⧠ 산재보험은 산재로 인한 손실의 실질적 보상을 중요시 여겨 비급여 항목을 제외 하고는 원칙적으로 본인부담이 없음.
○ 근로복지공단은 산재보험의 보장성을 강화하기 위해서 건강보험의 수가 외에 특정항목에 대해 추가적으로 급여로 인정하고 있으며, 비급여 대상 중 산재환 자의 진료에 필요한 경우 수가를 개발하여 적용하고 있음.
○ 그 외 특정 환자의 진료에 필요한 경우 개별급여제도를 도입하여 지급하는 등 요양급여 비급여가 발생하지 않도록 노력하고 있음.
○ 하지만 여전히 산재환자 본인부담 비용이 발생하면서 이를 해결하기 위해 근 로복지공단에서 산재환자 비급여 진료비에 대한 실태를 조사하여 비급여 항목 을 확인하고 이를 급여로 전환하기 위한 노력을 기울이고 있음.
구분 요양 환자(전체) 입원 환자 통원 환자
2010년 2017년 증감률 2010년 2017년 2010년 2017년 합계 40,259 35,604 -11.6 12,430 8,095 27,829 27,509 6개월 미만 21,544 18,230 -15.4 5,394 2,602 16,160 15,628 6개월-1년 6,386 6,105 -4.4 1,072 807 5,314 5,298
1년-2년 3,056 3,202 4.8 951 767 2,105 2,435
2년-3년 1,363 1,243 -8.8 659 405 704 838
3년-5년 1,820 1,278 -29.8 1,078 559 742 719
5년-10년 2,861 1,780 -37.8 1,908 1,053 953 727 10년 이상 3,219 3,766 17.0 1,368 1,902 1,851 1,864
⧠ 2006년 12월 산재보험 제도 개선에 관한 노사정 합의문에 산재보험의 본인부 담금 축소를 위해 매년 본인부담 실태 조사 후 전문가 등의 논의를 거쳐 산재보 험 수가에 단계적으로 반영하는 계획이 포함되면서 산재보험 본인부담 실태조 사가 수행되기 시작하였음.
⧠ 2013년부터 2년마다 본인부담 비율이 높은 이종요양비를 대상으로 본인부담 실태조사를 수행하였으며, 조사결과를 적극적으로 활용하여 단계적으로 산재 보험 급여를 확대하기 시작하였음.
○ 2013년 결과를 토대로 초음파급여화(`14~) 및 관절가동범위검사, MRI 추 가인정(`15~)을 추진하였으며, 2015년 결과를 토대로 치과 임플란트(`16~) 및 신경인지기능검사, 보청기 산소치료(`17~) 추가적으로 산재보험 급여대 상으로 확대 인정하였음.
○ 또한 2017년 결과를 토대로 예방접종비용 검사료, 10미터 걷는 동안 속도 평가, 장비를 이용한 근력검사, 연하장애 임상평가(`18~) 등을 확대 인정하 였음.
⧠ 2017년 12월 「제5차 산재보험 재활중기계획(2018-2022년)」을 통해 산재노동 자 본인부담 비급여 Zero를 추진하기 시작하면서 본인부담 실태조사 방식을 개 선하였음.
○ (개선방향) 이를 위해 비급여 실태조사를 2년 단위에서 1년 단위로 단축하고, 대표성 있는 산재보험 본인부담 진료비 실태를 파악하여 산재보험 비급여 Zero 로드맵 수립을 위한 근거자료를 확보하고자 하였음.
○ 이에 2018년부터 조사이름을 산재보험 비급여 실태조사에서 산재보험 본인부 담 실태조사로 변경하고 2년 단위로 이종요양비2)를 대상으로 조사를 수행하 던 방식에서 1년 단위로 주기를 단축하고 대표성 확보를 위해 산재보험 청구상 위 20%를 대상으로 산재보험 본인부담 실태조사를 수행하기 시작하였음.
2) 산재환자 중 이종요양비 환자란, 건강보험으로 진료 후, 추후에 산재보험으로 청구한 환자를 의미
〔그림 2-14〕 산재보험 본인부담 실태조사 추진연혁
⧠ (2017년 본인부담 실태조사 주요결과3)) 산재환자 중 이종 요양비(건강보험으로 진료 후, 추후에 산재보험으로 청구)를 청구한 산재환자가 건강보험에 의해 보장 받았을 때와 산재보험에 의해 보장받았을 때의 본인부담 비율을 비교해 보았음.
○ 이종요양비를 대상으로 한 실태조사는 산재보험 일반환자(이종요양비 대상자 外) 대비 본인부담 비율이 상대적으로 높게 나타나기 때문에 전체 산재보험 본 인부담 비율로 일반화 하는데 한계가 있음.
