가. 자동차보험 급여 및 비급여 범위 및 관련 규정
⧠ (자동차보험 진료수가 인정범위) 「자동차 손해배상 보장법」 제15조 및 같은법 시 행규칙 제7조에 따라 자동차보험진료수가의 인정범위 등을 고시한 「자동차보험 진료수가에 관한기준 제5조(진료수가의 인정범위)」에 의함
○ 「국민건강보험법」 제 41조 제3항 및 제4항에 따라 보건복지부장관이 정한 내 역 및 기준
○ 건강보험기준에 규정되지 않았거나 요양급여로 정하지 아니한 진료항목에 대 해 별표2에 규정된 사항 등(건강보험 비급여 대상에 대해 자동차보험 진료수가 인정)
⧠ (자동차보험 진료수가 인정제외 대상) 「자동차보험 진료수가에 관한 기준 제6조 (진료수가 인정 제외대상)」에 의함.
○ 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비(진료중에 발 생한 합병증은 인정)
○ 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비로 다만, 사고로 인해 기왕증의 악화에 따른 진료비는 인정
○ 상급병실료차액, 상급종합병원・종합병원의 2~3인실 사용시 건강보험 본인 일부 부담금에 해당하는 입원료(병실사정으로 부득이 이용시 7일의 범위에서 는 입원료 지급)
○ 교통사고환자가 의료기관의 퇴원 또는 전원 지시에 불응하는 경우에 그 지시일 의 다음날부터 그 의료기관에 입원함으로 인하여 증가된 진료비
○ 진료수가 인정 제외대상에 대한 비용은 교통사고환자 등에게 청구함.
나. 건강보험과 비교한 자동차보험 급여범위
⧠ 자동차보험 급여범위를 건강보험 급여범위와 비교하여 정리한 표는 다음과 같음.
자동차보험 급여범위는 크게 건강보험 급여와 건강보험 비급여 대상으로 구분해 볼 수 있음.
〈표 3-6〉 건강보험과 비교한 자동차보험 급여범위 정리
⧠ (건강보험 급여대상) 건강보험 급여에 해당하는 항목으로는 요양급여와 재활보조 기구, 응급의료, 그리고 건강보험과 기준을 달리 적용하는 별도기준 항목이 있음.
건강보험 급여에 해당하는 항목에 대해서는 자동차보험의 의료기관 종별 가산율 을 적용함.
구분
자동차보험 급여범위(자보수가기준 제5조)
건강보험 급여 건강보험 비급여
기타비급여 요양
급여
재활 보조기구
응급
의료 별도기준적용 추가인정
자동차보험 별도 산재보험 적용 시범재활치료 근거
기준
자동차보험 진료 수가에 관한기준
제5조제1항의1~3
자동차보험 진료 수가에
관한기준 제5조제2항의1
(★별표1)
자동차보험 진료수가에
관한기준 제5조제2항의2
(★별표2)
자동차보험 진료 수가에
관한기준 제5조제2항의3
자동차보험 진료 수가에
관한기준 제5조제5항
(★별표4)
급여 범위
국민건강 보험법 제41조 제2항 및
제3항 (행위:
상대가치점수, 치료재료:
상한금액, 약제:
상한금액)
국민건강 보험법 시행규칙
별표7
응급의료에 관한 법률 제23조
제1항 (응급의료
관리료 상대가치
점수)
-종별가산율 -입원료체감률 -주사료 -이학요법료 -처치 및
수술료 등 -한방시술 및
처치료 -응급의료기준
71개 수가 항목 (`18년 12월
기준)
별표2에서 정하지 아니한 항목의 진료수가에대하여
산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및
비용인정기준에 규정된 사항 (단, 일부는 제외)
재활의학과전문의가 시범재활치료를 할 경우
-전문재활치료 팀 회의료
(최초:24,320원, 2회~:16,210원) -특수재활입원료
(1일당):
192,000원
수가 산정
국민건강 보험법 제41조
제2항 및 제3항
국민건강 보험법 시행규칙 별표7
응급의료에 관한법률
제23조 제1항에
자보수가기준 별표1에서 정하고 있는 급여기준 및
금액
자보수가기준 별표2에서 정하고 있는 상대가치 점수
및 금액
산업재해보상보험 요양급여산정기준
제10조제1항 (★별표)
교통사고환자 시범재활치료 항목 및 기준에 관한
사항
< 의료기관 종별 가산율 적용 >
< 금액으로 정한 항목은 의료기관 종별 가산율 미적용 >
-자보수가기준 별표2에서 정하고 있는 상대가치 점수 및 금액 -비용이 정해지지 않은 행위는 가장 유사한 행위 점수 및 금액 -건강보험기준의 비급여항목으로 상대가치점수가 정해지지 아니한
행위는 해당 진료에 소요된 실제비용
-비급여로 정해진 치료재료 및 상한금액이 정해 지지 않은 약제는 의료기관의 실구입가
○ (별도기준 항목) 건강보험에서 급여로 제공되고 있는 항목 중 적용 기준이나 횟수 를 완화하여 추가적으로 제공하고 있는 대상으로 다음의 7가지 항목이 해당됨.
－ 1)요양기관 종별가산율, 2)입원료체감률, 3)주사료, 4)이학요법료, 5)처치 및 수 술료 등, 6)한방시술 및 처치료, 7)응급의료기준
－ 별도기준 항목의 경우 자동차보험 수가기준 별표1에서 정하고 있는 급여기 준 및 금액을 준용하고 있음.
⧠ (건강보험 비급여대상) 건강보험 비급여에 해당하는 항목은 추가인정 비급여가 있음. 한편, 별도기준 적용항목과 추가인정 비급여는 건강보험 급여 외에 금액으 로 정한 항목은 의료기관 종별 가산율을 적용하지 않고 있음.
○ (추가인정 비급여) 추가인정 비급여의 경우 자동차보험 별도항목, 산재보험 준 용항목, 시범재활치료항목의 3가지로 구분해 볼 수 있음.
－ (자동차보험 별도) 자동차보험 진료수가에 관한기준 제5조제2항의2 별표2 에서 정하고 있는 상대가치 점수 및 금액으로 `18년 12월 기준 71개 항목이 해당함.
－ (산재보험 별도) 자동차보험 진료수가에 관한기준 제5조제2항의2 별표2에 서 정하지 아니한 항목의 진료수가에 대하여 산재보험에서 추가로 인정하 는 요양급여의 범위 및 비용인정기준에 규정된 사항임(단, 일부는 제외).
－ 다만, 제1절 치과보철의 [진료원칙] 중 제6호, 제7절 보험급여청구서 확인 및 진 단서 발급수수료, 제10절 재활보조기구 처방 및 검수료, 제11절 교통비 지원, 제 14절 전신해부에 따른 비용, 제15절 재활치료료 중 제3호는 제외
－ (시범재활치료) 자동차보험 진료 수가에 관한기준 제5조제2항의5 별표4에 해당하는 항목으로 재활의학과전문의가 시범재활치료를 할 경우 산정되며 3가지 수가항목이 해당됨.
－ 전문재활치료 팀 회의료 (최초:24,320원, 2회~:16,210원), 특수재활입원료 (1일당): 192,000원