상대가치점수 체계에 가치(value) 반영 8)

�의료행위는 의학기술의 발전에 따라 지속적으로 시술방법과 내용이 변화하고 있 음. 예컨대 기존의 개복수술 등의 의료행위는 내시경을 이용한 의료행위 또는 중 재적 시술이 보편화되어 가고 있음.

○ 그럼에도 불구하고 현재의 상대가치의 의료행위 분류체계는 기존의 전통적인 수가분류 방식을 채택하여 상대가치를 산출하고 있음. 보다 전향적인 수준에 서 향후 의료기술의 변화를 반영한 의료행위 분류체계를 구축하고 이를 상대 가치에 반영할 수 있는 방안이 필요

�의료기술의 발전과 시술자의 숙련도 등에 의해 시간과 업무량이 비례하지 않을 수 있고, 환자 중증도에 따라서도 업무량이 달라질 수 있음.

○ 즉, 개별 행위에 대한 시간과 업무량이 비례하지 않고, 보상에 있어 시술이 환 자에게 미치는 영향과 가치가 반영되어야 할 필요성에 대한 의견들이 제기됨.

○ 현재로서는 자원기준 상대가치 산출 체계 상에 이러한 내용들이 반영될 수 있 는 기전이 존재하지 않음. 이에 대해서는 향후 개별 행위의 가치 측정 방안 및 상대가치점수 체계에 가치를 반영할 수 있는 방안에 대한 연구와 지불제도 전 반에 대한 재검토가 필요함.

�위와 같이 국내�외에서 점차 가치 기반 보상의 필요성이 힘을 얻고 있는 가운데 오 늘날 자원기준 상대가치점수체계(Resource-based RVU)는 행위별 수가제의 빠 른 확산과 정착에 매우 중요한 역할을 하였지만, 가치 중심의 의료시스템에 대한 공급자의 참여를 어렵게 하는 요인 중 하나가 되기도 함.

○ 최근 각 국에서 시행되고 있는 지불제도의 변화나 새로운 진료모형의 적용에 있어서는 시스템이 조직되고 전달되는 방식의 변화 뿐 아니라 공급자들의 적 극적인 참여도 필수적이라고 할 수 있는데, 기존의 자원기준 상대가치점수 방 식에서는 그러한 인센티브가 충족되지 못함.

8) Eric C. Stecker & Steven A. Schroeder(2013)의 내용을 일부 발췌하여 요약함

○ 즉, 최근의 진료모델들에서 제시하고 있는 공급자의 역할들(진료계획의 수립, 인구 집단 건강관리, 생활습관의 수정과 예방 활동 등)에 대해 기존의 RVU System은 이를 측정할 수 없는 한계가 있음.

�따라서 정책입안자들과 연구자들은 대안적 지불제도와 새로운 인센티브 제도들 을 실험하게 되었지만, 이 경우에도 대부분 상대가치점수 제도를 활용하는 방식 을 유지하고 있음(예: P4P 시행 시 의사업무량 상대가치점수로 포함하여 보상.

○ 이는 자원기준 상대가치점수 제도가 매우 유용하고 다양한 범위에서 활용될 수 있다는 것을 입증하는 동시에, 시스템 변화에 발맞추어 이에 가치를 반영하 고, 그러한 기준에 따라 의사의 업무를 측정하고 보상할 수 있는 방향으로 발 전되어야 함을 의미함.

�의사의 행위가 환자의 건강결과(patient outcomes)를 얼마나 효율적으로 향상시 키는가에 따라 보상된다면 매우 이상적이겠지만, 현실적으로 결과를 기반으로 한 보상체계는 위험도 보정(risk adjustment)이 제대로 이루어지지 않을 경우 자칫 그 목적을 왜곡할 수 있으며, 다수의 공급자 그룹이 함께 환자를 돌보는 경우 등 에는 이를 적용하기 어려운 한계가 있음.