○ 2017년 기준 건강보험에 의해 보장받았을 때는 본인부담 비율이 29.9%(법정 본인부담+비급여본인부담)였으며, 산재보험에 의해 보장받았을 때는 본인부
3) 신라대학교(2017). 산재보험 비급여 진료비 실태조사 내용을 참고하여 작성하였음.
2006년 12월
산재보험 제도 개선에 관한 노사정 합의문(안) 中 2 -5-1 산재수가 제도(본인부담금 축소) 매년 본인부담 실태 조사 후 전문가 등의 논의를 거쳐 산재보험 수가에 단계적으로 반영
▼ 2013년
비급여 비율이 높은 이종요양비 대상으로 조사 (지사별 조정금액 상위 10%) 비급여 실태조사 결과를 활용하여 단계적으로 급여확대에 즉시 적용
초음파 급여화
관절가동범위검사, MRI추가인정
치과 임플란트
신경인지기능검사, 보청기, 산소치료 개정
예방접종비용 검사료, 10미터 걷는 동안
속도 평가, 장비를 이용한
근력검사, 연하장애 임상평가
(2014) (2015) (2016) (2017) (2018)
2015년
2017년
2018년 의료기관 대표성 확보를 위해 산재보험 청구상위 20% 대상 매년 산재보험 본인부담 비율 대표지표 산출
담비율이 18.7%로 산재보험이 건강보험 보다 보장률이 약 11.2%p 더 높은 것 으로 나타났음.
－ 한편, 산재환자의 본인부담 비율의 연도별 변화를 살펴보면 건강보험의 경 우 2015년 44.2%에서 2017년 29.9%로 14.3%p 감소하였으며, 산재보험 의 경우 2015년 32.5%에서 2017년 18.7%로 13.8%p 감소하여 두 제도의 본인부담 비율의 감소율에는 큰 차이가 없었음.
○ 입원과 외래로 구분해서 살펴보면 건강보험의 경우 입원 본인부담 비율이 29.6%였으며, 외래 본인부담 비율은 37.9%로 입원 보다 외래의 본인부담 비 율이 더 높았음. 반면 산재보험의 경우 입원 본인부담 비율이 19.0%였으며, 외 래 본인부담 비율은 12.6%로 외래 보다 입원의 본인부담 비율이 더 높았음.
－ 결과적으로 산재환자가 건강보험에 의해 보장을 받을 때와 산재보험에 의 해 보장받을 때의 보장률 차이는 외래에서 더 큰 것으로 나타났는데, 이는 외래의 경우 입원 보다 법정본인부담 비율이 상대적으로 높음에 따라 법정 본인부담을 전액 보장해 주고 있는 산재보험의 보장률이 높게 나타난 것에 기인하는 것으로 보임.
－ 반면, 비급여 항목이 더 많은 입원서비스의 경우 건강보험과 산재보험 간 보 장률 차이가 7.9%p 수준으로 외래와 비교시 건강보험과 산재보험 간의 보 장률의 차이가 적은 것으로 나타났음.
〔그림 2-15〕 산재환자의 본인부담 비울 차이: 산재보험 적용 VS 건강보험 적용
산재환자 비급여율: 건강보험 VS 산재보험(연도별) 산재환자 비급여율: 건강보험 VS 산재보험(입원/외래)
자료: 신라대학교(2017). 산재보험 비급여 실태조사
⧠ (2018년 본인부담 실태조사 주요결과4)) 2013년 부터 2017년까지는 이종요양비 를 대상으로 실태조사를 실시하였으나, 2018년 부터는 산재보험 진료비 전체의 비급여율을 산정하기 위하여 산재보험 청구건수 상위 20%에 해당되는 의료기관 의 산재보험 환자 비급여 진료내역을 조사하기 시작하였음(325개 의료기관 대상 총 22,614건 조사).
○ 2018년 기준, 산재보험의 본인부담 비율은 5.5%로 동일한 방식으로 본인부담 비율을 산출했던 2012년 조사결과와 비교시 3.1%p 개선된 것으로 나타났음.
－ 입원과 외래를 구분하여 살펴보면, 입원의 경우 2012년 8.5%에서 2018년 5.8%로 2.7%p 감소하였으며, 외래의 경우 2012년 9.8%에서 2018년 1.8%로 8.0%p 감소하여 입원 보다 외래의 본인부담 비율 감소가 더 큰 것 으로 나타났음.
○ 2018년 기준, 산재보험의 본인부담 비율을 의료기관 종별로 살펴보면, 병원급 이 6.6%로 가장 높았던 반면, 치과의 본인부담 비율은 2.8%로 크게 낮은 것으 로 나타났음.
