제1절 기본진료료 현황
2. 진찰료
�기본진료료 지출의 약 66%를 차지하는 진찰료는 건강보험 행위 급여 목록 및 상 대가치 점수(보건복지부 고시)의 제1장 기본진료료에 속하며, 초진과 재진으로 분류됨.
○ 국어사전에서 진료(診療)란 “의사가 진찰하고 치료하는 일”로 정의되어 있으 며, 진찰(診察)이란 “의사가 여러 가지 방법으로 환자의 병이나 증상을 살핌”으 로 정의되어 있음.
○ 즉, 진찰의 범위는 증상을 살피는 행위까지만 제한된다는 점에서 치료의 범위 까지 포함한 진료보다는 협의의 개념임.12)
<표 3-3> 진찰료에서 초진과 재진의 금액 규모 현황
(단위: 억원)
구분 의 과 치 과 한 방 합 계
초진 33,241(36%) 4,318(57%) 2,275(25%) 39,818(36%) 재진 60,174(64%) 3,215(43%) 6,945(75%) 70,308(64%) 합 계 93,415(100%) 7,534(100%) 9,220(100%) 110,126(100%) 주: 의�치과 금액 : ‘17년 8단 점수 × ’15년 빈도 × ‘17년 환산지수, 한방 금액 : ‘17년 8단 점수 × ’14년 빈도 ×
‘17년 환산지수
자료: 건강보험심사평가원 내부자료(2017.7). 저자 재구성.
12) 의료정책연구소(2012.4). 진찰료 산정구조의 문제점 및 개선방안. P.7
�진찰료는 의사의 시진, 촉진, 문진 등의 행위를 보상하는 비용으로서, 현재는 크 게 요양기관 종별 및 초·재진 여부에 따라 그 비용을 구분할 수 있음(의료정책연 구소, p.7).
○ 진찰료의 변경은 의약분업 등 정부 정책 추진에 따른 수가운영차원에서 지역 별 차등화, 종별 차등화, 진찰료와 처방료의 통합 및 분리, 진료과목별 세분화 및 단일화 등의 변동과정을 거쳐 왔음.
○ 이밖에 야간, 토요 및 공휴가산, 연령(소아) 가산, 차등수가제(환자수에 따른 진찰료 체감) 등과 같은 제도와 연동하여 운영되어 왔음.
가. 변천 과정
�진찰료의 변천
○ 적절한 진찰의 수행과 보상은 합리적인 의료비 지출의 중요한 출발점임에도 불구하고 행위별수가제 하에서 건보재정에 악영향을 미친다는 우려로 항상 소 외되어 왔음.
○ 외래진찰료는 2003년 의과의원에서 가,나,다,라 군 폐지 이후 외래관리료에서 의 차이를 반영한 종별 상대가치점수의 차등과 각종 가산에 의한 진료비 수준 의 차이만을 두고 있음.
<표 3-4> (외래) 진찰료의 변천
‘77.7.1 ‘00.4.1 ‘00.9.1 ‘01.1.1 ‘01.7.1 ‘02.1.1 ‘03.3.1
진찰료
(1)의과의원 (1)의과의원 (1)의과의원 (1)의과의원 가,나,다군 가,나,다, 라군
가,나,다,라 군 폐지
(2)“(1)”을 제외한 요양기관
(2)병원,종 합병원,종합 전문
(2)병원,종 합병원,종합 전문,요양병 원,보건의료 원
(2)의과의원 ,요양병원내 의과
가,나,다군
가,나,다군
폐지 좌동
(3)치과의원 ,한의원,치 과병원,한방 병원,요양병 원,보건의료 원
(3)치과의원 ,한의원,치 과병원,한방 병원
(3)종합병원 , 종합병원내 에 설치된 경우를 제외한 치과대학부 속치과병원
가,나,다군
(4)종합전문 요양기관,종 합전문요양 기관에 설치된 치과대학부 속치과병원
가,나,다군
(5)치과의원,보건의료원내
치과 좌동 좌동
(6)치과병원 좌동 좌동
(7)한의원,한방병원,보건의 료원내의 한방과, 국립병원내의 한방진료부, 요양병원내 한방과
좌동 좌동
주) 가군: 내과, 소아과, 가정의학과, 신경과, 정신과, 결핵과
나군: 일반외과, 정형외과, 신경외과, 흉부외과, 성형외과, 마취과, 산부인과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기 과, 재활의학과
다군: 진단방사선과, 치료방사선과, 핵의학과, 임상병리과, 해부병리과, 산업의학과, 예방의학과, 기타 전문과 목, 전문의가 아닌 일반의사
라군: 응급의학과
자료: 기본진료료(외래진찰료) 재평가 연구 보고서, 대한의사협회(2009); 의료정책연구소(2012.4). 진찰료 산 정구조의 문제점 및 개선방안. P.17에서 재인용
○ 진찰료는 의약분업 등 정부의 정책 변화에 따른 수가운영차원에서 지역별, 종 별 차등화, 진찰료와 처방료의 통합 및 분리, 진료과목별 세분화 및 단일화 등 의 변화과정을 거쳐 왔음.