○ 따라서 대부분의 경우 환자 건강 결과의 향상과 연관이 높은 진료 ‘과정’에 대 한 지표를 기준으로 하여 보상하는 방식이 활용되고 있는데, 다만 이러한 방식 의 성과 기반 지불제도(P4P)의 경우에는 그 성패가 제도의 다양한 설계 요인들 의 구성 방식에 크게 의존함.

�기존 행위별 수가제 하에서는 건강결과와 연관이 높은 행위들에 대해 더 높은 상 대가치점수를 부여하여 개별 행위의 임상적 가치를 반영할 수 있음.

○ 아직까지 이를 위한 비교효과연구(comparative-effectiveness research)나 관련 데이터가 충분히 구축되어 있지는 않으나, 가치 기반 급여 설계 (value-based insurance design) 등 이에 참고할 수 있는 정책도구들이 어 느 정도 개발되어 있는 상황임.

○ 즉, 철저한 비교효과 연구가 가능하기 전 상태에서는 우선 교육�상담이나 검진, 예방적 처치 등 그 가치가 높은 행위들에 대해 상대가치점수를 높여 보상하고 (다음 표 참고), 추후 관련 데이터의 축적이 이루어지고 방법론이 정교화되면 그에 따라 행위의 효과성과 효율성을 기준으로 상대가치점수체계를 정비해 나 가는 작업을 단계적으로 진행할 수 있음.

－ 고위험군이 아닌 환자 상담이나 복합 정신질환에 대한 치료 등 비교효과 연 구를 위한 데이터의 축적이 어려운 행위들에 대해서는 사전에 설정된 투명 성 있는 절차로 전문가 협의를 통해 상대가치점수를 결정할 수도 있으며, 새로운 가치 기반 상대가치점수 체계(new value-based RVU systems)의 시범 적용사업을 실시할 수도 있음.

�이러한 새로운 RVU system에도 결과가 아닌 과정을 중심으로 한 접근에서 일부 왜곡이나 부적절한 인센티브 설계의 가능성이 전혀 없지는 않겠으나, 이러한 한 계는 지속적인 수정과 적절한 지불제도의 변화들이 함께 수반된다면 극복될 수 있을 것임.

○ 상대가치점수 제도는 공급자 행태를 변화시킬 수 있는 강력한 도구이며, 가치 를 기준으로 둔 RVU system의 변화는 공급자들의 진료 패턴을 가치 기반 의 료시스템의 다른 요소들과 함께 맞추어갈 수 있도록 유인할 수 있을 것임.

<표 2-30> 순환기내과에서 가치를 반영한 상대가치점수 개정 예시

행위

현재 의사업무량 상대가치점수

가치 기반 상대가치점수

(안)

증감률 Office visit

Smoking-cessation counseling with documentation of

target quit date 1.0-3.2 4.0-6.4 +100-300%

Positive reinforcement of tobacco-free status and relapse-prevention counseling within 30 days after

smoking cessation 1.0-3.2 4.0-6.4 +100-300%

Initiation of a new medication supported by class I guideline recommendations for a diagnosis of heart failure, coronary artery disease, or atrial fibrillation

1.0-3.2 2.0-6.4 +100%

Population management

Supervision of a telephone-based care-management program for patients with high-risk heart failure or coronary artery disease (credited quarterly, per 50 patients enrolled)

0 20.0 -

Supervision of a quality-improvement program to reduce stroke risk and manage bleeding risk among patients with atrial fibrillation, using evidence-based care (credited quarterly, per 50 patients enrolled)

0 20.0 -

Procedures Stenting

ST-segment elevation myocardial infarction

Not otherwise specified 12.6 12.6 None

Door-to-balloon time＜60 min 12.6 25.2 +100%

Chronic stable angina

AUC score of 7, 8, or 9 and conducted in catheterization laboratories with an approved AUC auditing process

11.2 14.0 +25%

AUC score of 4, 5, or 6 and conducted in catheterization laboratories with an approved AUC auditing process

11.2 5.6 -50%

AUC score of 1, 2, or 3; no AUC score documented; or conducted in catheterization laboratories without an approved AUC auditing process

