〈표 3-19〉 제도별 개요-건강보험 비급여의 급여화 後: 추나요법(유형➊)
⧠ 2019년 4월부터 건강보험 비급여 항목이었던 추나요법이 건강보험 급여 항목으 로 전환될 예정임.
○ 이에 비급여 였던 산재보험의 경우 급여로 전환되고, 별도의 급여기준을 적용하고 있던 자동차보험은 건강보험 기준을 준용할 예정임(산재보험 요양급여 산정기준 제10조 제2항, 자동차보험진료수가에 관한 기준 제5조 제4항).
○ 건강보험에서는 추나요법에 대해 수진자 및 제공자당 횟수제한을 규정하고 있는 데, 이는 건강보험 환자만을 대상으로 하면 산재/자동차보험 환자는 제한횟수에 포함되지 않을 예정임.
－ 따라서 수가는 건강보험 기준을 준용하되, 현재 자동차보험의 인정기준 등을 반영하여 산재보험과 자동차보험의 경우 별도의 인정기준을 적용할 것으로 전 예측됨.
〈표 3-20〉 추나요법의 건강보험 급여화 (`19년 1월~)
구분 건강보험 산재보험 자동차보험
급여 비급여è급여화 비급여è급여화 추가인정 기준è건강보험 준용
코드 건강보험 급여코드 건강보험 급여코드 건강보험 급여코드
수가 건강보험 급여수가 건강보험 급여수가 건강보험 급여수가
인정기준 건강보험 인정기준 (미정) (미정)
구분 수가
수가명칭
단순추나 한방병원: 2만2332원 한의원: 2만1402원 복잡추나 한방병원: 3만7716원 한의원: 3만6145원 특수(탈구추나) 한방병원: 5만7804원 한의원: 5만5396원
인정기준
급여대상 질환 근골격계 질환
수진자당 횟수제한 연간 20회
시술자당 인원 제한 1일 18명
본인부담률 50%(복잡추나의 경우 디스크, 협착증 외 질환은 80%)
◈ 건강보험에서는 비급여 항목에서 2019년 4월부터 건강보험 급여 항목으로 전환될 예정으로 비급여 항목이었던 산재보험의 경우 급여항목으로 전환되고, 별도의 수가기준을 가지고 있던 자동차보험의 경우 건강보험 급여기준을 준용할 예정
나. 유형➋: 광중합형 복합레진 충전(건강보험 급여 전/후를 비교하기 위해 포함) 1) 건강보험 비급여의 급여화
前⧠ 광중합형 복합레진 충전은 건강보험 비급여 항목으로 건강보험 비급여 코드(초 -5 UZ005)가 부여되어있음.
○건강보험과는 달리 산재보험과 자동차보험에서 급여서비스로 추가로 인정하 고 있으며, 산재보험에서는 별도의 코드, 수가, 인정기준을 정립하였고, 자동차 보험에서는 코드는 건강보험 비급여 코드를, 수가와 인정기준은 자동차보험 별도 기준을 적용하고 있음.
〈표 3-21〉 제도별 개요-건강보험 비급여의 급여화 前: 광중합형 복합레진 충전(유형➋)
⧠ 산재보험의 광중합형 복합레진 충전 수가는 100,000원으로 자동차보험의 광중 합형 복합레진 충전 수가는 145,230원 수준이었음. 한편 산재보험과 자동차보험 의 인정기준에는 차이가 있음.
〈표 3-22〉 산재보험과 자동차보험의 수가 및 인정기준: 광중합형 복합레진 충전(유형➋)
구분 건강보험 산재보험 자동차보험
급여 비급여 급여 급여
코드 초-5 UZ005 산재보험 별도 코드 건강보험 비급여 코드
수가 없음 산재보험 별도 수가 자동차보험 별도 수가
인정기준 없음 산재보험 별도 인정기준 자동차보험 별도 인정기준
구분 산재보험 자동차보험
코드 카-17 초-5 UZ005
수가 100,000원 1,712.61점(145,230원)
인정 기준
-광중합형복합레진충전은 외상으로 인한 일부 치아파절에 광중합형복합레진으로 충전한 경우 적용한다.
