국외 상대가치점수 산출체계(CMS)

�메디케어의 의사 수가는 기존에 CPR체계(Customary, Prevailing and Reasonable System: 각 진료행위에 대한 급여율이 의사가 과거에 청구한 것과 지역의 동일한 진료과목 의사들이 청구한 것 중 더 낮은 쪽에 의하여 결정되는 체 계)로 운영되었으나, 다음과 같은 문제점들이 대두되면서 새로운 진료비 보상체 계의 도입이 요구되었음.

○ 의료행위에 대한 왜곡 심화

○ 의사수가 상환금액의 급격한 증가

○ 가입자들(beneficiaries)에 대한 의료 질 개선 효과 미비

�이에 현 CMS의 전신인 HCFA(Health Care Financing Administration)를 중 심으로 80년대 초반부터 자체 및 외부연구를 수행하고 의회의 공동 결의로 현 MedPAC의 전신인 메디케어 의사수가 검토위원회(PPRC, Physician Payment Review Commission)를 설치하여 의사수가 상환제도 개혁 연구보고서 제출을 법제화하였음.

○ PPRC는 HCFA의 대안을 검토 후, 하버드대학의 Hsiao 교수가 연구한 자원기 준 상대가치를 근간으로 한 보완대책을 제시하였고, 환산지수를 의료이용량 성과기준(MVPS, Medicare Volume Performance Standard)과 연계*하여 의료행위량의 증가를 제어하는 방안을 검토하였음.

* 의료이용량 성과기준(MVPS): 1989년 총괄예산조정법(OBRA)에 의해 1990년부터 1997년까지 사용한 환산지수 조정방법으로 의료비 지출의 증가를 억제하려는 노력이 어느 정도 성공하였는가에 따라 환산지수를 조정하는 방식(MVPS = 의사수가 변화율

× 대상자 수 변화율 × 의사서비스량과 강도의 변화율 × 법과 제도에 의한 변화율 – 4%)

�메디케어의 의사진료에 대해서는 1992년부터 자원기준 상대가치점수(RBRVS) 에 기초한 fee schedule에 따른 수가를 적용하고 있음.

○ 즉, 제공되는 서비스에 대한 의사 업무량(amount of physician work)과 진 료비용(practice expense), 그리고 의료책임보험(professional liability expense) 세 가지 요소에 의해 각 서비스의 상대적 가치가 결정되고,

○ 이러한 각 구성요소별 상대가치점수에 지역별 투입비용의 차이를 고려하여 지 역조정계수(GPCIs, Geographic Practice Cost Indices)를 적용하고, 환산 지수(CF, Conversion factor)를 곱하여 보상금액이 결정되는 방식임.

Payment = [(RVU work × GPCI work) + (RVU PE × GPCI PE) + (RVU MP × GPCI MP) ] × CF

�단, 매년 의료행위의 변화나 새로운 행위의 유입 등으로 예상되는 지출 금액이 전 년과 비교하였을 때 2천만 달러 이상 차이가 있는 경우에는 재정 중립(budget neutrality)을 유지하기 위한 조정이 이루어짐.

○ 즉, 지속가능성장률(SGR)을 이용한 상대가치 총점관리기전과 함께 연간 상대 가치점수의 변동으로 인한 재정 지출의 차이가 2,000만 달러 이상 초과하거나 감소되지 않도록 관리함.

○ 따라서 다음 그림과 같이 상대가치점수의 총점과 환산지수의 증감 추이가 대 체로 서로 반대의 방향을 보이게 됨.

〔그림 2-15〕 메디케어의 의사수가(Physician Fee Schedule) 상대가치 총점 구성 및 환산지수 (Conversion Factor) 추이(2010-2018)

132,613 151,574 153,300 155,273 149,417 150,448 152,017 152,024 153,938 36.08

25.52

24.67 25.00

35.82 35.75 35.80 35.89 36.00

0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00

0 50000 100000 150000 200000 250000 300000

NON-FAC FAC NON-FAC FAC NON-FAC FAC NON-FAC FAC NON-FAC FAC NON-FAC FAC NON-FAC FAC NON-FAC FAC NON-FAC FAC

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

WORK RVU PE RVU MP RVU CF

주: 각 연도 1월 기준 HCPCS별 상대가치점수 합계

자료: CMS National Physician Fee Schedule Relative Value File Calendar Year 2010-2018(https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/PhysicianFeeSch ed/PFS-Relative-Value-Files.html)

�상대가치 산출방법을 구성요소별로 살펴보면, 첫 번째로 의사 업무량 상대가치는 서비스를 제공하는 데 드는 시간과 강도를 반영하고, 새로운 서비스나 개정이 필 요한 서비스에 대해서는 상대가치개정 위원회(RUC) 및 보건의료전문가자문위원 회(Health Care Professionals Advisory Committee, HCPAC), MedPAC, 기타 전문가들의 의견과 관련 문헌 및 비교 데이터베이스의 검토, 다른 코드의 상 대가치와의 비교, CMS와 정부에 속한 기타 의사 및 공급자들의 의견 등을 종합 적으로 반영함.