11.2 2.8 -75%

Implantation of cardioverter–defibrillator

AUC score of 7, 8, or 9 and conducted in electrophysiology laboratories with an approved

AUC auditing process 15.2 19.0 +25%

AUC score of 4, 5, or 6 and conducted in electrophysiology laboratories with an approved AUC auditing process

15.2 7.6 -50%

AUC score of 1, 2, or 3; no AUC score documented; or conducted in electrophysiology laboratories without an approved AUC auditing process

15.2 3.8 -75%

*주: Guideline과 AUC(appropriate-use criteria)의 권고사항은 AHA(American Heart Association) 및 American College of Cardiology, 그리고 관련 전문가 단체가 함께 개발한 것으로, Class Ⅰ Guidelines는 매 우 높은 수준의 임상적 근거 혹은 이에 대한 전문가 합의에 의해 뒷받침됨. AUC 방법은 RAND와 UCLA에서 공동 으로 개발하였으며, 1~9점 척도의 AUC score는 점수가 높을수록 해당 행위의 적절성이 더 높음을 의미함.

*출처: E.C. Stecker and S.A. Schroeder(2013), p.2177.

※AUC Rating Process

�RAND/UCLA 적절성 평가방법(RAM, RAND/UCLA Appropriateness Method)는 1980년대 중반 진료 및 수술 행위의 과다, 혹은 과소사용을 측정하 기 위한 도구로서 개발되었음

○ 이 때 ‘적절성(appropriateness)’은 개별 진료 혹은 수술행위에 따른 편익과 위험에 대한 상대적 가중치를 의미하는 것으로, ‘적절한 처치(appropriate procedure)’란 ‘해당 처치에 대한 비용을 제외하고, 기대되는 건강측면에서의 편익(예: 기대수명의 증가, 통증의 완화, 불안 및 긴장 완화, 기능 향상 등)이 부 정적 결과(예: 사망, 이환, 통증, 불안, 노동가능일수의 상실 등)보다 상당한 정 도로 더 커서 그 가치가 있는(the expected health benefit exceeds the expected negative consequences by a sufficiently wide margin that the procedure is worth doing, exclusive of cost)’ 것을 의미함.

�RAM의 기본적 프로세스는 다음 그림과 같은데, 가장 먼저 해당 행위(처치나 수 술)에 대한 최신의 과학적 근거에 관한 문헌의 심도 있는 검토가 이루어지고, 이 와 동시에 그 처치를 받게 될 환자들을 증상이나 과거 병력, 검사 결과 등에 따 라 분류하는 매트릭스 형식으로 임상적 시나리오 혹은 표지(indications)들의 목록을 작성함

○ 그리고 이와 관련된 전문가 패널이 구성되는데, 패널 구성에 있어서는 전문 학 회 등 단체의 추천에 기반하며, 문헌 검토 내용과 표지 목록, 각 용어의 정의들 을 모두 패널에 송부함. 각 표지들에 대해 패널들은 각 표지들에 대해 해당 처치 의 위험 대비 편익(benefit-to-harm ratio)을 1-9점 척도로 매김(숫자가 클수 록 기대되는 편익이 위험보다 큼). 그리고 이러한 평가는 두 단계에 걸치는데, 첫 번째 단계에서는 패널들이 각자 점수를 매기고, 두 번째 단계에서는 함께 모 여 상호 간의 의견 검토 등을 통해 다시 한 번 점수를 매기는 방식임.

○ 이러한 일련의 과정을 통해 각 표지(indication)들은 패널들이 매긴 점수의 중위수 기준으로 “적절(appropriate: 7-9점)”, “미정(uncertain: 4-6점)”,

“부적절(inappropriate: 1-3점)”중 하나로 분류됨

〔그림 2-16〕 RAND/UCLA Appropriateness Method

*출처: Kathryn Fitch et al.(2001), p.4

〔그림 2-17〕 Sample First Round Rating Sheet(European Panel on Revascularization, Dec.

1998)

*출처: Kathryn Fitch et al.(2001), p.34