포괄적 의료보장 관리체계 도입방안 연구
정책보고서 2018-138
여나금 ․ 신현웅 ․ 민인순 ․ 김상호 ․ 정형선 ․ 박정훈 ․ 임재우
【주요저서】
제4차 장애인정책종합계획(2013~2017) 수립방안 연구 보건복지부･한국보건사회연구원, 2012(공저)
장애인활동지원제도 시행을 위한 정책 연구 보건복지부･한국보건사회연구원, 2011(공저)
【공동연구진】
신현웅 한국보건사회연구원 연구위원 민인순 순천향대학교 보건행정경영학과 교수 김상호 광주과학기술대학교 부연구위원 정형선 연세대학교 보건행정학과 교수 박정훈 한국보건사회연구원 연구원 임재우 한국보건사회연구원 연구원
건강보험심사평가원장 귀하
본 보고서를 「포괄적 의료보장 관리체계 도입방안 연구」의 최종 보고서로 제출합니다.
2019년 2월 주관연구기관명: 한국보건사회연구원 연구책임자: 여나금 연구원: 신현웅 민인순 김상호 정형선 박정훈 임재우
※ 본 보고서의 내용은 연구용역과제를 수행한 연구진의 개별적인 연구활동의 결과이므로 건강보험심사평가원의 공식적인 견해와는 다를 수 있습니다.
제1장 서론 ··· 1
제1절 연구 필요성 및 목적 ··· 3
제2절 연구 내용 및 방법 ··· 8
제2장 국내 의료보장 제도 현황 및 상호연관성 고찰 ··· 12
제1절 국내 의료보장 제도 개념 및 현황 고찰 ··· 14
제2절 의료보장 제도별 현황 및 상호연관성 고찰 ··· 32
제3장 국내 의료보장 제도 비급여 항목 및 비급여 관리 현황 고찰 ··· 102
제1절 의료보장 제도별 급여/비급여 범위 ··· 104
제2절 의료보장 제도별 비급여 관리 현황 ··· 131
제3절 산재/자동차보험에서 인정되는 건강보험 비급여 항목 사례 ··· 136
제4장 주요국 의료보장 제도 관리 및 운영체계 고찰 ··· 144
제1절 주요국 의료보장 제도 관리 및 운영체계 고찰 개요 ··· 150
제2절 국가별 주요사례 고찰 ··· 152
제3절 주요 국가의 자동차보험 및 산재보험 사례 고찰 ··· 200
제5장 의료보장체계 연계관리를 위한 정책제언 및 향후과제 ··· 212
제1절 의료보장체계 연계관리를 위한 정책제언 ··· 214
제2절 향후 연구방향 제안 ··· 219
참고문헌 ··· 222
표 목차
〈표 2-1〉 연도별 경상 의료비 규모의 추이 ··· 20
〈표 2-2〉 2017년 경상 의료비의 규모 ··· 21
〈표 2-3〉 경상 의료비의 재원별 구성 (2017년) ··· 22
〈표 2-4〉 산재보험 급여 지출 현황(2017년) ··· 38
〈표 2-5〉 산재보험 요양급여 지출 현황(2017년) ··· 38
〈표 2-6〉 산재보험 의료기관 종별 요양급여 지출 현황과 건강보험과의 비교(2017년) ··· 39
〈표 2-7〉 산재보험 요양급여 수급자 및 지급액 추이 ··· 40
〈표 2-8〉 산재보험의 요양기간별 환자 추이(연도 말 기준) ··· 41
〈표 2-9〉 산재보험 본인부담 실태조사 결과: 본인부담 비중이 높은 항목 ··· 46
〈표 2-10〉 산재보험 본인부담 실태조사 결과: 치료재료대 ··· 47
〈표 2-11〉 산재보험 본인부담 실태조사 결과: 주사료 ··· 48
〈표 2-12〉 산재보험 본인부담 실태조사 결과: 처치 및 수술료 ··· 48
〈표 2-13〉 업무상 재해로 확인된 건강보험 급여현황 ··· 52
〈표 2-14〉 자동차보험 진료비 구성 현황 ··· 58
〈표 2-15〉 자동차보험 진료비 중 건강보험 비급여항목 진료비 구성: 행위/치료재료/약제 ··· 59
〈표 2-16〉 자동차보험 진료비 중 건강보험 비급여항목 진료비 구성: 한방과 양방 ··· 59
〈표 2-17〉 자동차보험 진료비 중 건강보험 비급여 항목 진료비 구성: 한방과 양방 ··· 60
〈표 2-18〉 자동차보험 진료비: 의료기관 종별 ··· 62