○ 또한 CMS에서는 RUC 등 외부에서 활용하는 방법론과 데이터에 대해 평가를 수행하고, 서베이 데이터, 참조 코드의 설정, magnitude estimation 등 의사 업무량 상대가치 개발을 위해 사용될 수 있는 여러 가지 방법론들을 검토함

�두 번째로 진료비용 상대가치점수는 임상 전문가 패널(CPEP) 데이터와 의사협회 (AMA)의 SMS(Socioeconomic Monitoring System) 데이터에 기반하여 산출됨.

○ AMA의 SMS 데이터는 각 전공(진료과)별 시간당 진료비용 정보(PE/HR)를 구 축하는 데 이용되고, CPEP 데이터는 각 행위(procedure)별 직접비 정보(재료 비, 장비비, 투입시간)를 제공함.

－ 이에 더하여 AMA에서 제출하는 SMS데이터의 보완을 위해, AMA외의 각 진료과별 학회 및 관련 단체 자체에서 진료비용에 대한 서베이 데이터를 2005년 3월 1일까지 제출하도록 의무화함.

－ CPEP으로부터 제출되는 정보가 SMS process로부터 도출되는 과별 합계 비용 정보와 비교했을 때 신뢰도가 다소 떨어진다는 우려 때문에, 진료비용 상대가치점수 산출 방식이 초기에는 진료과별 진료비용 합계 금액을 그에 속하는 행위별 진료비용으로 배분하는 방식을 활용(Top-Down approach)

－ 그러나 CPEP 데이터의 지속적 개정과 보완을 통해 그 신뢰도가 제고되면 서 2007년부터는 진료비용 상대가치점수 산출방식이 Bottom-Up 방식으 로 전환됨(2010년까지 4년간 단계적으로 적용).

○ 진료비용 상대가치점수는 직접비와 간접비로 나누어 산정하는데, 직접비에는 임상인력 인건비, 치료재료 및 장비비 등이 해당하고, 간접비에는 행정 인력 인건비, 임대료 등이 포함됨.

○ 특별히 진료비용 상대가치점수는 서비스가 제공되는 셋팅에 따라 다르게 책정 되는데, 예를 들어 병원 외래진료 파트나 외래 수술 센터(ASC, ambulatory surgical center), 의원 등이 서로 다르게 적용됨.

－ 즉, 의원의 경우에는 서비스 제공에 필요한 모든 직접비와 간접비가 모두 반영되는데 비해 병원 셋팅에서는 해당 비용들 중 상당부분이 병원에 귀속 되어 있기 때문에 일반적으로는 의원에 대한 진료비용 상대가치점수가 더 높게 책정됨(병원비용에 대한 보상체계는 별도로 이루어짐(예:

OPPS(outpatient prospective payment system)).

�마지막으로 위험도 상대가치(malpractice RVUs)는 각 주(states)의 책임보험료 를 기반으로 산정됨.

�또한 최근에는 새롭게 편입되거나 개정되는 코드에 해당하지 않는 행위들에 대해 서, 각 년도의 상대가치 점수가 전년 대비 20%이상 감소하는 경우에는 이를 2년 에 걸쳐 단계적으로 적용하도록 관련 규정을 개정한 바 있음.

　 Step Source Formula

99213 93000 93005 90834

Office visit, est ECG, complete ECG, tracing Psychotherapy, 45 minutes Nonfacility Nonfacility Nonfacility Nonfacility

