제1절 기본진료료 현황
2. 입원료
�기본진료료 지출의 약 32%를 차지하는 입원료는 의학관리료(40%), 간호관리료 (25%), 병원관리료(35%)로 구성되며, 요양기관 종별로 산정함.
○ 입원환자 간호관리료 차등제, 내과질환자, 정신질환자, 소아질환자 입원료 가 산제, 입원 기간 차등제가 별도 적용됨.
○ 입원료는 각종 가산 및 감산기준과 산정지침에 의해 수준이 달라짐.
－ 각종 가산 및 감산 기준
Ÿ (내소정가산) 소정점수의 30% 가산
Ÿ (강내치료가산) 3일이내의 기간 동안 소정점수의 100% 가산
Ÿ (입원료체감) 입원 16~30일 : 소정점수의 90% 산정, 입원 31일 이후 : 소정점수의 85% 산정
Ÿ (기타) 각종 인력 가산 등 (의사, 간호사)
－ 산정 지침
Ÿ (산정기준) 1일당으로 산정 가능하며, 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음 날 12시(정오)까지를 의미
Ÿ (조기입원/조기퇴원) 0~6시 사이에 입원하거나, 18~24시 사이에 퇴원 한 경우에는 입원료 소정점수의 50%를 별도 산정
Ÿ 6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우에는 동기간의 입원료는 별도 산정안함.
Ÿ (24시간 이내인 경우) 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료 산정
○ 입원료는 각종 가산 및 감산기준과 산정지침에 의해 수준이 달라짐.
－ 입원료도 상급종합병원이 가장 높고 의원에서 가장 낮은 방향성을 보임.
○ 전체 비교가 가능하도록 병원의 수준을 1.0으로 했을 때, 기본입원료에서 상급 종합병원은 의원의 1.2배 수준, 일반 중환자실 입원료에서 상급종합병원은 의 원의 2.3배, 신생아 중환자실 입원료에서 상급종합병원은 의원의 1.3배, 1인 용 격리실 입원료에서 상급종합병원은 의원의 1.5배 수준임.
〔그림 3-3〕 입원료 상대가치점수 현황
(단위: 점)
522.27 480.64 425.22 358.86 2,648.30 1,545.86 1,133.68 4,074.04 3,755.24 3,025.80 3,388.59 2,722.39 2,187.32 1,628.85
상급종합 종합병원 병원 의원 상급종합 종합병원 병원 의원 상급종합 종합병원 병원 의원 상급종합 종합병원 병원 의원
기본입원료 중환자실(일반) 중환자실(신생아) 격리실(1인용)
자료: 2017년 상대가치 점수, 저자 작성
〔그림 3-4〕 입원료 구분별 병원 상대가치점수 기준(1.0) 대비 배수
1.2 1.1
1.0 0.8 2.3
1.4
1.0
1.3 1.2
1.0
1.5 1.2
1.0 0.7
상급종합 종합병원 병원 의원 상급종합 종합병원 병원 의원 상급종합 종합병원 병원 의원 상급종합 종합병원 병원 의원
기본입원료 중환자실(일반) 중환자실(신생아) 격리실(1인용)
의․치과
자료: 2017년 상대가치 점수, 저자 작성
○ 종별로 유형별 입원료 수준을 비교하면, 기본입원료와 각 유형별 입원료의 격 차가 상급종합병원에서 가장 크고 의원으로 갈수록 줄어듦.
－ 상급종합병원에서는 기본입원료(1,0) 기준 중환자실(일반) 5.1배, 중환자실 (신생아) 7.8배, 격리실(1인용) 6.5배임.
－ 병원에서는 기본입원료(1.0) 기준 중환자실(일반) 2.7배, 중환자실(신생아) 7.1배, 격리실(1인용) 5.1배이며, 의원에서는 격리실(1인용) 입원료 수준이 기본입원료의 4.5배로 그 차이가 더 줄어듦.
〔그림 3-5〕 입원료 상대가치점수 현황
(단위: 배수)
1.0 5.1
7.8 6.5
1.0 3.2
7.8 5.7
1.0 2.7
7.1 5.1
1.0
4.5
기본입원료 중환자실(일반) 중환자실(신생아) 격리실(1인용) 기본입원료 중환자실(일반) 중환자실(신생아) 격리실(1인용) 기본입원료 중환자실(일반) 중환자실(신생아) 격리실(1인용) 기본입원료 중환자실(일반) 중환자실(신생아) 격리실(1인용)
상급종합 종합병원 병원 의원
의․치과 자료: 2017년 상대가치 점수, 저자 작성
�입원료의 변천
○ 입원료는 3개의 관리료인 의학관리료(40%), 간호관리료(25%), 병원관리료 (35%)로 구성13)
－ 의학관리료는 입원실내에서 의사에 의하여 환자에게 제공되는 회진, 질병 치료 상담, 교육, 타과 상담 등의 직접행위와 의무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위를 포함하는 의사서비스료임. 입원환자 의학관리료는 총 의사 인 건비를 입원실에서 이들 서비스를 제공한 의사시간의 비율을 곱하여 계산 됨.