○ 지역별 외래병원관리료 차등화: 의료보험제도가 도입될 당시 외래병원관리료 는 서울, 대도시, 중소도시, 농어촌으로 분류되고 차등적으로 산정되어 지역별 로 초·재진 수가의 차이가 있었으나, 1979년 1월 1일 대도시, 기타로 분류가
변경되었고, 1981년 6월 15일 지역별 수가 차등제도는 폐지되었음.
<표 3-5> 지역별 외래병원관리료의 초진 및 재진 변천 현황
시기 1977.7.1 1979.1.1 1981.6.15. ~ 현재
외래병원 관리료 수가 구분
서울 대도시
지역구분 없음 대도시
중소도시 기타
농어촌
자료: 의료정책연구소(2012), 진찰료 산정구조의 문제점 및 개선방안
○ 진찰료 구성요소 변화: 진찰료는 기본진찰료, 외래관리료, 처방료의 통합 및 분리를 통해 변화해왔음.
－ 1977년 7월부터 1999년 11월까지 진찰료는 이분화(진찰료/외래병원관리 료)되었고, 의사가 환자에게 요양기관 외 약국에서 조제 받을 수 있도록 처 방한 경우 처방행위에 대한 보상으로 처방전료가 별도 산정되었음.
Ÿ 처방전료는 1983년 10월부터 처방료로 명칭이 변경되었고 처방료는 원 내처방료와 원외처방료로 구분되었음.
－ 1999년 11월, 진찰료는 의학진찰료로 명칭이 변경되었음.
－ 2000년 4월, 산정 및 청구업무 간소화 등을 이유로 의학진찰료와 외래병원 관리료가 진찰료로 통합되었음.
－ 2001년 7월, 의약분업이 실시됨에 따라 진찰료는 기본진찰료와 외래진찰 료로 구분되었음.
Ÿ 기본진찰료는 ‘병원관리 및 진찰권 발급 등’, 외래관리료는 ‘외래환자의 처방 및 조제 등’에 소요되는 비용으로 규정하였고, 처방행위는 외래관리 료에 포함되어 원외처방료가 삭제되었음.
Ÿ 2001년 12월, 외래환자 조제·복약지도료가 신설됨에 따라 외래관리료를
‘외래환자의 처방 등’에 소요되는 비용으로 수정하였음.
<표 3-6> 진찰료 구성요소 변천 현황
시기 1977.7.1 1983.10.1 1999.11.15 2000.4.1 2001.7.1
진찰료 구성 요소
진찰료 진찰료 의학진찰료
진찰료 기본진찰료
외래병원관리료 외래병원관리료 외래병원관리료
외래관리료
처방전료 원외처방료 원외처방료 원외처방료
자료: 의료정책연구소(2012), 진찰료 산정구조의 문제점 및 개선방안
○ 요양기관 종별 및 전문과목군별 진찰료 차등화
－ 의료보험 도입된 시기부터 의약분업 논의가 진행되기 시작한 2000년 4월 까지 진찰료는 요양기관 종별과 무관하게 단일 진찰료로 운영되었음.
－ 2000년 4월, 의료기관 유형을 의원과 그 외로 구분하고 의원급 의료기관의 진찰료를 다른 종별보다 높게 산정하였음. 이는 의약품 실거래가 상환제로 인해 손실부분이 병원급 의료기관에 비해 상대적으로 큰 의원급 의료기관 에 대해 진찰료 수가 인상폭을 높인 결과임.