－ 이는 건강보험 비급여 항목 중 산재보험에서 추가로 인정하고 있는 급여항 목 중에 치과보철 항목이 12개 항목이 포함되면서 건강보험 보다 보장률이 높은 것에 기인한 것으로 보임.
－ 한편, 한방의 경우 진료건수가 적어 본인부담 비율을 산정하는 것에 한계가 있었는데 이는 자동차보험과 달리 산재보험에서 추가로 인정하고 있는 비 급여 항목 중 한방의료 항목이 없고 대부분 양방의료에 집중되면서 산재환 자의 한방의료 이용비율이 낮은 것에 기인하는 것으로 보임.
4) 신라대학교(2018). 산재보험 본인부담 실태조사 내용을 참고하여 작성하였음.
〔그림 2-16〕 산재보험 본인부담 비율(2018년 결과)
연도별 산재보험 본인부담 비율 의료기관 종별 산재보험 본인부담 비율(2018년)
주: 산재보험 적용 비급여율=(건강보험비급여-산재보험인정비급여)/총진료비(=건강보험급여+건강보험비급여)
⧠ (비급여 항목 확인) 비급여 항목을 유형별로 구분하여 살펴 본 결과 전체 진료비 중 주사료의 본인부담 비중이 42.1%로 가장 높은 것으로 나타났음.
○ 주사료 다음으로 치료재료대가 30.9%로 높았으며, 처치 및 수술료가 14.0%로 높은 비중을 차지하고 있었음. 종합적으로 보면, 주사료, 치료재료대, 처치 및 수술료 3가지 유형이 산재환자 전체 본인부담의 87.0%를 차지하고 있었음.
〈표 2-9〉 산재보험 본인부담 실태조사 결과: 본인부담 비중이 높은 항목
구분 총진료비 비중 본인부담 비중
3가지 항목이 전체 본인부담
中 87.0%를
차지
➀주사료 7.7 42.1
➁치료재료대 5.5 30.9
➂처치및 수수료 12.5 14.0
투약및조제료 3.6 4.8
검사료 4.0 4.0
마취료 3.0 2.0
재활 및 물리치료료 15.4 1.8
영상진단 및 방사선치료료 1.4 0.2
기타 1.6 0.1
진찰료 4.4 0.0
입원료 29.1 0.0
식대 9.3 0.0
정신요법료 0.1 0.0
전혈및혈액성분제제료 0.1 0.0
CT 진단료 0.9 0.0
⧠ 한편, 치료재료대 항목 외에 주사료와 처치 및 수술료의 경우도 치료재료가 차지 하고 있는 비중이 높은 것으로 나타났음.
○ (비급여 항목 확인: 치료재료대) 먼저 치료재료대 부터 보면, 본인부담 발생건 수가 높았던 치료재료대를 보면 M1: 혈액 및 용액주입용류, M3: 드레싱 품목 류, J1: 배액관 고정 류가 있었는데, 해당 치료재료 항목은 건강보험에서도 급 여화를 준비하고 있는 치료재료대였음.
〈표 2-10〉 산재보험 본인부담 실태조사 결과: 치료재료대
구분 발생량(건) 총금액(원) 평균단가(원)
B:봉 합 용 B0 : 봉합사 류 9 134,060 14,896
B1 : 자동봉합기 류 7 179,472 24,927
C: 골유합 및 골절고정용
C0 : 골대체제 류 13 6,692,000 514,769 C1: 체외고정기(SCREW/PIN 포함) 류 10 484,590 48,459 F: 척추재료 F0 : 척추장치용 류 6 1,111,750 175,079 J: 중재적 시술용
J1 : 배액관 고정 류 1,248 5,629,776 4,511 J7 : PORT NEEDLE 류 13 1,070,390 82,338 K0 : ELECTRODE &EKG 재료 류 6 2,250 375
K: 일반재료(I)
K1 : 조직(피부 등)확장 및 수복용 재료류 1.1 3,181,000 2,891,818
K2 : FILM 류 2 2,000 1,000
K3 : 지속적 배액용류 1 10,000 10,000
K4 : 기관내 삽입관 류 53 4,191,784 79,090 K7 : 붕대 류 1,152 5,223,935 4,535 K8 : CAST 류 (SPLINT 포함) 79 1,278,970 16,189 L: 일반재료(II) L3 : OSTOMY 류 20 535,515 26,776
L9 : 마취재료 35 614,258 17,550
M: 일반재료(Ⅲ)
M1 : 혈액 및 용액주입용 류 8,572 16,129,124 1,882 M2 : 외과수술용 선택품목류 250 20,444683 81,713 M3 : 드레싱 품목류 5,759 49,885,042 8,662
T: 인체조직군 TS:피부 4 886,000 221,500
기타 3,096 2,408,171 778
창상관리제 29 1,414,753 48,785
창상봉합용 액상접착제 14 1,163,392 85,544