〈표 2-19〉 건강보험과 자동차보험 간 진료비 인정범위에 관한 법규 비교 ··· 65
〈표 2-20〉 자동차보험의 대인 보험금 중 향후 치료비 비중 ··· 67
〈표 2-21〉 출퇴근 교통사고 보장내용: 산재보험 VS 자동차보험 ··· 69
〈표 2-22〉 공적보험과 민간의료보험의 비교 ··· 72
〈표 2-23〉 민간의료보험 보험형태별 특성 ··· 73
〈표 2-24〉 국민건강보험과 실손의료보험의 차이 ··· 74
〈표 2-25〉 단독형 실손의료보험과 특약형 실손의료보험 비교 ··· 75
〈표 2-26〉 공적보험과의 관계와 관련된 민간의료보험 유형구분 ··· 76
〈표 2-27〉 실손의료보험 가입률 추이 ··· 80
〈표 2-28〉 실손보험 가입 관련 주요현황(2016-2017) ··· 81
〈표 2-29〉 (참고) 실손의료보험 유형별 보장현황 ··· 82
〈표 2-30〉 민간의료보험이 의료이용에 미치는 영향 관련한 기존의 선행연구 결과 ··· 86
〈표 2-32〉 보훈의료지원 관련 법체계 정리 ··· 92
〈표 2-33〉 의료보장 유형의 법적 근거 ··· 93
〈표 2-34〉 보훈의료지원 대상자 유형 및 근거 법률 ··· 94
〈표 2-35〉 연도별 위탁병원 수 ··· 95
〈표 2-36〉 보훈병원 진료대상 및 진료비 ··· 96
〈표 2-37〉 보훈의료지원 대상자 정의 및 유형별 의료지원 내용 ··· 97
〈표 2-38〉 보훈의료지원 대상자의 의료지원 관련 예산(2014년 기준) ··· 99
〈표 2-39〉 보훈의료지원 대상자 의료비 지원 실적: 지원된 의료비(억원) ··· 99
〈표 3-1〉 (참고) 건강보험 비급여 대상 및 유형 ··· 107
〈표 3-2〉 (참고) 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 및 별표2(비급여대상) ··· 107
〈표 3-3〉 건강보험 급여화 대상항목 ··· 110
〈표 3-4〉 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용 산정기준(별표 요약) ··· 111
〈표 3-5〉 건강보험과 비교한 산재보험 급여범위 정리 ··· 113
〈표 3-6〉 건강보험과 비교한 자동차보험 급여범위 정리 ··· 119
〈표 3-7〉 건강보험과 비교한 실손보험 급여범위 정리 ··· 121
〈표 3-8〉 국비진료대상자 의료지원 범위 ··· 123
〈표 3-9〉 보훈의료 비급여 항목 현황(2019.1.1. 기준) ··· 126
〈표 3-10〉 국비진료대상자의 의료보장 유형별 의료비 재원 구조 ··· 128
〈표 3-11〉 감면진료대상자의 의료보장 유형별 의료비 재원 구조 ··· 129
〈표 3-12〉 의료보장 제도별 비급여 정의 비교 ··· 130
〈표 3-13〉 자동차보험과 산재보험의 급여인정 제외 대상 ··· 130
〈표 3-14〉 의료보장 제도별 급여 및 비급여 관리기전 ··· 131
〈표 3-15〉 건강보험 비급여 가격정보 공개현황 ··· 132
〈표 3-16〉 실손보험 자료로 본 건강보험과 자동차보험 간 가격차이 (`16년 기준 참고자료) · 133 〈표 3-17〉 제도별 개요-건강보험 비급여의 급여화 前: 추나요법(유형➊) ··· 138
〈표 3-18〉 산재보험과 자동차보험의 수가 및 인정기준: 추나요법(유형➊) ··· 138
〈표 3-19〉 제도별 개요-건강보험 비급여의 급여화 後: 추나요법(유형➊) ··· 139
〈표 3-20〉 추나요법의 건강보험 급여화 (`19년 1월~) ··· 139
〈표 3-21〉 제도별 개요-건강보험 비급여의 급여화 前: 광중합형 복합레진 충전(유형➋) ··· 140
〈표 3-22〉 산재보험과 자동차보험의 수가 및 인정기준: 광중합형 복합레진 충전(유형➋) ··· 140
