⧠ (서비스 항목) 모든 건강보험 조합은 정부기관인 중앙사회보험의료위원회 (Central Social Insurance Medical Council)를 통해 중앙정부에서 결정된 동 일한 급여목록을 제공하고 있음.
○ 이 급여 목록에는 병원, 1차 의료, 전문 의료, 정신 건강관리뿐만 아니라 승인 된 처방약, 의료시설의 방문서비스, 호스피스 관리, 물리치료 및 대부분의 치과 진료도 포함되어 있음.
○ 비 의료기관의 방문요양서비스는 장기요양보험에서 보장하며, 검진, 건강 교 육, 상담을 포함한 예방 조치들은 건강보험 제도에서 보장하는 반면, 암 검진은 지자체에서 제공하고 있음.
⧠ (비용분담(Cost-sharing)과 본인 부담 지출(OOP)) 2013년 기준, 경상 의료비 중 본인부담금 지출은 약 13%를 차지하였음.
○ 6세 이하 어린이(20%), 70-74세 저소득층(20%), 75세 이상 저소득층(10%)을 제외한 모든 국민은 서비스와 상품에 대해 30%의 본인부담(coinsurance)을 지불해야 하며 공제액은 없음.
－ 아동의 의료 서비스에 대한 본인부담(copayment)에 대해서는 지방정부가 종종 보조금을 지원함.
○ 공급자는 상급병실, 실험치료, 대형 종합병원의 외래서비스, 업무시간 이후 서 비스, 180일 이상의 입원 등과 같이 후생노동성에서 지정한 일부 서비스를 제 외한 서비스에 대해서는 환자에게 추가요금을 부과할 수 없음.
⧠ (안전망) 재난적 의료비 발생 방지를 위해(catastrophic coverage) 가입 연령과 소득에 따라 월별 본인부담금 지출 상한을 차등하여 명시하고 있음.
○ 예를 들어 “보통소득의 70세 이하”의 인구에 대해서는 80,100엔(763달러)의 상한이 적용되며 이를 넘어가는 부분은 1%의 본인부담이 적용됨.
○ 저소득층에 대해서는 한 달에 35,400엔(337달러)의 상한선이 적용되어 월 본 인부담이 35,400엔(337달러)을 초과할 경우 본인부담이 면제됨.
○ 보조금(저소득 가구에게 한정되는)은 특정 만성질환, 정신질환, 장애를 가진 사람들의 비용부담을 줄여주고 있음.
○ 가정보건과 장기요양서비스에 대해서는 본인부담금 지출(OOP)의 연간 상한 선(등록자의 수익과 성별에 따라 340,000엔에서 2,120,000엔 사이)이 있으 며 상한선을 초과한 지출에 대해서는 환급될 수 있음.
○ 306개의 지정된 장기적 질병에 대해서는 본인부담률이 인하되는데, 인하률은 소득수준에 따라 다양하며 지정된 공급자에게 의료서비스를 받아야만 본인부 담을 경감받을 수 있음.
○ 육아휴직 중 고용주 기반의 보험 가입자는 보험료를 면제받음. Citizens Health Insurance(실업자, 자영업자, 은퇴자 대상)에 가입된 저소득자 또는 예상 밖의 소득 급감을 겪은 중간 소득자는 보험료를 감면받을 수 있고, 소득조 사에 따른 공적부조 대상자는 보험료 부담없이 보건의료서비스를 보장받을 수 있음.
나. 일본의 의료보장 제도 거버넌스
〔그림 4-5〕 일본의 의료보장 제도 유형
⧠ (사회보험) 사회 구성원의 생활을 보장하기 위해 질병, 사망, 노령, 실업 등으로 인한 곤궁을 구제하기 위해 정부 등 공공부문이 일정기준에 의한 급여를 행하기 위한 보험으로 강제보험이라는 특징이 있음.
○ 일본에서는 1922년 제정된 건강보험법에 의한 보험이 가장 오래되었음. 그 밖 에 고용보험, 후생연금보험, 노동자재해보상보험 등이 사회보험 제도에 포함 되어 있음.
⧠ (민간보험) 민간 또는 비영리 단체에 의해 수행되는 모든 보험을 의미하며, 민간 보험은 크게 손해보험과 생명보험으로 구분할 수 있음.
○ (손해보험) 우연한 사고에 의해 발생하는 손해를 보전하는 보험임.
○ (생명보험) 사람의 생사에 대해 일어나는 보험사고에 대하여 손해 금액의 관계 없이 일정 금액을 지불하는 보험임.
⧠ 현재 일본 국민의 대부분이 민간의료보험을 보유하고 있으며 보충 (Supplementary) 또는 보완(complementary)적인 역할만을 함.
○ 보험에 가입한 사람이 입원중이거나 암, 특정 만성질환으로 진단받거나, 일정 기간동안 입원 중 일일보험료를 지불하는 경우 등에 추가급여를 제공함.
