국외 상대가치점수 거버넌스(CMS)

�미국 메디케어의 상대가치점수(Relative Value Scale, RVS)의 업데이트 과정

○ 상대가치의 개정은 기본적으로 의사협회(AMA)와 전문과목별 학회(national medical specialty societies)가 관여하는 위원회의 권고를 기반으로 이루어 짐.

○ (개정절차) 새로운 시술의 상대가치점수 산출 요청 → CPT 패널 소집 및 코드 신설 여부 논의→ CPT 패널에 의해 새로운 코드를 부여받은 행위에 대해 상대 가치개정위원회(RUC)에서 수가 산정(해당 행위 관련 전문학회에 문의 → 전문 학회에서는 서베이를 통한 업무량 수가 산정 및 진료비용 데이터 구축 → RUC 회의에 상정, 상대가치점수 결정) → CMS 제출 및 고시

〔그림 2-19〕 메디케어 상대가치점수(Payment Schedule) 결정 과정

○ RUC의 상대가치개정작업은 크게 1년 개정작업과 5년 개정작업으로 나누어 진행하며, 1년 개정작업은 새로운 의료행위가 CPT코드에 등재되거나, 행위의 내용이 변경된 경우 새로운 상대가치점수를 부여하는 과정으로 매년 개정 작 업을 진행하고 있으며, 5년 개정작업은 기존 상대가치점수 중 재검토가 필요한 행위에 대한 점수를 개정하는 과정임.

�관련 조직

○ (상대가치개정위원회(AMA/Specialty RVS Update Committee, RUC)) 1991년 표준의료행위코드(CPT)의 상대가치점수 개정 관련(행위코드 추가 및 수정) 업무 수행을 위해 수립, 총 31명으로 구성되며 이 중 21명은 각 진료과별 전문학회에서 임명하고, 4명은 일차의료 대표(primary care representative)(1인)와 내과전문의(internal medicine subspecialty)(2인), 기타 전문학회 멤버(1인)로 구성 되고, 위원장을 포함한 나머지 6명은 진료비용 자문위원회 위원장, 의사협회 대표, 정골의학협회, 보건의료전문가자문위원회, CPT 개정 패널로 구성

－ (자문위원회(Advisory Committee)) RUC에 대한 자문을 위해 약 118개 의 전문과별로 대표 1인씩을 선출하여 구성되며, RUC에 의해 개발된 서베 이 기법을 활용하여 진료과별 상대가치에 관한 의견을 제시

－ (진료비용 자문위원회(Practice Expense Advisory Committee, PEAC)) 진료비용(physician practice expense) 데이터 구축 과정의 모니터링 담 당, 상대가치 산출에 활용되는 행위별 직접 진료 비용(임상인력, 각종 재료, 장비 등)의 검토, 새로운 행위코드에 대한 직접비용 검토의견을 RUC에 보 고(2004년 3월 활동 종료)

－ (임상전문가패널(Clinical Practice Expert Panels, CPEPs)) 자원기준 진 료비용 상대가치는 각 행위별로 투입된 인건비, 재료비, 장비비 등 직접비용 요소를 일일이 추정하여 계산되는데, 이러한 직접비용자료구축을 위해 15개 의 임상전문가패널을 운영하고, 이렇게 구축된 직접비용자료는 초기에는 불 안정하여 진료과별 총진료비용을 행위별로 배분하는 기준으로만 사용하였음.

－ (보건의료전문가자문위원회(The RUC Health Care Professionals Advisory Committee, HCPAC)) RUC에 속하지 않는 기타 의료 전문가 및 공급자의 RUC 참여를 위한 기전으로 HCPAC을 수립, 12개의 조직의 대표들로 구성(의사보조원, 척추교정사, 간호사, 작업치료사, 검안사, 물리 치료사, 족부 의학 전문가, 심리치료사, 청각장애치료사, 언어치료사, 사회 복지사, 공인 임상영양전문가)되며 HCPAC의 구성원들은 RUC의 전문의 위원 중 3명과 함께 RUC HCPAC Review Board를 구성하여 CMS에 요 청되는 기타행위(non-MD/DO professionals)와 관련된 수가의 개정, 신 설, 변경 요청에 대한 상대가치점수 산출 관련 의견 제시

