⧠ 총임금이 일정수준을 초과하고 사전에 이미 공적건강보험(SHI)에 가입된 자영업 자들은 자발적으로 공적자금조달 계획을 유지하거나 공무원에게도 적용되는 대 체형(substitutive) 민간의료보험(PHI)에 가입할 수 있음.
○ 인구의 약 86%가 공적건강보험(SHI)을 통해 일차적인 보장을 받고 약 11%는 대체형(substitutive) 민간의료보험(PHI)를 통해 보장받지만, 방문자는 독일 의 공적건강보험(SHI)을 통해 보장받지 못함.
○ 난민과 불법이민자의 경우 심각한 질병과 고통, 임신과 출산에 대해서는 사회 보장 혜택을 받을 수 있음.
⧠ 2016년 법정으로 설정된 고정 보험료율은 총임금의 14.6%이며 이는 고용주와 근로자들에게 동등하게 적용됨.
○ 이전에 근로자들에게 적용되었던 법정 추가 고정 보험료율(0.9)과 질병금고에 의해 설정된 1인당 부가 보험료는 폐지되고 각자의 질병금고에서 결정되는 수 입기반 추가적(supplementary) 보험료율로 대체되었음.
○ 가입자의 보험료는 가입자의 소득이 없는 배우자와 자녀의 건강보험 가입을 보 장해줌.
○ 2016년 기준 50,850유로(64,994달러) 이상의 연 소득(2016년 기준)은 보험 료로부터 면제되며, 질병금고의 보험료 수입은 중앙에 모이며, 80개의 만성 질 환, 중증 질환, 연령, 성별 및 유병률을 고려하여 위험조정 할당공식이 적용된 후 개별 질병금고에 재할당 됨.
⧠ (민간의료보험) 2015년에는 대체형(substitutive) 민간의료보험(PHI)을 통해 880만 명의 사람들이 보장받았음.
○ 특히 대체형 민간의료보험(PHI)은 소득이 보장된 젊은층에게 매력적인데, 보 험사는 그들에게 더 광범위한 서비스와 더 낮은 보험료에 대한 계약을 제공하 기 때문임.
○ 2016년 4월에는 공적건강보험(SHI)에서 제외된 두 그룹(고용주에 의해 의료
서비스 비용을 부분적으로 환불받는 공무원 그룹과 자영업자 그룹)과 공적건 강보험(SHI)에서 탈퇴를 선택한 그룹을 보장하는 42개의 대체형 민간의료보 험(PHI) 회사가 있었음(영리 기관 24곳).
－ 모든 대체형 민간의료보험(PHI) 가입자들은 피부양자에 대한 별도의 보험 료와 함께 위험도 관련 보험료를 지불하며, 위험은 가입 시에만 평가되며 계 약은 평생 보험료를 기준으로 함.
－ 정부는 가입자들이 연령에 따라 보험료가 큰 폭으로 증가하는 것과 가입자 의 수입감소에 따른 보험료의 과중 부담을 방지하기 위해 민간의료보험 (PHI)을 규제하고 있음.
○ 민간의료보험(PHI)은 공적건강보험(SHI)에 의해 보장되지 않는 몇 가지 혜택 들, 더욱 쾌적한 환경에 대한 접근, 치과 의료에서와 같은 본인부담을 지원함.
－ 연방정부는 명확한 수가표를 바탕으로 대체형, 보완형, 보충형 민간의료보 험(PHI) 요금을 결정하며, 보완형과 보충형 민간의료보험(PHI)에 대한 정 부의 보조금은 없음.
－ 2014년 기준 민간의료보험(PHI)에 의한 지출은 총 의료비 지출의 8.9%를 차지하였음.
3) 건강보험 보장범위
⧠ (서비스 항목) 공적건강보험(SHI)은 예방서비스, 외래 및 입원환자 서비스, 진단 서비스, 정신건강 서비스, 치과서비스, 시력검사, 물리치료, 처방약, 의료 지원, 재활, 호스피스 및 완화의료, 그리고 병가보상(상병수당)을 보장하고 있음.
