가. 프랑스의 건강보험 제도 주요현황 1) 정부의 역할
⧠ 프랑스에서 의료서비스 제공은 국가적인 책임임. 사회, 보건, 여성권리 부처는 국 가 전략을 마련할 책임이 있으며, 지난 20년 동안 주 정부는 공적건강보험(SHI) 기반의 의료 지출에 대한 통제에 더욱더 관여하고 있음.
○ 의료분야에서의 계획과 규제는 공급자 대표, 국가, 공적건강보험(SHI) 간의 협 상을 통해 이루어지고 있는데, 협상결과는 의회가 통과시킨 법으로 전환되게 됨.
○ 국가전략을 수립하는 것 외에도 중앙정부의 책임에는 각 영역간(병원, 통원 진 료, 정신 건강, 장애 거주자 서비스), 그리고 각 지역별 병원 간 예산을 배분하 는 것이 포함되어 있음.
○ 중앙정부는 예방, 의료의 전달, 공공 보건, 사회복지를 포함하는 보건서비스와 국민의 건강을 담당하는 보건 의료기관들에 의해 그 지역을 대표하며, 노인 및 장애인을 위한 보건 및 사회복지 제도는 지역(부서) 수준의 통치 기구인 총회 (General Councils)의 관할 하에 있음.
2) 건강보험 재원조달
⧠ (공공재원 의료보험) 2014년 기준 총 의료비 지출은 국내총생산(GDP)의 12%(2,570억 유로, 3300억 달러)로, 이 중 76.6%는 공적재원이었음.
○ 공적건강보험(SHI)은 고용주와 근로자의 급여세(payroll taxes)(50%), 국가 지정소득세(35%), 담배와 알코올, 제약업, 자발적 의료보험회사에 부과된 세 금(13%), 주정부보조금(2%)으로부터 재원을 조달하고 있음.
○ 공적건강보험의 보장범위는 보편적이고 의무적이며 비경쟁적 공적건강보험 (SHI)에 의해 모든 거주자에게 제공되며, 공적건강보험(SHI) 자격은 PUMA(Protection universelle maladie, or universal health care
coverage) 법에 따라 보편적으로 부여됨.
○ 단 외국회사에 고용된 사람의 경우 공적건강보험(SHI)에서 제외될 수 있음.
⧠ (민간의료보험) 대부분의 민간의료보험(VHI)은 보완적인 성격을 갖고 주로 일상 적인 치료에 대한 본인부담(copayment), 잔액 본인부담(balance billing), 공적 건강보험(SHI)에 의해 최소로 보장되는 안과/치과 서비스에 대해 보장하고 있음.
○ 보완형 민간의료보험은 주로 비영리적 고용 기반 상호 협회 (employment-based mutual associations)나 공적건강보험(SHI)에서 제 공하는 서비스의 본인부담에 한해서만 보장해주는 보험기관(provident institutions)에서 제공하며, 인구의 95%는 고용주를 통하거나 소득조사를 거 쳐 제공된 바우처를 통해 보장받음.
－ 영리목적의 민간의료보험사들은 보완형(complementary) 민간의료보험 과 보충형(supplementary) 민간의료보험을 둘 다 제공하지만 제한된 서비 스만 제공됨.
○ 민간의료보험(VHI)은 총 의료비 지출의 13.5%를 조달하며, 민간의료보험 (VHI)에서 보장하는 급여혜택의 범위는 넓고 다양하지만 모든 민간의료보험 (VHI) 계약은 공식적인 수가표에 따른 서비스요금과 공적건강보험(SHI) 상환 액의 차이만을 보장함.
－ 일반적으로 잔액 본인부담(balance-billing)이 보장되며 대부분의 계약은 공 식적인 요금의 최대 300%까지 청구된 서비스의 잔액(balance)을 보장해줌.
○ 2013년 고용주 부담의 민간의료보험(VHI) 표준화가 민간의료보험의 접근성 과 품질의 차이로 인한 보장의 불평등을 줄이기 위한 법으로 제정되었음.