-치아보철비의 경우 보험업법에 따라 인가된 자동차보험약관에 의하여 인정되는 범위 내에서 산정한다
◈ 건강보험에서 비급여이지만, 산재보험에서 별도 코드, 수가, 인정기준을 적용하고 있는 항목으로, 자동차보험에서는 코드는 건강보험 비급여 코드를, 수가와 인정기준은 자동차보험 별도의 인정기준을 적용
2) 건강보험 비급여의 급여화
後〈표 3-23〉 제도별 개요-건강보험 비급여의 급여화 後: 광중합형 복합레진 충전(유형➋)
⧠ 2019년 1월부터 건강보험 비급여 항목이었던 광중합형 복합레진 충전이 건강보 험 급여 항목으로 전환되었음.
○ 이에 각각 별도로 수가를 산정하고 있던 산재보험과 자동차보험의 수가가 건강보 험 수가를 준용하여 변경되었음(산재보험 요양급여 산정기준 제10조 제2항, 자 동차보험진료수가에 관한 기준 제5조 제4항).
○ 단, 건강보험의 경우 만 12세 이하 아동에 대해서만 급여로 전환됨에 따라 수가는 건강보험 급여기준을 준용하되, 인정기준은 기존과 동일한 방식으로 별도의 인정 기준을 적용하도록 함.
산재보험 요양급여 산정기준 제10조 제2항
별표에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정 기준이 국민건강보험 관련규정의 개정으로 새로이 국민건강보 험의요양급여의 범위 및 비용산정 기준에 포함되는 경우에는 개정된 규정이 시행되는 날부터 국민건강보험 관련 규정에 따른다
자동차보험진료수가에 관한 기준 제5조 제4항
제2항제2호(별표2) 및 제3호(별표2에서 정하지 아니한 항목의 진료수가 중 산재보험이 규정한 수가)에 명 시된 항목이 건강보험기준의 개정으로 새로이 요양급여의 범위에 포함되는 경우에는 그 날부터 건강보험기 준에 따른다.
◈ 건강보험에서는 비급여 항목에서 2019년 1월부터 건강보험 급여 항목으로 전환됨에 따라, 산재보험과 자동차보험 급여기준에 영향
구분 건강보험 산재보험 자동차보험
급여 비급여 è급여화 추가인정 기준 è건강보험 준용추가인정 기준 è건강보험 준용
코드 UO239~UO241
UH239~UH241 건강보험 급여코드 건강보험 급여코드
수가 건강보험 급여수가 건강보험 급여수가 건강보험 급여수가
인정기준 건강보험 인정기준 산재보험 별도 인정기준 자동차보험 별도 인정기준
〈표 3-24〉 광중합형 복합레진 충전의 건강보험 급여화 (`19년 1월~)
최빈값 비용 치료비 총액 본인부담
1면 5만3580원 8만1267원 2만4300원
2면 5만8020원 8만6373원 2만5900원
3면 이상 6만2450원 9만1468원 2만7400원
12세 이하 아동의 치아우식증에 이완된 영구치
산재보험 요양급여 산정기준 제10조 제2항
▼
자동차보험진료수가에 관한 기준 제5조 제4항 산재보험카-17 광중합형복합레진충전(1치당) 100,000원 삭제
자동차보험
초-5 UZ005 광중합형복합레진충전1치당 1,712.61점 삭제
수가는 건강보험 수가를 준용하되, 건강보험의 경우 대상자가 12세 이하로 한정되어 있음에 따라 대상자 기준은 산재, 자동차 보험의 기준을 유지
< (참고) 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 개정관련 안내 >
⧠ 산재보험 요양급여의 범위 및 비용산정 기준은 건강보험 기준을 따르되, 건강보 험에서 요양급여로 정하지 아니한 사항 중 산재근로자의 보호에 필요하여 별도로 고시한 항목은 그 기준에 따라 산정
○ 그러나, 산재보험에서 별도로 정한 요양급여의 범위 및 산정기준이 건강보험 의 급여범위 및 비용 산정기준에 포함되는 경우 「산재보험 요양급여 산정기준」
제10조제2항에 의거 건강보험의 관련 규정에 따라 산정토록 되어 있음.
⧠ 2019.1.1.부터 건강보험 요양급여에 포함되는 “광중합형 복합레진충전”에 대 한 비용 산정기준은 건강보험 기준에 따라 산정하되, 급여대상은 건강보험의 경우 12세 이하 아동의 치아우식증에 이완된 영구치로 제한되어 있어
○ 산재근로자의 연령 및 산업재해시 상병상태 등을 고려할 때 산재보험급여대상 은 현행과 같이 연령 제한 없이 외상으로 인한 일부 치아파절에 적용함이 타당
다. 유형➌: 도수치료
⧠ 도수치료는 건강보험 비급여 항목으로 건강보험 비급여 코드(서-122 MX122)가 부여되어있음.