(1) Labor cost (Lab) Step 1 AMA 　 13.32 5.10 5.10 0.00

(2) Supply cost (Sup) Step 1 AMA 　 2.98 1.19 1.19 0.11

(3) Equipment cost (Eqp) Step 1 AMA 　 0.17 0.09 0.09 0.18

(4) Direct cost (Dir) Step 1 　 =(1)+(2)+(3) 16.48 6.38 6.38 0.29

(5) Direct Scaling Adjustment

(Dir. Adj.) Steps 2-4 See footnote* 　 0.5964 0.5964 0.5964 0.5964

(6) Adjusted Labor Steps 2-4 =Labor*Dir Adj =(1)*(5) 7.94 3.04 3.04 0.00

(7) Adjusted Supplies Steps 2-4 =Eqp*Dir Adj =(2)*(5) 1.78 0.71 0.71 0.06

(8) Adjusted Equipment Steps 2-4 =Sup*Dir Adj =(3)*(5) 0.10 0.05 0.05 0.11

(9) Adjusted Direct Steps 2-4 　 =(6)+(7)+(8) 9.83 3.81 3.81 0.17

(10) Conversion Factor (CF) Step 5 PFS 　 35.9996 35.9996 35.9996 35.9996

(11) Adj. labor cost converted Step 5 =(Lab*Dir Adj)/CF =(6)/(10) 0.22 0.08 0.08 0.00 (12) Adj. supply cost converted Step 5 =(Sup*Dir Adj)/CF =(7)/(10) 0.05 0.02 0.02 0.00 (13) Adj. equipment cost

converted Step 5 =(Eqp*Dir Adj)/CF =(8)/(10) 0.00 0.00 0.00 0.00

(14) Adj. direct cost converted Step 5 　 =(11)+(12)+(13) 0.27 0.11 0.11 0.00

(15) Work RVU Setup File PFS 　 0.97 0.17 0.00 2.00

(16) Dir_pct Steps 6,7 Surveys 　 0.25 0.29 0.29 0.05

(17) Ind_pct Steps 6,7 Surveys 　 0.75 0.71 0.71 0.95

(18) Ind. Alloc. Formula(1st part) Step 8 See Step 8 　 (14)/(16)*(17) (14)/(16)*(17) (14)/(16)*(17) (14)/(16)*(17)

(19) Ind. Alloc.(1st part) Step 8 　 See 18 0.83 0.26 0.26 0.09

(20) Ind. Alloc. Formula

(2nd part) Step 8 See Step 8 　 (15) (15+11) (11) (15)

<표 2-24> 진료비용 상대가치 산출 프로세스 예시(2018년 기준)

　 Step Source Formula

99213 93000 93005 90834

Office visit, est ECG, complete ECG, tracing Psychotherapy, 45 minutes Nonfacility Nonfacility Nonfacility Nonfacility

(21) Ind. Alloc.(2nd part) Step 8 　 See 20 0.97 0.25 0.08 2.00

(22) Indirect Allocator(1st + 2nd) Step 8 　 =(19)+(21) 1.80 0.52 0.35 2.09 (23) Indirect Scaling Adjustment

(Ind. Adj.) Steps 9-11 See Footnote** 　 0.3817 0.3817 0.3817 0.3817

(24) Adjusted Indirect Allocator Steps 9-11 =Ind Alloc*Ind Adj 　 0.69 0.20 0.13 0.80 (25) Ind. Practice Cost Index

(IPCI)

Steps

12-16 　 　 1.07 0.90 0.90 0.37

(26) Adjusted Indirect Step 17 =Adj.Ind Alloc*PCI =(24)*(25) 0.74 0.18 0.12 0.30 (27) Adjusted Indirect for high

work/low direct PE office-based services

Step 17

Cog See Footnote*** 　 0.74 0.18 0.12 0.38

(28) Sum of Direct and Indirect

PE Step 18 =Adj Dir + Adj Ind =(14)+(26) 1.01 0.28 0.22 0.38

(29) Budget Neutrality

Adjustment (BN Adj.) Step 18 　 　 1.02 1.02 1.02 1.02

(30) Adjusted Sum of Direct and

Indirect PE Step 18 　 =(28)*(29) 1.03 0.29 0.23 0.39

(31) Final PE RVU

(with Phase-In) Step 19 Apply Phase-In

Transition 　 1.02 0.29 0.23 0.39

Notes: 1) PE RVUs may not match Addendum B due to rounding. 2) The use of any particular conversion factor (CF) to illustrate the PE Calculation has no effect on the resulting RVUs, because the same conversion factor is used to calculate the direct and indirect scaling adjustments.

*The direct adj = [current pe rvus * CF * avg dir pct]/[sum direct inputs] = [step2]/[step3]

**The indirect adj = [current pe rvus * avg ind pct]/[sum of ind allocators] = [step9]/[step10]

*** The proposed adj high work/low direct PE office-based services has two steps: (A) Indirect PE Floor = Work RVU* [Ratio of Indirect PE to work RVU for CPT 99213] = step15*[step17 CPT 99213/step15 CPT 99213], (B) Indirect PE Adjustment = Indirect PE + [Indirect PE Floor - Indirect PE]/[4*4] = step17a + [Indirect PE Floor-step17]/[4*4]

Source: Calculation of PE RVUs Under Methodology for Selected Codes(CY2018); CMS Physician Fee Schedule Final Rule 2018