원관리료(35%) 계
상급종합 507.06 67.5 13,691 8,557 11,979 34,227
종합병원 466.64 67.5 12,599 7,857 11,024 31,498
병원 412.75 67.5 11,144 6,965 9,751 27,861
의원 358.86 70.1 10,062 6,289 8,805 25,156
주: 환산지수는 2013년도 기준
자료: 한국보건산업진흥원(2013). 의료기관 입원환경 현황 분석(병원 및 의원을 중심으로)
�그러나 의학관리료, 간호관리료, 병원관리료 간 비중에 대한 근거는 불분명하고 요양기관 종별 차등화 근거도 불명확함.
○ 기본진료료 입원료와 관련한 연구에서, 의학관리료, 간호관리료, 병원관리료 간 비중에 대한 검토 및 논의 과정은 다루지 않았고 해당 비율만을 기술하였음.
나. 낮은 원가 보상 수준
�2012년 기준 회계조사의 결과에 의하면 입원료를 포함한 기본진료료의 원가보 상수준이 다른 유형에 비해 현저히 낮음.
○ 입원환자에 대한 의료의 질과 직접적 관련이 있으므로 입원료 수가의 현실화 필요
－ 단 , 상대적으로 보상수준이 높은 유형을 조정하여 상대가치 총점관점에서 중립 유지
다. 입원 환자의 중증도를 고려하지 않은 단일 체계 보상
�환자 분류는 병원간 환자 구성 차이를 보정하는 도구이자, 의료기관 특성을 반영 하는 기준으로 활용되고 있음(류지선 외, 2017, p.186)17).
○ 특히, 병원 간 전원(referral)과 같은 경우, 의사소통시 표준화된 중증도 평가 도구를 사용하지 않아 발생하는 환자 상태의 부정확한 전달 및 적절한 병원 선 정을 할 수 없는 등 문제는 환자에게 잠재적 위험으로 작용함(보건복지부, 응 급의료재단, p.1)18).
�현행 중환자실 운영체계는 잘 운영되는 중환자실일수록 병원이 손해를 보는 구조 임19).
17) 류지선, 김동수, 이병욱, 김창훈, 임병묵(2017) 한의 입원환자분류체계의 중증도 분류 방안 연구, 대한한 의학회지, 38(3): 185-196
18) 보건복지부, 응급의료재단, 한국형 중증도 분류도구 타당도 및 신뢰도 검증 연구
○ 중환자실 인력 수준이 좋으면 비용이 많이 드나, 원가에 따른 수가 차등 구조 가 낮음.
○ 이로 인해, 인력 수준이 좋은 병원일수록 손해를 보고 낮을수록 이득을 보는 결과를 양산함.
○ 환자군별 특성이 다양함에도 불구하고 하나의 잣대로 평가시 불필요한 운영비 용을 초래할 가능성이 존재함.
�미국의 경우 해당 기관의 중증도별 상대 가중비율(relative weight of DRG) 로 보정하여 기관당 입원료 차등화
19) 청년의사 보도자료 (2016.07.22.). 중증도 따라 중환자실도 세분화하자... 문제는 수가