⧠ 업무상 재해 발생 후, 해당 재해로 인한 의료이용이 4일 미만일 경우 해당 요양급 여는 근로기준법에 의한 공상제도에 의거 산재보험과 건강보험이 아닌 “사업주 가 부담”하는 것이 원칙임.
○ 하지만 제도관리의 사각지대로 공상처리가 필요한 요양급여가 건강보험으로 전가되는 현상이 빈번하게 발생하고 있는 것으로 나타났음.
○ 실제로 산재보험과 건강보험 모두에서 공상처리에 대한 관리가 체계적으로 이 루어지지 않으면서 공상으로 처리되고 있는 건수, 진료비 규모 등이 공식적으 로 파악되지 못하고 있는 상황임.
〔그림 2-17〕 산재처리와 공상처리 비교
⧠ 현재 산재보험 승인은 산재보험법에서 산재보험 보고는 산업안전법에서 별도로 관리 중인데, 공상제도는 산재보험법 상의 산재보험 승인과 산업안전법 상의 보 고 모두에서 관리의 사각지대로 존재하고 있음.
〔그림 2-18〕 산재보험 승인 및 보고 체계
구분 산재처리 공상처리
è
산재보험과 건강보험 모두 공상처리에 대한
공식적인 통계관리 부재 기간 4일 이상 질병, 부상, 사망 3일 이하 부상, 질병
보상주체 국가(산재보험) 사업주(건강보험 적용 후
급여부분을 사업주가 부담) 보상범위 요양급여, 휴업급여, 장해급여,
재요양시 요양급여 치료비, 치료기간 임금
관련법 산재보상법 근로기준법
구분
사망및 3일 이상 휴업 재해(산재발생보고) 산업안전법규칙 제4조 제1항
NO YES
⧠ 이와 같이 공상처리의 경우 산재보험과 건강보험 간, 그리고 산재보험 내에서도 승인 체계와 보고 체계 간 제도의 사각지대에 존재하고 있는 상황으로 공상으로 처리되는 진료비 규모와 이 중 건강보험으로 전가된 진료비 규모를 정확하게 파 악하는 것에는 어려움이 있음.
○ 다만 관련 통계자료 및 선행연구 등을 토대로 이러한 현황을 간접적으로 유추 해볼 수 있을 것임.
⧠ (산재보험 통계) 우리나라는 다른 국가 대비 산재 사망률과 산재 발생률이 모두 높은 것으로 나타났음.
○ 하지만 우리나라는 주요 국가와 비교시 산재 사망률이 약 3.9~6.7배 높았던 반면, 산재 발생률은 1.6~2.8배 높은 수준에 그쳐 산재 발생률이 과소추정 되 었을 가능성이 존재하고 있음.
－ 우리나라와 통계산출방식이 가장 유사한 독일과 비교시 산재 사망률은 6.7 배 더 높은 반면, 산재 발생률은 2.8배 높은 것으로 확인되어 산재 발생률이 과소추정 되었을 가능성이 있음을 시사하고 있음.
○ 상대적으로 사망률은 은폐가 싶지 않지만, 산재발생은 근로자와 사업주의 합 의하에 은폐가 가능할 수 있는 구조임(예: 4일 미만 산재를 공상처리 하지 않고 건강보험으로 청구하는 방식 등).
〔그림 2-19〕 근로자 10만 명당 치명적 산업재해자 수와 업무상 재해 10만인율 근로자 10만 명당 치명적 산업재해자 수 업무상 재해 10만인율
< (참고) 주요국의 산업재해 발생추이 >
< 주요국의 근로자 10만 명당 치명적 산업재해자 수 추이 >
구분 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
프랑스 2.9 3.1 2.5 3.0 2.7 2.6 -
독일 1.8 1.2 1.2 1.5 1.1 1.5 -
영국 0.6 0.6 0.6 0.5 0.8 0.4 -
미국 5.5 5.1 5.0 5.0 5.3 4.8 5.2
싱가포르 2.2 2.3 2.1 2.1 1.8 1.9 1.9
한국 13.6 13.0 12.0 12.5 10.8 10.1 9.6
주: 1) 프랑스: (2009-2012년) 보상된 재해건수 / 임금근로자 십만명당 비율. (2011년부터) 사고 후 같은 해에 일 어나는 사망
2) 독일: (2011년, 2012년, 2014년) 보고된 재해건수. (2013년, 2015년) 사고 후 1년 안에 일어나는 사망 3) 영국: (2012년, 2014년) 보고된 재해건수. (2015년) 사고 후 같은 해에 일어나는 사망
4) 미국: (2011-2014년) 사고 후 같은 해에 일어나는 사망. (2003년부터) 공공부문 제외.
