⧠ (법적구분) 우리나라의 “민간보험”은 「보험업법」에 따라 다음과 같이 생명보험, 손해보험, 제 3보험으로 구분됨.
○ “민간의료보험”의 법적 개념은 민간보험 중 “제 3보험”에 해당함.
－ 보험업법에서는 “제3보험”을 ‘위험보장을 목적으로 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것으로 약속하고 대가를 수수하는 계약’으로 정의하고 있음(보험업법 제2조제1항).
〈표 2-23〉 민간의료보험 보험형태별 특성
구분 생명보험 손해보험 제3보험
보험사고 사람의 생존 또는 사망 재산상의 손해 신체의 상해, 질병, 간병 중복보험
(보험가액초과) 없음 존재 실손보상 급부에는 존재
보험금방법
(지급보상) 정액보상 실손보상 정액보상, 실손보상
보험대상자 보험사고의 대상 손해의 보상을 받을
권리가 있는 자 생명보험과 동일
보험기간 장기 단기 장기
자료: 백인립 외(2011).
〔그림 2-30〕 보험사 및 위험유형에 따른 민간의료보험 분류
자료: 네이버 블로그(http://gren26.blog.me/220400003981) 자료를 활용하여 재구성
⧠ (실손의료보험의 개념) 실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받은 경우 가입자가 실제 부담한 의료비의 일부9)를 민간보험사가 보상하 는 상품임.
○ 공적보험인 국민건강보험과 민간보험인 실손의료보험은 환자의 의료비 부담 을 경감시켜 준다는 측면에서 공통점이 있음.
○ 그러나 국민건강보험은 공보험자인 국민건강보험공단이 제도를 운영하고 전 국민을 대상으로 의무가입토록 규정되어 있는 반면, 실손의료보험은 민간보험 사가 운영하고 소비자가 자유롭게 선택하여 자율적으로 가입 가능하다는 측면 에서 차이가 있음.
〈표 2-24〉 국민건강보험과 실손의료보험의 차이
구분 국민건강보험 실손의료보험
관련 법규 국민건강보험법 보험업법
운영 주체 국가(국민건강보험공단) 민간 보험사
의무가입 여부 전 국민을 대상으로 가입이 강제됨 가입 여부를 자유롭게 선택 가능 보상 방법 국민건강보험법 등에서 정한 금액을
국가가 보전
국민건강보험에서 보장하지 않는 의료비를 대상으로 보험사가 보상 보험료 산정방법 소득수준과 재산규모에 따라 보험료를
차등 부과
과거 위험발생을 토대로 대수의 법칙에 따라 보험료 산출
자료: 금융감독원(2015). pp.4.
⧠ (실손의료보험의 가입형태) 실손의료보험의 유형은 단독형과 특약형으로 나눌 수 있음.
○ 단독형 실손의료보험은 다른 보장내역 없이, 실손의료보험만으로 단독으로 가 입 가능한 반면, 특약형은 사망, 후유장 등 다양한 보장에 추가로 부가하여 특 약형태로 가입할 수 있는 형태를 의미함.
9) “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여”와 “비급여”의 합계액에서 자기부 담금을 공제한 금액을 보상
○ 따라서 특약형에서는 단독형에서 보장하지 않는 사망, 후유장해 등을 포함하 며, 상대적으로 보험료가 더 비쌈.
〈표 2-25〉 단독형 실손의료보험과 특약형 실손의료보험 비교
구분 단독형 실손의료보험 특약형 실손의료보험
특징 다른 보장내역 없이 실손의료보험만으로 구 성되어 단독으로 가입 가능한 상품
실손의료보험을 사망, 후유장해 등 다양한 보장에 추가로 부가하여 특약으로 가입할 수 있는 상품 보장내용 실손의료보장
(질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원)실손의료보장 + 기타 보장(사망, 후유장해 등)
보험료 상대적으로 저렴 상대적으로 비쌈
보험기간 갱신 및 재가입을 통해 100세까지 유지 가능 주계약의 보험기간에 따라 상품별로 다를 수 있음 만기환급금 순수보장형으로 만기환급금이 없음 기타 보장으로 만기환급금을 설정할 수도 있음 자료: 금융감독원(2015.1.19). 실손의료보험 길라잡이. 보도자료(http://www.fss.or.kr).
⧠ (보장범위) 실손의료보험은 “국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법 에서 정한 의료급여” 와 “비급여”의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액을 보 장함.
○ *보험사 실손의료비담보 보장부분 : B+C
〔그림 2-31〕 실손의료보험의 보장범위
구분
급여 비급여
일부 본인부담
전액본인부담 의료(C)
법정비급여 의료(D)
임의비급여 의료(E) 요양급여
의료(A)
법정본인부담 의료(B)
부담주체 공단부담(A) 환자부담(B+C+D+E)
실손의료보험
보장여부 해당없음(A) 보장(B+C+D) 해당없음(E)*
주: 2013년 4월 이전 실비의료보험가입자는 임의비급여 의료의 40% 보상가능하고, 이후 가입자는 해당 없음.