〈표 3-23〉 제도별 개요-건강보험 비급여의 급여화 後: 광중합형 복합레진 충전(유형➋) ··· 141
〈표 3-26〉 산재보험과 자동차보험의 수가 및 인정기준: 도수치료(유형➌) ··· 144
〈표 3-27〉 제도별 개요: 교통비 지원(유형➍) ··· 145
〈표 3-28〉 산재보험 인정기준: 교통비 지원(유형➍) ··· 146
〈표 3-29〉 산재보험 인정기준-등급별 지급기준: 교통비 지원(유형➍) ··· 146
<표 4-1> 일본 민간의료보험의 종류 ··· 158
<표 4-2> 프랑스의 서비스항목별 본인부담금 ··· 185
<표 4-3> 외국 자동차보험 진료수가체계 ··· 201
<표 4-4> 독일 노재보험의 관리·감독 기관 ··· 202
<표 4-5> 독일 산재보험 수가산정 방식 ··· 203
<표 4-6> 일본의 자동차손해배상책임보험급여기준 ··· 206
<표 4-7> 일본 노재보험의 관리·감독 기관 ··· 209
〔그림 1-2〕 포괄적 의료보장체계 구축의 필요성 ··· 5
〔그림 1-3〕 건강보험 보장률 ··· 6
〔그림 1-4〕 비급여 관리의 악순환 ··· 7
〔그림 1-5〕 본 연구의 내용 및 방법 ··· 8
〔그림 1-6〕 국내외 현황 고찰 방식 ··· 9
〔그림 2-1〕 사회보장 제도 내 의료보장의 위치 ··· 15
〔그림 2-2〕 국내 의료보장 개념 정립: 보장 대상 및 보장 범위 측면 ··· 17
〔그림 2-3〕 우리나라 의료보장 제도 거버넌스 요약 ··· 19
〔그림 2-4〕 보건계정에서의 재원 분류와 제도별 구분 ··· 23
〔그림 2-5〕 국민건강보험공단의 건강보험 보장률과 보건계정의 건강보험 보장률 간 비급여 항목 차이 ··· 24
〔그림 2-6〕 보건의료계정(SHA)로 본 국내 의료보장제도별 규모 ··· 25
〔그림 2-7〕 보건의료계정(SHA)로 본 의료보장 제도별 본인부담 현황 ··· 29
〔그림 2-8〕 (참고) 보건의료계정(SHA)로 본 의료보장 제도별 본인부담 변화 추이 ··· 30
〔그림 2-9〕 보건의료계정(SHA)로 본 가계직접부담 비중 변화 ··· 31
〔그림 2-10〕 가계직접부담 비중 감소 영향요인 분석: 공공재원 VS 실손보험 ··· 31
〔그림 2-11〕 산재보험 급여유형 ··· 33
〔그림 2-12〕 산재보험 내 의료비의 역할 ··· 36
〔그림 2-13〕 산재보험 급여비 지출: 요양급여와 현금급여 ··· 37
〔그림 2-14〕 산재보험 본인부담 실태조사 추진연혁 ··· 43
〔그림 2-15〕 산재환자의 본인부담 비울 차이: 산재보험 적용 VS 건강보험 적용 ··· 44
〔그림 2-16〕 산재보험 본인부담 비율(2018년 결과) ··· 46
〔그림 2-17〕 산재처리와 공상처리 비교 ··· 49
〔그림 2-18〕 산재보험 승인 및 보고 체계 ··· 49
〔그림 2-19〕 근로자 10만 명당 치명적 산업재해자 수와 업무상 재해 10만인율 ··· 50
〔그림 2-20〕 업무상 재해로 처리된 건강보험 내역 확인 구조 ··· 52
〔그림 2-21〕 업무상 재해로 처리된 건강보험 내역 확인 구조 ··· 53
〔그림 2-22〕 자동차보험 급여 종류 ··· 56
〔그림 2-23〕 자동차보험 비급여 치료재료 개선 사례 ··· 61
〔그림 2-26〕 자동차보험의 향후 치료비 현황 ··· 66
〔그림 2-27〕 자동차보험의 합의금 제도 개선 현황 ··· 67
〔그림 2-28〕 자동차보험 합의 전후 의료이용 개요 ··· 68
〔그림 2-29〕 자동차보험 합의 후 의료이용 현황 관리 ··· 68
〔그림 2-30〕 보험사 및 위험유형에 따른 민간의료보험 분류 ··· 73
〔그림 2-31〕 실손의료보험의 보장범위 ··· 75
〔그림 2-32〕 공적보험 가입 여부에 따른 민간의료보험 유형 ··· 76
〔그림 2-33〕 보장범위에 따른 민간의료보험 유형 ··· 77