(2009-2014년) 보고된 재해건수 / 준상용근로자 십만명당 비율
5) 싱가포르: (2007-2015) 보고된 재해건수/취업자 십만명당 비율. (2011-2015) 사고 후 같은 해에 일어나는 사망
6) 한국: 사업장 외 교통사고, 체육행사, 폭력행위, 사고발생일로부터 1년 경과 후 사고사망자 제외(다만, 운수업, 음식･숙박업의 사업장 외 교통사고 사망자는 포함)
자료:통계청 국제통계연감(근로자 십만명당 치명적 산업재해자 수). 2019년 1월 15일 인출 (http://kosis.kr/statHtml/statHtml.do?orgId=101&tblId=DT_2KAA308_OECD&conn_path=I2)
< 주요국의 업무상재해 10만인율 추이 >
구분 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2015년
재해율 프랑스 2602.2 3378.4 2573.7 2482.6 3327 3160.3 0.32
독 일 1976.1 2058.3 1956.3 1900 1855.7 1812.3 0.18
싱가포르 - - - - 403.0 362.0 0.04
영 국 906 864.8 776.4 831.7 827.3 760.4 0.08 미 국 1100.0 1000.0 1000.0 1000.0 1000.0 900.0 0.09
주: 2015년 재해율은 주요국과 우리나라와의 비교를 위해 연구자가 산출한 수치임.
자료: ILOSTAT, 2019년 1월 8일 인출.
⧠ (국민건강보험공단 자료) 국민건강보험공단은 매년 4월에 근로복지공단으로부터 산업재해자 승인내역을 받아 건강보험 요양급여 내역과 비교하여 업무상 재해임 에도 건강보험으로 처리된 내역을 확인하고 있음.
〔그림 2-20〕 업무상 재해로 처리된 건강보험 내역 확인 구조
⧠ 업무상 재해로 확인된 건강보험 청구현황을 보면 2000년 3,041건에서 2016년 84.7만건 으로 약 279배가 증가한 것으로 나타났음.
○ 지난 16년 간 피해금액도 2000년 20.8억원에서 2016년 878.7억원으로 약 42.2배가 증가하였음.
○ 하지만 최근 4년간의 환수율은 83.3% 수준으로 업무상 재해로 확인된 후에도 환수가 어려운 경우가 발생하고 있었음.
〈표 2-13〉 업무상 재해로 확인된 건강보험 급여현황
구분 청구건수 실인원 급여청구액 환수액 환수율
2000년 3,041건 - 20.8억 - -
2001년 3,549건 - 42.6억 - -
2002년 7월 2,998건 - 36.6억 - -
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⧠ (선행연구 자료) 임준 등(2012)5)의 연구에서는 산재보험 미신고로 인한 건강보 험 제정손실 규모를 추계한 결과 2014~2018년의 5년간 최소 6,135억원에서 최 대 42,673억원의 건강보험 재정손실이 발생할 것으로 예측하였음.
○ 이는 건강보험 재정손실이 발생했다는 측면보다 산재보험 혜택을 받을 수 있 는 근로자들이 건강보험 보다 혜택이 더 큰 산재보험의 혜택을 받을 수 없다는 측면에서 더 큰 문제가 있음.
○ 업무상 재해를 입은 근로자가 건강보험의 적용을 받을 경우에는 요양급여 서비 스만 이용할 수 있지만 산재보험의 혜택을 받을 경우는 간병비, 휴업급여, 상 병보상연금 등의 현금급여를 추가적으로 받을 수 있음.
○ 따라서 이와 같은 제도 간 또는 제도 내 사각지대로 인한 문제의 경우 제도 간 의 명확한 역할 정립 차원 뿐만 아니라 국민의 편익 측면에서 관련 제도 간 연 계를 통해 개선방안을 검토하는 것이 필요할 것임.
〔그림 2-21〕 업무상 재해로 처리된 건강보험 내역 확인 구조
5) 임준 등(2012). 산재보험 미신고로 인한 건강보험 손실규모 추정 및 해결방안