○ 방문의료서비스는 장기요양보험(LTCI)에 의해 보장되며, 공적건강보험(SHI) 하의 예방서비스로는 정기적인 치과진료, 어린이 건강검진, 기본 예방접종, 만 성 질환 검진, 특정 연령대의 암 검진 등이 있음.
○ 모든 처방 의약품은 법에 따라 명시적으로 제외된 의약품을 제외하곤 모두 보 장되며(주로 일상 의약품이라고 칭함) 제외된 것들은 급여혜택평가를 따라야 함.
○ 급여 패키지의 폭넓은 경계는 법에 따라 결정되는 반면 구체적인 내용은 연방 정부위원회(Federal Joint Committee)에 의해 결정되고, 장기요양 서비스는 LTCI 제도에 따라 별도로 결정됨.
⧠ (비용분담(Cost-sharing)과 본인부담지출(OOP)) 2014년 기준 본인부담 지출 은 총 의료비 지출의 13.2%를 차지하였고, 주로 요양시설, 약국, 의료 지원에 대 한 지출에 해당됨.
○ (본인부담) 외래환자의 경우 처방 건당 5유로-10유로(6.36달러-12.72달러)이 고, 병원과 재활병원의 경우 입원 일당 10유로(매년 28일까지만 적용), 처방된 의료기기의 경우는 5유로-10유로의 본인부담이 발생함.
－ 질병금고는 다양한 공제액과 함께 선택적인 요금을 제공하고 무사고 할인 도 제공하며, 예방 서비스는 공제 대상에 포함되지 않음.
－ 공적건강보험(SHI)과 계약한 의사는 공적건강보험(SHI) 급여목록에 등재된 서비스의 정해진 가격 이상으로 청구할 수 없으며, 공적건강보험(SHI)에서 보장하는 포괄적인 범위를 벗어난 “사적 의료서비스”의 항목은 본인 부담금 지급을 통해 제공됨.
⧠ (안전망) 18세 미만의 아동은 본인부담이 면제되며, 성인의 경우 가구소득의 2%
에 해당하는 연간본인부담 상한선이 있음.
○ 2014년 기준 공적건강보험(SHI)에 가입한 3만명의 사람들이 2%의 상한선을 초과하여 추가 본인부담을 면제받았음.
○ 만성질환자의 경우 상한선이 총소득의 1%로 하향되었는데, 해당자격을 갖추 기 위해서는 질병에 걸리기 전에 권고된 진단이나 검사 과정에 임했다는 것을 입증해야 함. 2014년 기준 공적건강보험(SHI) 가입자의 9%에 해당하는 대략 630만명의 사람들은 이 규정에 따라 혜택을 받았음.
○ 실업자들은 실업자격과 비례하여 공적건강보험(SHI)에 보험료를 경감받아 지 급하고, 장기 실업자에 대해서는 정부가 그들을 대신하여 지급하고 있음.
나. 독일의 의료보장 제도 거버넌스
〔그림 4-12〕 독일의 의료보장 제도 거버넌스
⧠ 독일의 보건의료체계는 크게 2가지의 주요한 특성이 있음.
○ 첫째, 주정부, 연방정부, 그리고 보험자와 공급자의 기구에 의해 의사결정권이 분산되어 있음.
○ 둘째, 보험자가 공적건강보험과 민간건강보험으로 분리되어 있는데, 공적건강 보험과 민간건강보험은 동일한 공급자를 이용하고 있음. 즉, 공급자는 공적건 강보험과 민간건강보험 환자를 모두 치료함.
⧠ 연방 보건부(Federal Ministry of Health)가 정한 법적 프레임 내에서 연방 공 동위원회(Federal Joint Committee)는 질병금고에서 다루어야 할 서비스를 결 정하고 공급자에 대한 질 평가를 위해 광범위한 규제 권한을 갖고 있음.
○ 보장범위 결정은 보건기술평가 및 효과 검토를 근거로 하며 연방 공동위원회 는 추가적인 치료 효과를 지닌 의약품의 비용 효과성을 평가하는 법적 기관인 Institute for Quality and Efficiency (IQWiG)와 부문 간(inter sectoral) 질에 대한 보장을 담당하는 Institute for Quality and Transparency (IQTiG)의 지원을 받고 있으며 총 13명에게 투표권이 부여됨.