－ 간호관리료는 병실내 간호사 및 기타 간호인력의 투약, 주사, 간호, 상담, 간호기록지 작성, 환자 진료행위 보조 등을 포함하는 간호서비스료임. 간호 관리료는 개별 서비스에 대한 계산의 어려움으로 의학관리료와 같이 총 간 호인력의 인건비를 입원간호에 투입된 간호인력의 비율로 곱하여 계산됨.
13) 송건용, 김경혜, 홍원조(2001.12). 병원 입원료 원가산정과 병원경영 합리화 방안 연구. 한국병원경영연 구원. pp.5-7.
구분 6인실 입원료 5인실 환자부담 4인실 환자부담
수가 환자부담 수가 환자부담 수가 환자부담
상급종합 50,310 10,060 65,400 13,080 80,490 24,150
종합병원 40,010 8,000 52,020 10,400 64,020 12,800
병원 28,970 5,790 37,650 7,530 46,350 9,270
의원 25,910 5,180 33,680 6,740 41,460 8,290
－ 병원관리료는 입원환자에게 제공된 공간, 비품 및 부대시설을 포함한 공간 점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁 비용, 시설 관리 비용(전기료, 수도료, 수선 비용, 시설 감가상각비 등), 행정 및 관리비를 포함.
○ 입원료에서 상급병실 제도 개편(2014년 9월~)
－ 일반병실과 기준병실의 변화
Ÿ 보건복지부는 3대 비급여 개선 정책의 일환으로 2014년 9월 1일부터 현 행 6인실까지만 적용되던 건강보험을 4인실까지 확대하였음.
Ÿ 변경 전에는 6인실을 기준병상으로 하여 6인이상 입원실을 건강보험이 적용되는 일반병실로 하고, 5인이하 입원실은 상급병실 차액(비급여)을 받을 수 있었음.
<표 3-10> 4,5인실 입원료 신설(’14.9.1 적용)
(단위 : 원)
* 종별 평균간호등급(상급종합2등급,종합4등급,병·의원6등급)적용, 내과·소아과·정신과 가산 제외, 환자부담은 20%(상급종합병원 4인실의 경우만 30%) 적용
－ 변경 후, 상급병실 차액(비급여)을 받을 수 있는 병실의 범위를 5인 이하 입 원실에서 3인 이하 입원실로 변경하여 4-5인실도 일반병실로 포함.
Ÿ 일반병상이 약 21,000실 증가하여 병원급 이상에서 일반병상 비율이 83%까지 증가
Ÿ 상급종합병원은 65%에서 74%까지 증가
－ 기존 6인실 기준 입원료 외에 4인실(6인실의 160%), 5인실 입원료(6인실 입원료의 130%) 신설
시기 주요 내용 비고
1999.11.15
Ÿ 일반병상 입원료 차등제 도입
- 일반병동 병상수 대비 간호인력확보 수준에 따른 입원환자 간호관리료의 차등 지급 (1~6등급)
구분 기 준 가산내용
1등급 2.5:1 미만
(종합전문요양기관은 2.0:1 미만) 간호관리료 200% 가산 2등급 3.0:1 미만 2.5:1 이상
(종합전문요양기관은 2.5:1 미만 2.0:1 이상) 간호관리료 160% 가산 3등급 3.5:1 미만 3.0:1 이상
(종합전문요양기관은 3.0:1 미만 2.5:1 이상) 간호관리료 120% 가산 4등급 4.0:1 미만 3.5:1 이상
(종합전문요양기관은 3.5:1 미만 3.0:1 이상) 간호관리료 80% 가산 5등급 4.5:1 미만 4.0:1 이상
(종합전문요양기관은 4.0:1 미만 3.5:1 이상) 간호관리료 40% 가산 6등급 4.5:1 이상
(종합전문요양기관은 4.0:1 이상) 간호관리료 소정금액
�입원료 소정점수 구성 =의학관리료(40%) +간호관리료(25%) +병원관리료(35%)
(상급종합병원 쏠림현상 방지)
－ 상급종합병원 4인실 환자 본인부담을 30%로 설정
－ 상급종합병원 1인실(특실 포함)의 경우, 전액 비급여로 운영
－ 격리가 필요하나 격리실이 없어 불가피하게 1인실 입원하는 경우 등 제외 (특수병상 수가 현실화)
－ 일부 특수병상 수가를 현실화 하여 의료기관이 치료에 필수적인 특수병상 을 충분히 갖추도록 유도
Ÿ 면역 억제 환자, 전염성 환자, 화상 환자 등을 격리하여 치료하는 격리실 의 경우, 병원 종별 및 시설 기준에 따라 수가 10~150% 인상
Ÿ 상급종합병원·종합병원의 신생아 입원실을 확충하기 위해 신생아실 및 모자동실 입원료, 모유수유관리료 등 50% 인상
○ 일반병상 입원료 차등제 변천
<표 3-11> 일반병상 입원료 차등제 변천 현황
시기 주요 내용 비고
2000년