○ 건강보험과는 달리 산재보험과 자동차보험에서 급여서비스로 추가로 인정하 고 있으며, 산재보험에서 별도의 코드, 수가, 인정기준을 정립하였고, 이를 「자 동차보험진료수가에 관한 기준 제4조 제2항 3호」에 의거 자동차보험에서 준 용하고 있음.
〈표 3-25〉 제도별 개요: 도수치료(유형➌)
⧠ 산재보험에서는 도수치료 수가를 25,000원으로 산정하고 있으며, 다음과 같은 별도의 인정기준을 마련하고 있음.
○ (제공자 조건) 전문과목의 전문의 또는 물리치료사가 실시한 경우 산정
－ (전문의) 도수치료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의가 10분 이상 실시한 경우에 산정
－ (물리치료사) 정골의학(Osteopathy), 정형도수치료(Orthopaedic manual therapy)는 의사의 지시 감독하에 물리치료사가 30분 이상 실시 한 경우에 산정
○ (환자 조건) 주 3회 이내 산정하되, 치료기간 중 15회 이내만 산정
구분 건강보험 산재보험 자동차보험
급여 비급여 급여 급여
코드 서-122 MX122 산재보험 별도 코드 산재보험 준용
수가 없음 산재보험 별도 수가 산재보험 준용
인정기준 없음 산재보험 별도 인정기준 산재보험 준용
◈ 건강보험에서 비급여이지만, 산재보험에서 별도 코드, 수가, 인정기준을 적용하고 있는 항목으로, 자동차보험에서도 산재보험 급여기준을 준용
〈표 3-26〉 산재보험과 자동차보험의 수가 및 인정기준: 도수치료(유형➌)
⧠ (산재/자동차보험 담당자 인터뷰 의견) 의료기관은 건강보험 환자에 대해서는 별 도의 인정기준(예: 제공자 자격 조건 및 제공시간 제한, 환자 횟수제한 등)없이 의 료기관이 자율적으로 산정한 비급여 가격을 받을 수 있음.
○ 반면, 산재/자동차보험 환자에 대해서는 인정기준을 충족해야 하며 정해진 가 격만 받을 수 있음.
○ 따라서 의료기관은 건강보험 환자를 선호하고, 상대적으로 산재/자동차보험 환자를 차별하는 상황이 발생한다는 의견을 제기함. 또한, 이로 인해 자동차보 험 환자는 보장범위가 넓고 유사한 치료를 받을 수 있는 한방병의원을 선호한 다는 의견도 있었음.
⧠ (실손보험 담당자 인터뷰 의견) 한편, 일부 의료기관에서는 환자에게 도수치료가 자동차보험으로 보장이 되지 않으니, 건강보험으로 처리한 후 이를 실손보험으로 보상받으라고 권유하는 사례도 있었음.
○ 실손보험에서는 이러한 사례가 발견되는 경우 해당병원에 자동차보험 수가로 심 평원에 청구하라는 내용의 공문을 발송하는 방식으로 대응하고 있다고 설명함.
구분 산재보험 자동차보험
코드 어-4 산재보험 수가 준용
수가 25,000원 산재보험 수가 준용
인정 기준
1. 치료방법에 따라 다음 각 목에 해당하는 전문과목의 전문의 또는 물리치료사가 실시한 경우 산정하며, 도수치료는 주 3회 이내 산정하되, 치료기간 중 15회 이내만 산정 가. 전문재활치료료 산정지침 제1호에도 불하고
도수치료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과 전문의가 10분 이상 실시한 경우에 산정 나. 위 “가”의 규정에도 불구하고
정골의학(Osteopathy),
정형도수치료(Orthopaedic manual therapy)는 의사의 지시 감독하에 물리치료사가 30분 이상 실시한 경우에 산정
자동차보험진료수가에 관한 기준 제4조 제2항 3호
제2호에서 정하지 아니한 항목의 진료수가에 대하여 고용노동부장관이 고시한 산업재해보상 보험 요양급여 산정기준의 별표 “산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정 기준”에 교정된 사항적용