－ 질병금고의 연방협회(Federal Association of Sickness Funds)의 5명, 공적건강보험(SHI) 의사협회와 병원연합에서 각 2명, 공적건강보험(SHI) 치과의사연방 협회에서 1명, 그리고 무소속 3명으로 구성되어 있음.
－ 5명의 환자대표는 자문 역할을 하게 되나 투표권이 주어지진 않으며 환자 기구의 대표들은 다른 의사결정 기구(예: 연방 합동 위원회의 소위원회)에 참여할 권리가 있음.
⧠ 질병금고의 연방협회는 공적건강보험(SHI) 의사협회 및 독일병원 연합(Federal Association of SHI Physicians and the German Hospital Federation)과 협력하여 공적건강보험(SHI) 외래진료 수가표 및 DRG 항목을 개발하며 이후 양 쪽 공동위원회에 의해 채택됨.
다. 독일의 민간의료보험
⧠ 2014년 기준 독일 총 의료비 중 공적건강보험에서 지출된 금액이 77%, 민간의료 보험에서 지출된 금액이 8.9%였으며, 본인이 직접 부담한 금액은 2% 수준이었음.
○ 일부 사람들은 공적건강보험제도를 통해 제공되는 공적자금지원과 민간의료 보험사가 제공하는 개인재정지원 대체보험 중 하나를 선택할 수 있음.
○ 대체형 민간의료보험에 대한 접근성은 공무원, 자영업자, 고소득 근로자로 제 한됨(2012년 연간소득 기준 €50,850).
○ 이들은 공적건강보험제도에서 제외될 수 있지만, 그렇게 되면 반환옵션이 제 한됨. 예를 들어, 근로자는 자신의 수입이 기준액 이하로 떨어지면 공적건강보 험제도로 돌아갈 수 있음.
○ 단, 55세 이상의 대체형 민간의료보험 가입자는 공적건강보험제도로 돌아갈 수 없음.
⧠ 대체적으로 대체형 민간의료보험은 고소득 근로자와 자영업자를 위한 대안을 제 시하기 위해 사용되었음. 이 사람들은 공적건강보험제도의 의무적 구성원 자격에 서 제외되었으며, 대체형 민간의료보험을 구매하거나 보험에 들지 않은 상태로 남아 있었음.
○ 그러나 저소득층, 실업자, 비보험 인구의 수가 증가하기 시작하면서 2009년 이후로 정부는 전체 인구에 대해 건강보험 가입을 의무화하기로 결정하였음.
⧠ 보충형 민간의료보험(PHI)는 전체 인구가 이용할 수 있는 것으로 공적건강보험 에서 적용되지 않는 고가서비스, 공적건강보험에서 발생하는 본인부담(예: 치과 진료 등)을 지원하고 있음.
○ 보충형 민간의료보험(PHI)은 병원 전문의 또는 상급병실에 대한 접근성을 추 가적으로 제공하고 있음.
⧠ 대체형 민간의료보험(PHI) 가입자는 개별상품을 보유하고 있음. 보험료는 위험 등급과 자본으로 이루어지는데, 이는 젊은 집단에 의해 지불된 보험료의 일부가 자본시장에 투자되고 나중에 생명보험에 투입되는 것을 의미함.
○ 따라서 보험료는 평생동안 일정하게 유지되어야 함. 그러나 건강관리 인플레 이션이나 평균수명의 증가를 설명하지 않기 때문에 실제로는 그렇지 않을 수 있음.
⧠ 민간의료보험에서 보장하는 서비스 범위는 상품별로 차이가 있음. 보험료 수준도 개인별로 차이가 있을 수 있음. 대부분의 상품은 입원환자 진료, 외래 진료 및 의 약품을 다루며, 의료기기 및 정신건강진료를 다루지는 않음.
○ 최근 연구에 따르면 민간의료보험의 80%가 공적건강보험에서 제공하는 표준 혜택보다 적었음.