구분 기 준 가산내용
1등급 간호관리료 200% 가산 (입원료 50% 가산) 2등급 간호관리료 160% 가산 (입원료 40% 가산) 3등급 간호관리료 120% 가산 (입원료 30% 가산) 4등급 간호관리료 80% 가산 (입원료 20% 가산) 5등급 간호관리료 40% 가산 (입원료 10% 가산)
6등급 간호관리료 소정금액 (입원료 소정금액)
�산정기준 등 변경
- ‘00.4.1 입원환자 간호관리료 가산, 소정 입원료 가산비율 명시
- ‘00.7.1 반기별 산정 → 분기별 산정
- ‘01.1.1 병상 수 및 간호사 수 산정 세부기준 마련
2007.4.1
�가산율 조정 및 등급 세분화
- 병원, 종합병원은 기본입원료 가산 방식을 직전등급 입원료 가산으로 가산방식 변경
- 간호관리료 가산율 삭제, 입원료 가산만 명시(이해 도모) · 병원: 5등급 가산율을 10%에서 15%로 상향 · 종합병원: 3등급 가산율을 10%에서 15%로 상향
구분 종합전문 �의원급 종합병원�병원급
1등급 입원료 50% 가산 2등급 입원료 10% 가산 2등급 입원료 40% 가산 3등급 입원료 10% 가산 3등급 입원료 30% 가산 4등급입원료에 종합병원은 15%,
병원은 10% 가산 4등급 입원료 20% 가산 5등급 입원료 10% 가산 5등급 입원료 10% 가산 6등급입원료에 종합병원은 10%,
병원은 15%가산
6등급 입원료 소정정수
시기 주요 내용 비고 - 최저 고용 문제 해소를 위한 7등급 신설 및 입원료 감액
· 간호사당 병상수 6.0 이상에 입원료 5% 감액 종합병원�병원급
6등급 6.0:1 미만 4.5:1 이상 입원료 소정점수
7등급 6.0:1 이상 입원료 5% 감산
2008.2.1
�입원료 지역 차등
- 의료취약지역 소재 요양기관: 6 등급
· 서울특별시 및 광역시 구지역 소재 요양기관: 5% 감산 · 기타지역: 2% 감산
종합병원 �병원급 7등급
가) 의료취약지역 : 6등급 입원료 소정점수 나) 서울특별시 및 광역시 구지역 : 입원료 5% 감산 다) 가) 및 나)에 해당되지 않는 지역 : 입원료 2% 감산
�병원은 대다수 7등급 으로, 실질적 차등이 이루어지지 않아 차감 수준완화 등 기준 재설정
2015.1.1.
시간 32시간 이상 24시간 이상
~32시간 미만
16시간 이상
~24시간 미만
산정인원 1.6 1.2 0.8
�야간전담 근무자 기준 신설
- 근로계약서상 야간(20시~익일08시)근무 전담 명시한 1개월 이상 야간전담 근무자 산정기준 신설
자료: 건강보험심사평가원, ‘제도정책-주제별수가이력-기본진료료-일반병상 입원료 차등제’
시기 주요 내용 비고
2007.10.1
�신생아 중환자실 입원료 차등제 실시 및 소정점수 인상
�전담전문의 의무규정 신설(2008.1.1 시행)
[병상 수 대 입원환자 수]
구분 기 준 가산내용
1등급 1.0:1 미만 입원료 30% 가산
2등급 1.5:1 미만 1.0:1 이상 입원료 15% 가산 3등급 2.0:1 미만 1.5:1 이상 입원료 소정점수
4등급 2.0:1 이상 입원료 25% 감산
�의료법의 중환자실 시설 및 인력 기준 강화
�중환자실 입원환자에 대한 적정 의료서비스 제공 유도
2009.1.1
�신생아 중환자실 입원료 체감제 삭제
- 신생아 중환자실에 입원해 집중적인 치료 및 간호를 받는 경우 입원일수가 길어져 업무량, 진료비용 등이 체감되지 않는다는 의견에 따라 체감제 적용 제외
2010.1.1 �신생아 중환자실 입원료 인상
- 2031.72 → 2037.02점 (0.3% 인상)
�중환자실 �특수병동 입원료 상대가치점수조정
2013.2.15 �신생아 중환자실 입원료 및 중환자실 전담의 상대가치점수 조정 - 신생아 중환자실 입원료 100% 인상
�최소 운영 및 유지를 위해 기본입원료 100% 인상
�신생아 중환자실 병상 확대를 통해 치료수준 향상 유도
2013.3.1 �신생아 중환자실 입원료 인정기준 완화 - 신생아 중환자실 입원료의 80% 수가 신설
�중증질환은 없으나 집중관리가 필요한 신생아에 대한 중환자실 입원료 인정기준 완화
2016.12.1
�신생아 중환자실 간호관리료 차등제 개편
- 환아 중증도 및 투입 간호서비스, 업무량, 위험도 등을 감안하여 종합병원 이상 5등급 체계 개편(병원은 현행 유지)
○ 중환자실 입원료 차등제 변천
<표 3-12> 신생아 중환자실 입원료 차등제 변천 현황