○ 민간의료보험은 건강보험 제도에 이미 포함된 의료비 지출뿐만 아니라 질병이 없었더라면 얻을 수 있었던 금액에 상응하는 보충수입도 보상해 줌.
<표 4-1> 일본 민간의료보험의 종류
⧠ 한편, 교통사고 부상의 치료는 건강보험에서 다루지 않지만 보충보험 또는 자발 적 자동차보험에 의해 보상됨.
분류 정의 주요보험의 종류
제1분야 (생명보험)
사람의 생사에 대해 일정금액을 지불하는 보험
정기보험, 종신보험, 개인연금보험, 양로보험 등 제3분야 생명보험과 손해보험의 중간에
위치하는 보험
의료보험, 암보험, 간병보험, 상해보험, 소득보상보험 등
제2분야 (손해보험)
일정한 우연의 사고로 인한 손해를 지불하는 보험
자동차보험, 화재보험, 해상보험, 배상책임보험 등
다. 일본의 민간의료보험 사례고찰 1) 일본의 민간의료보험 주요현황
⧠ 건강보험에서 제공하는 많은 혜택에도 불구하고 민간의료보험은 일본에서도 크 게 성장하고 있음.
○ 이전에는 치열교정, 고비용 성형 등 민간의료보험의 적용범위가 제한되어 있 었으나, 생명보험 업계가 성장함에 따라 부가서비스 제품인 민간의료보험 가 입도 증가하고 있음.
⧠ 민간의료보험은 ①생명보험과 무관하게 구입한 의료보험, ②신규 또는 기존 생명 보험에 가입한 의료보험 가입자, ③공적건강보험 시스템에서 제공하는 서비스의 본인부담금을 부담하는 보완보험 등 세 가지 범주로 구분할 수 있음.
○ 일본생명보험협회에는 일본의 모든 생명보험회사가 속해있으며, 2988만 건의 의료보험, 9452만 건의 수술 및 입원 보험, 172만 건의 보완적 의료보험 계약 이 체결된 것으로 파악되고 있음. 암보험은 2013년 기준 2116만 건의 계약이 체결된 것으로 추정되고 있음.
○ 2015년 기준 일본의 민간의료보험 전체 시장은 약 $4000억 규모로 미국에 이 어 세계에서 두 번째로 큰 규모였음. 일본 가정의 약 90%가 적어도 하나 이상 의 민간의료보험에 가입한 것으로 추정되고 있음.
⧠ 한편, 일본의 민간의료보험 시장이 확산될 것인지, 축소될 것인지에 대해서는 이 견이 있음.
○ 축소될 것이라는 근거로는 공적건강보험 제도의 관대한 지불상한선, 의료서비 스의 광범위한 적용 및 의료제공자에 대한 접근조항 공개 등이 있음.
○ 반면, 일본의 주요사망 원인인 암 발생 증가 등 질병구조 변화와 보건정책의 강 화 등으로 민간의료보험 수요가 증가할 것이라는 전망도 있음.
⧠ 2017년 후생노동성에서 조사한 일본의 민간의료보험 가입률은 72.1%였음.
○ 연령별로 가입율을 비교해 보면, 65세 이상 가입률이 58.9%, 70세 이상 가입 률이 52.4%로 연령이 높아질수록 민간의료보험 가입률이 낮은 경향을 보였음.
〔그림 4-6〕 일본의 민간의료보험 가입율(2017년 조사)
자료: 후생노동성 민간의료보험과 개호보험 조사
⧠ 민간의료보험 가입 이유를 살펴보면, 공보험의 본인부담 보완이 56.3%로 가장 높았으며, 치료 장기화 대비(46.9%), 공보험이 보장하지 않는 고도의료 보장 (32.6%) 등의 이유로 민간의료보험을 가입하고 있는 것으로 나타났음.
〔그림 4-7〕 일본의 민간의료보험 가입 이유(2017년 조사)
자료: 후생노동성 민간의료보험과 개호보험 조사
⧠ 일본의 의료비 부담 구조를 보면 기본적으로 공적보험에서 의료비의 70%를 보장 해주게 됨.
○ 이 때 월 의료비가 100만엔이 초과할 경우 자기부담 30%의 70%에 대해서 추 가적으로 고액요양비 제도에서 지원을 해주게 됨.
○ 따라서 나머지 30%(전체 의료비의 약 9%)에 대해서만 자기부담이 발생하게 됨.
○ 이 때 식사비, 상급병실차액, 선진의료기술료 등에 대해서는 고액요양비 제도 가 적용되지 않아 해당항목에 대해서는 자기부담이 발생하게 됨.
○ 이와 같이 일본에서는 공적건강보험에서 보장해주지 않는 자기부담, 그리고 고액요양비 제도가 적용되지 않는 항목으로 인한 자기부담으로 인한 의료비 부 담을 완화하기 위해 민간의료보험에 가입하고 있었음.
〔그림 4-8〕 일본의 의료비 자기부담 발생 구조