－ 2001년 1월, 상대가치점수제가 도입되면서 의료기관 종별과 무관하게 단 일 진찰료를 산정하였음.
－ 의약분업 실시 후 2001년 7월부터 의과 의료기관이 의원, 병원, 종합병원, 종합전문요양기관으로 분류되었고, 종별로 전문과목군(가, 나, 다군)에 따 라 진찰료가 다시 세분화되었음.
Ÿ 2002년 1월, 의원급 의료기관은 전문과목군(가, 나, 다, 라군)으로 유지된 반면, 병원급 의료기관의 전문과목군에 따른 진찰료 차등제는 폐지되었음.
Ÿ 2003년 3월, 의원급 의료기관의 전문과목군에 따른 진찰료 차등제도 폐 지되었음.
<표 3-7> 요양기관 종별 및 전문과목군별 진찰료 변천 현황
1977.7.1 2000.4.1 2000.9.1 2001.1.1 2001.7.1 2002.1.1 2003.3.1
진찰료
(1)의과의원 (1)의과의원 (1)의과의원 (1)의과의원 가,나,다군 가,나,다,라 군
가,나,다,라군 폐지
(2)“(1)”을 제외한 요양기관
(2)병원, 종합병원, 종합전문
(2)병원, 종합병원, 종합전문, 요양병원, 보 건의 료 원
(2)의과의원, 요양병원 내 의과
가,나,다군
가,나,다군
폐지 좌동
(3)치과의원, 한의원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 보건의료원
(3)치과의원, 한의원, 치과병원, 한방병원
(3)종합병원, 종합병원 내 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과병원
가,나,다군
(4)종합전문 요양기관, 종합전문 요양 기 관 에 설치된 치과대학 부속 치과병원
가,나,다군
(5)치과의원,
보건의료원 내 치과 좌동 좌동
(6)치과병원 좌동 좌동
(7)한의원, 한방병원, 보건의료원 내 한방과, 국립병원 내 한방진료부, 요양병원 내 한방과
좌동 좌동
주) 가군: 내과, 소아과, 가정의학과, 신경과, 정신과, 결핵과
나군: 일반외과, 정형외과, 신경외과, 흉부외과, 성형외과, 마취과, 산부인과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 재활의학과
다군: 진단방사선과, 치료방사선과, 핵의학과, 임상병리과, 해부병리과, 산업의학과, 예방의학과, 기타 전문과목, 전문의가 아닌 일반의사
라군: 응급의학과
자료: 대한의사협회(2009), 기본진료료(외래진찰료) 재평가 연구 보고서; 의료정책연구소(2012), 진찰료 산정구조의 문제점 및 개선방안. p.17에서 재인용
시기 주요 내용 진찰료 구성 비고
1977.
7.1.
�점수제로 시작
- 초진, 재진, 외래병원관리료(초진/재진) 구분 - 야간가산 개시: 심야 22시 ~ 05시 진료시 진찰료의 50% 가산
진찰료 외래 병원 관리료*
처방전료 *서울/대도시/중소도시/농어촌
�의료 보험 제도 개시
1979.
7.1
진찰료 외래 병원 관리료*
처방전료 *대도시/기타
1981.
6.15
�금액제로 변경
�외래병원관리료 지역별 구분 산정 기준 삭제
1983.
10.1
�공휴가산 개시: 공휴일 진료시 진찰료 50% 가산
진찰료 외래 병원 관리료
원외 처방료
1991.
7.1
�차등수가제 개시: 의원급 1인 150명 초과 시 외래진찰료 체감제 신설
�소아가산 개시: 소아 3세 미만 초진시 300원 가산
1995.
4.1
�장애인가산 개시: 뇌성마비, 정신지체인 치과진료 시
초재진 불문 500원 가산
�차등수가제 폐지: 의원급 1인 150명 초과 시 외래진찰료 체감제 폐지
1999.
1.1
�초진료와 재진료의 정의 명시
- 초진료: 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목
의사에게 진료 받은 경험이 없는 환자 - 재진료: 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목
의사에게 진료 받은 경험이 있거나 계속적인
진료를 필요로 하는 환자
1999.
11.15
- 약가제도개선에 따른 경영압박 요인
(의약품관리료 신설 동반) 의학
진찰료 외래 병원 관리료
원외 처방료
�의약품 실거래가 상환제 실시
<표 3-8> 진찰료 변천(종합)