상대가치의 개념

별수가산정모형인 「자원기준상대가치체계, RBRVS(resource based relative value scale)」를 우리나라 사정에 맞게 재고안하여 도입되었음.

－ 1990년 우리나라에 미국의 자원기준상대가치 개념이 정식으로 소개되었 고, 1992년 연세의대 김한중 교수팀이 우리나라 의료보험 수가와 미국 메 디케어의 보험수가 비교 결과 우리나라 수가가 최대 47배까지 불균형이 존 재함을 밝힘으로써 합리적인 수가체계의 도입 필요성을 제기

○ 1997년 첫 번째 상대가치연구를 기반으로 2001년부터 도입된 상대가치수가 제도는 그간 의료발전과 건강보험제도 정착에 기여하여 왔음.

－ 하지만 수가 항목 간 난이도, 진료시간, 신의료기술의 발전, 대외적인 의료 환경의 변화, 새로운 의료정책의 도입, 물가수준 변동, 진료비용 구성요인 변동 등을 제대로 반영하지 못하고 있다는 논란에 따라 변동된 가치변화를 반영하고 점수 불균형 조정 등을 위하여 원칙적으로 5년 주기로 상대가치 점수를 개정하고 있음.

○ 상대가치는 의료내적 특성(의학의 발달, 의료기술의 발전 등)을 반영하지만, 의료외적 특성(임금 및 물가의 변동 등)을 반영하지 못하므로 환산지수를 통하 여 변동기간의 차이 뿐 만 아니라 특성의 상이성을 반영해 주고 있음.

� 따라서 상대가치에 의한 수가는 먼저 상대가치의 부분과 이를 보상금액(건강보 험수가)을 결정하기 위한 환산지수의 부분으로 구분하고, 상대가치는 의사업무량 에 대한 상대가치와 진료비용에 대한 상대가치, 의료사고 위험도의 상대가치로 구분하고 있음.

< 건강보험수가 >

▪ 건강보험수가 = 의료행위별 상대가치점수 × 환산지수 * 상대가치점수 : 주기적 개정을 통한 점수

* 환산지수 : 점수당 단가 (공급자 단체와 연간 계약대상) * 약제, 치료재료 : 실거래가 보상

�자원기준 상대가치점수(RBRVS)는 크게 의사업무량 상대가치(Physician Work RVUs), 진료비용 상대가치(Practice Expense RVUs), 의료사고 위험도 상대가 치(Professional Liability Insurance, PLI)로 구성

○ (의사업무량 상대가치) 의사들의 전문적 서비스에 대한 보상으로, 의사업무량 은 시간과 행위의 강도로 구성되며 강도는 다시 육체적 노력 및 의료적 기술, 정신적 노력 및 판단력, 스트레스로 구분됨.

○ (진료비용 상대가치) 의사들의 인건비를 제외한 나머지 임상인력들의 인건비 와 치료재료, 장비, 기타 관리 비용에 대한 보상을 위한 것으로, 우리나라의 경 우 미국과 달리 의사에 대한 보상(의사업무량 상대가치)과 병원에 대한 보상 (진료비용 상대가치)이 구분되어 있지 않음.

○ (위험도 상대가치) 의료사고와 관련된 분쟁해결 비용 보상, 의료사고 빈도, 관 련비용조사 등을 통해 의료사고 전체 비용 추정 및 진료과별, 행위별 위험도 산출

－ 가장 최근인 2차 연구 산출 결과 기준으로 의과에서 의사업무량 비중은 22%, 진료비용(직접비용)은 77%, 위험도 상대가치는 1%로 구성

〔그림 2-1〕 상대가치점수 산출 모형

구분 수가연혁 년도 개정연구 방향 수가

고시제 (1977~

2000)

의료보험법 전면개정

① 점수제 (‘77~’81)

② 금액제 (‘81~’00)

1976년 1977년

1981년 1992년

1994년 1995년

1997년

1998년

1999년

◎ 의료보험수가고시

m 의료보험수가 재정조사위원회 구성

① 의료행위 상대점수부여

② 환산지수설정(점당 10원) m 금액제 도입

m 의료수가간의 불균형 : 미국의 47배

- 미국 메디케어 의료수가와 우리나라 의료보험수가 비교(연 세대 보건정책 및 관리연구소)

m 의료보장개혁위원회'- 자원기준 상대가치 개발 m 의료보험수가구조개편협의회’구성

- 한국표준의료행위분류(KCPM), 한국표준치과의료행위분류 (KCPD) 제정

◎ 「의료보험 수가구조개편을 위한 상대가치 개발연구」

① 수가구조개편 1차연구

- 한국표준(치과)의료행위분류 개발(5,510개)

- 항목에 대한 상대가치점수산출 및 환산지수 개발 완료 - 의사업무량 상대가치와 진료비용 상대가치 구분 - 표준 의료행위의 심사기준, 산정지침 등이 미비

② 수가구조개편 2차연구

- 수가항목 분류 개선(4,454개)-항목추가,세분화,삭제및 보완

③ 수가구조개편 3차연구

- 개선된 행위분류별 상대가치 산출

- 당시 의료보험 수가 항목 분류별 상대가치점수를 산출, - 의사업무량 상대가치와 진료비용 상대가치 미구분 →

'01년 1월1일 상대가치점수 일부도입 수가

계약제 (2001~

현재)

국민건강보험법 제정

① 상대가치점수제 2001년

◎ 상대가치제 도입

m 상대가치제 도입 당시 문제점

① ‘97년 이후 의학기술 발전이나 의료환경 변화를 충분히 반영하지 못함.