○ (표준의료행위코드(Current Procedural Terminology, CPT) 패널) 의사협 회에서는 1963년 표준의료행위코드(CPT)를 출간, 보건의료에 관련된 서비스는 모두 CPT 코드를 부여하여 사용하고 있으며 부여된 코드에 대한 상대가치점수 는 RUC에서 담당함. CPT 개정 패널에서는 CPT의 등재, 변경, 업데이트 등을 담당하고 있으며 패널 위원은 총 17명으로, 이 중 13명은 미국 의사협회에서 임 명하고 나머지는 보험자, 병원협회, 보건의료 전문인 자문위원회에서 참여함.

※상대가치개정위원회(RUC) 구성 Ÿ 위원장(Chair)

Ÿ 의사협회 대표(American Medical Association) Ÿ CPT 개정 패널(CPT Editorial Panel)

Ÿ 정골의학협회(American Osteopathic Association)

Ÿ 보건의료전문가자문위원회(Health Care Professionals Advisory Committee) Ÿ 진료비용 자문위원회(Practice Expense Subcommittee)

Ÿ 각 진료과별 대표

Anesthesiology Hematology*

Cardiology

Cardiothoracic Surgery Colon and Rectal Surgery*

Dermatology Emergency Medicine Family Medicine General Surgery

Geriatric Medicine Internal Medicine Neurology Neurosurgery Obstetrics/Gynecology Ophthalmology Orthopaedic Surgery Otolaryngology Pathology

Pediatrics Plastic Surgery Primary Care*

Psychiatry Radiology Rheumatology*

Urology

(*Indicates rotating seat)

�상대가치점수의 상시적 검토 및 개정 기전

○ 사회보장법(the Social Security Act)에 따르면, 미국 보건부 장관은 최소 5 년마다 상대가치점수의 검토를 시행해야 함. 그러나 MedPAC에서 5년 개정에 의한 코드 검토에 대한 수정 필요성이 제기되었고, 2012년부터는 가치가 잘못 매겨졌을 가능성이 있는 코드들(potentially misvalued services)에 대해 매 년 검토가 시작되었음.

－ 이는 사전에 설정된 일정한 기준에 따라 그 가치가 과소 혹은 과대평가 되 어있을 가능성이 있는 행위들을 가려내고 해당 행위의 상대가치점수를 적 절하게 조정해야 함을 의미하며, 이에 더하여 동법은 보건부 장관이 이러한 개정과정의 유효성을 검토할 수 있는 프로세스도 함께 개발할 것을 명시하 고 있음.

○ MedPAC이 2006년 의회에 제출한 보고서에는 RUC의 5년 검토 절차가 업무 량 상대가치점수의 (감소보다는) 증가를 일으킨다는 주장이 담겨있었으며, 평 가가 잘못된 서비스들이 시장을 왜곡시킬 수 있음을 밝힘.

－ MedPAC은 서비스 볼륨의 증가가 이러한 잘못된 평가를 반증하는 것이라 고 주장하면서 과대평가된 서비스를 규명하기 위한 독립된 전문가 패널을 신설하도록 권고하였음(정형선 외, 2015).

－ 동 보고서에서 MedPAC은 개별 서비스의 가치는 시간이 지남에 따라 변할 수 있다고 주장하였는데, 처음에 새로운 서비스가 수가표(PFS, Physician Fee Schedule)에 들어올 때는 시간과 기술, 정신적 스트레스 등이 상대적 으로 높게 매겨지게 되지만 시간이 지나면서 공급자가 해당 서비스에 대한 숙련도와 효율성이 높아지면서 이에 투입되는 의사의 업무량은 점차 낮아 지게 됨.