－ 2017년까지 모든 근로자는 고용주 부담의 보험(비용의 50%를 지불)으로부 터 매년 치과 진료의 경우 SHI 요금의 최소 125%, 안과진료의 경우 매년 100유로(121달러)를 보장받을 수 있음.
－ 현재 보충형 민간의료보험(VHI)을 소지하지 않은 인구는 400만명으로 추 산됨.
3) 건강보험 보장범위
⧠ (서비스 항목) 공적건강보험(SHI)에서 보장하는 처치(수술), 의약품, 의료기기에 대한 목록은 국가 수준에서 결정되며 국가의 모든 지역에 적용되며, 보건부, 보건 부 내 가격책정위원회 그리고 공적건강보험(SHI)기금이 이러한 급여목록, 보장 율, 가격 등을 결정함.
○ 공적건강보험(SHI)는 병원 서비스와 공공 및 민간 재활병원 혹은 물리치료 기 관에서의 치료를 보장함.
－ (일반의, 전문의, 치과의사, 조산사에 의해 제공되는 외래 의료서비스) 의사 에 의해 처방되거나 검사실과 전문의를 보조하는 전문 인력의 진단 서비스, 처방 의약품, 의료 전자제품, 변제가 승인된 보철, 그리고 재가 서비스, 이송 과 관련하여 규정된 보건의료서비스는 모두 공적건강보험(SHI)에서 보장함.
－ 공적건강보험(SHI)은 부분적으로 장기 호스피스 의료와 정신건강의료를 보 장하며 외래 치과, 안과 서비스에 대한 최소한의 보장을 제공함.
○ 일반적으로 예방서비스는 제한적으로 보장되나 대장암 검사, 유방 조영술, 면 역 조치와 같은 특정 서비스와 특정 인구집단에는 전체 상환이 보장됨.
－ 2015년 4월 14일 “Touraine 법”이 제정되면서 6년 동안 의약품 사용 센 터의 합법화를 제시하였는데, 이 센터에서는 보건 전문가의 감독하에 취약 한 약물 중독자들을 치료하는 업무를 담당하게 됨.
⧠ (비용분담(Cost-sharing)과 본인부담지출(OOP)) 건강보험 본인부담은 크게 세 가지의 형태를 취하고 있는데, 법정 본인부담(coinsurance), 비급여 본인부담 (copayment, SHI에서 보장되지 않는 부분), 1차 의료와 전문의 의료에 대한 잔 액본인부담(balance billing)이 있음.
○ 2014년 기준 총 의료비에서 본인부담이 차지하는 비중은 8.5%였는데, 이전 연도와 비교시 감소하는 경향을 보였음. 이는 의사단체와 정부가 공적건강보 험에서 결정한 수가의 2배만큼 자발적인 상한선을 설정하는 대신에 잔액본인 부담(balance billing)을 제한하기로 합의했기 때문인 것으로 보임.
○ 이 계약은 환자에게 공적건강보험(SHI)에 의한 잔액 본인부담의 일부를 상환 해주는 동시에 의사의 사회적 비용을 절감해 주고 있음.
○ 대부분의 본인부담지출(OOP)은 치과나 안과 서비스에서 발생하는데 공식적 인 요금은 안경이나 보청기의 경우 몇 유로 되지 않으며, 틀니 가격은 최대 200유로(USD241)로 매우 낮은 편이지만, 이 모든 것은 공식 요금의 10배 이 상의 금액으로 잔액이 청구됨.
－ 그렇지만 치과/안과 서비스에 대한 본인부담 지출비중은 감소하고 있으며 동시에 의약품에 대한 본인부담 지출비중은 증가하고 있음.
－ 이는 치과/안과 서비스의 경우 민간의료보험(VHI)에서의 보장이 증가하고 있는 반면, 의약품의 경우 등재되지 않은 의약품이 늘어나면서 본인부담 치 료가 점차 증가하고 있기 때문임.
○ 본인부담(coinsurance)은 급여목록에 등재된 모든 의약품과 보건의료서비스 에 적용되며 다음과 같이 서비스 항목별로 다르게 나타남.
－ (치료의 유형) 입원: 20%, 의사 방문: 30%, 치과: 30%
－ (처방의약품 효과성) 인슐린과 같이 아주 효과적인 의약품에는 본인부담이 발생하지 않으며, 다른 모든 의약품은 치료적 가치에 따라 15%~100%의 본인부담이 적용됨.
－ 최근 시행된 주치의 제도(gatekeeping system)의 준수 여부
○ 아래 표에는 서비스 항목별 본인부담이 명시되어 있는데 본인부담은 연간 최대 50 유로(60 달러)까지 적용되고 공제액은 없음.
<표 4-2> 프랑스의 서비스항목별 본인부담금
Service Copayment
Euros U.S. Dollars
Inpatient hospital day 18.00 22.00
Doctor visit 1.00 1.20
Prescription drug 0.50 0.60
Ambulance 2.00 2.40
Hospital 18.00 22.00
⧠ (안전망) 저소득 인구는 무상으로 혹은 국가의 후원으로 민간의료보험(VHI) 가입 자격이 주어지며, 무료로 안과/치과 진료를 받을 수 있음.
○ 수혜자 수는 인구의 약 10%로 추산되며, 보험료 부담의 면제는 지정된 32가지 만성질환을 보유한 사람(인구의 13 %, 해당 조건의 치료에 한해 면제 됨), 국 가의 완전한 의료보장 혜택을 받는 개인(3%) 혹은 보완적 건강보험으로 소득 조사 기반의 바우처 혜택을 받거나(6%) 장애 및 산재 급여를 받는 자(2%)에게 적용되고 있음.
○ 병원에서의 보험료 부담(coinsurance)은 내원 후 처음 31일 동안 적용되며, 일부 수술은 면제되고, 아동과 저소득층은 변제되지 않은 본인부담 (copayment)을 면제받음.
나. 프랑스의 의료보장 제도 거버넌스
〔그림 4-13〕 프랑스의 의료보장 제도 거버넌스
⧠ 보건부는 「공중보건법」의 틀 안에서 공중보건, 보건의료체계 조직, 재원조달 분 야에서 정부정책을 수립하고 시행함.
○ (보건부) 의회가 수립한 전반적인 체계에 근거하여 의료비 지출의 약 75%를 규 제하고 있는데 여기에는 급여 항목 정의, 수가 및 공급자 수수료(DRG 수가 및 공동분담금 포함) 설정, 의약품 가격 결정에 대한 법적 의료 보험자와의 공유된 책임이 포함됨.
○ (The French Health Products Safety Agency) 보건 의료 제품의 제조과정 부터 판매과정까지 보건 의료 제품의 안전성을 감독하고 모든 관련 제품과 연 관된 경계 활동(vigilance activities)을 조정함.
○ (병원진료정보원(The Agency for Information on Hospital Care))은 병원 입원에서 수집된 정보와 병원운영계획, 재원조달에 관한 정보들을 체계적으로 관리함.
○ (국가보건사회단체(Social Care Organizations)와 품질평가기관(National Agency for the Quality Assessment of Health)) 노인과 장애인, 어린이, 청소년, 사회적으로 소외된 사람들과 같은 특정 취약계층에 대해 환자권리 증 진 및 학대를 피하기 위한 예방조치 개발 등을 아우르며 보건 및 사회복지 분야 에 대한 실질적인 기준을 만들고 조직과 서비스를 평가함.
○ (국가보건당국(HAS)) 내부 전문가를 보유한 주요 보건기술평가기관으로서 외 부그룹에 평가를 의뢰할 권한도 가지고 있음. HAS는 의약품, 의료기기 관련 평가에서부터 가이드라인 발행, 의료기관 인증, 의사 인증에 이르기까지 다양 한 업무를 수행하고 있음.
○ 경쟁은 상호보험기금관리기관(Mutual Insurance Funds Control Authority)의 감독을 받는 민간의료보험(VHI)로 한정됨.
○ 한편, 2016년 국민건강을 보호하기 위해 The Public Health Agency (Santé publique France)가 창설되었음.