○ 이에 CMS와 RUC에서는 MedPAC의 권고에 따라 다음과 같이 가치가 잘못 매겨졌을 가능성이 큰 코드들을 점검하는 기준(screening criteria)을 마련하 였고, 동법에서 이를 명시하고 있음⁹⁾.

Ÿ 빈도 증가속도가 매우 빠른 코드들(Codes that have experienced the fastest growth)

Ÿ 진료비용의 변화가 크고 확연히 나타나는 코드들(Codes that have experienced substantial changes in practice expenses)

Ÿ 신의료기술 등 최근 3년 내 신설된 코드들(Codes that describe new technologies or services within an appropriate time period (such as 3 years) after the relative values are initially established for such codes)

Ÿ 하나의 서비스 제공에 빈번하게 함께 청구되는 코드들(Codes which are multiple codes that are frequently billed in conjunction with furnishing a single service)

Ÿ 상대가치점수가 낮으면서 단일 처치에 여러 번 청구되는 코드들(Codes with low relative values, particularly those that are often billed multiple times for a single treatment)

Ÿ 수가표에 등재된 이후 한 번도 재검토 절차를 밟지 않은 코드들(Codes that have not been subject to review since implementation of the fee schedule)

Ÿ 현재 수가 수준에서 급여 지출에 상당부분을 차지하고 있는 코드들(Codes that account for the majority of spending under the physician fee schedule)

Ÿ 입원 기간이나 시술 시간에 중대한 변화가 있는 코드들(Codes for services that have experienced a substantial change in the hospital length of stay or procedure time)

Ÿ 시술 부위에 변화가 있는 것으로 보이는 코드들(Codes for which there may be a change in the typical site of service since the code was last valued)

9) CMS(2016), Physician Fee Schedule Final Rule 2017, pp.127-128

Ÿ 서로 다른 부위에 똑같은 서비스가 이루어지지만 그 보상이 유의하게 다른 코드들(Codes for which there is a significant difference in payment for the same service between different sites of service) Ÿ 패밀리 내에서 상대가치점수에 예외나 변칙이 있는 것으로 보이는 코드들

(Codes for which there may be anomalies in relative values within a family of codes)

Ÿ 다른 서비스와 결합하여 동시에 처치가 이루어질 때 효율성이 높아질 것으 로 보이는 코드들(Codes for services where there may be efficiencies when a service is furnished at the same time as other services)

Ÿ 시술 중 시간에 있어 시간당 업무량이 높은 코드들(Codes with high intra-service work per unit of time)

Ÿ 진료비용 상대가치점수가 높은 코드들(Codes with high practice expense relative value units)

Ÿ 재료비가 높은 코드들(Codes with high cost supplies)

Ÿ 보건부 장관에 의해 ‘적절(appropriate)’로 분류된 코드들(Codes as determined appropriate by the Secretary)¹⁰⁾

○ RUC에서는 2006년 Five-Year Identification Workgroup(현재는 상대성 평가 작업반(Relativity Assessment Workgroup)으로 바뀜)을 조직하여 가 치가 잘못 매겨져있을 가능성이 큰 서비스들을 규명하고 재평가하도록 하였 음.

－ 작업반과 CMS는 이를 규명하기 위해 위의 기준들을 마련하였고, 2017년 10월 상대성 평가 작업반 보고서¹¹⁾에 따르면 2,351개 코드(해당 코드들에 대한 메디케어 급여비 지출은 약 450억 달러를 차지)를 검토한 결과 1,363 개 서비스(약 58%)는 삭제하거나 의사업무량을 하향 조정하였고, 이로 인

10) 행위의 적절성 평가방법에 관하여는 p.80(ACU Rating Process) 참고

11) The RUC Relativity Assessment Workgroup Progress Report – October 2017

해 마련된 약 50억 달러를 다른 코드로 재배분하였음(210개 코드(약 9%) 의사업무량 상향조정, 647개 코드(약 27%) 유지)

〔그림 2-20〕 Potentially Misvalued Services Project 경과(2017년 10월 기준)

출처: The RUC Relativity Assessment Workgroup Progress Report – October 2017, p.1