〔그림 2-34〕 급여방식에 따른 민간의료보험 유형 ··· 77
〔그림 2-35〕 민간의료보험 가입에 따른 건강보험료 적정성에 대한 만족도 차이 ··· 83
〔그림 2-36〕 실손의료보험 가입과 건강보험 보장성 강화 간의 악순환 ··· 83
〔그림 2-37〕 실손의료보험과 건강보험의 연계적 관리의 필요성 ··· 84
〔그림 2-38〕 실손의료보험과 건강보험 간의 상호연관성 ··· 85
〔그림 2-39〕 환자체감 부담 의료비와 지불능력 ··· 88
〔그림 2-40〕 공사의료보험 제도의 단계적 연계방안 ··· 89
〔그림 2-41〕 국가유공자 건강보험적용배제신청서 ··· 93
〔그림 2-42〕 국가보훈처와 한국보훈복지의료공단의 예산구조(2016년 기준) ··· 98
〔그림 2-43〕 건강보험 VS 의료급여 일반 수급자 VS 국가유공자 타법 수급자 의료수요 그래프101 〔그림 3-1〕 행위와 치료재료의 급여·비급여 대상 ··· 106
〔그림 3-2〕 약제의 급여·비급여 대상 ··· 106
〔그림 3-3〕 실손보험 보장대상 ··· 121
〔그림 3-4〕 산재/자동차보험에서 인정되는 건강보험 비급여 항목 유형화 ··· 137
〔그림 4-1〕 주요국 의료보장제도 고찰 개요 ··· 150
〔그림 4-2〕 일본의 GDP 대비 의료비 및 기대수명 변화 추이 ··· 152
〔그림 4-3〕 OECD 평균과 비교한 일본의 GDP 대비 의료비 비중 추이 ··· 152
〔그림 4-4〕 일본의 의료보장 제도 거버넌스 ··· 153
〔그림 4-5〕 일본의 의료보장 제도 유형 ··· 157
〔그림 4-6〕 일본의 민간의료보험 가입율(2017년 조사) ··· 160
〔그림 4-7〕 일본의 민간의료보험 가입 이유(2017년 조사) ··· 160
〔그림 4-8〕 일본의 의료비 자기부담 발생 구조 ··· 161
〔그림 4-9〕 일본의 민간의료보험 청구방식 개선사례(2018년부터 시행) ··· 162
〔그림 4-10〕 일본의 민간의료보험 청구방식 개선사례 ··· 163
〔그림 4-13〕 프랑스의 의료보장 제도 거버넌스 ··· 186
〔그림 4-14〕 헝가리의 의료보장 제도 거버넌스 ··· 195
〔그림 4-15〕 헝가리 민간의료보험 유형 구분 ··· 197
〔그림 4-16〕 우리나라와 선진국의 자동차보험 도입 과정의 차이 ··· 200
〔그림 4-17〕 독일의 자동차보험과 산재보험 청구방식 ··· 204
〔그림 4-18〕 일본의 자동차보험 청구방식 ··· 208
〔그림 4-19〕 업무상재해 발생 이후 급여결정 프로세스 ··· 210
〔그림 5-1〕 포괄적 의료보장 체계 구축을 위한 단계적 접근방안 ··· 215
〔그림 5-2〕 비급여 치료재료 비중 증가 ··· 218
〔그림 5-3〕 2차연구 방향성 제안 ··· 219
제1절 연구 필요성 및 목적 제2절 연구 내용 및 방법
1
제 장 서론
제1절 연구 필요성 및 목적
⧠ 의료보장 제도는 국민이 최소한의 의료비를 부담하면서 필요한 의료서비스에 접 근하도록 보장하는 사회적 제도로서 국민을 건강위험과 그로 인한 경제적 위험 으로 부터 보호하는 것을 목적으로 하고 있음.
○ 따라서 국민은 의료보장 제도를 통해 적정한 비용으로 필요한 시점에 필요한 양질의 의료서비스를 이용할 수 있어야 함.
⧠ 하지만 현재 동일한 목적을 가진 의료보장 제도 간 통합적 연계관리가 미비하여 이러한 의료보장 제도의 목적달성이 어려운 상황으로 포괄적 의료보장 체계 구축 의 필요성에 대한 논의가 필요한 시점임.
○ 포괄적 의료보장 체계 구축 필요성을 국민, 의료기관, 그리고 정부 측면에서 살 펴보면 다음과 같음.
⧠ (국민: 국민중심의 보장성 강화) 국민중심의 건강보험 보장성 강화를 실현하기 위 해서는 실제 국민이 부담하는 의료비와 실제 국민의 지불능력을 국민중심으로 통 합적·포괄적으로 관리하는 것이 필요함.
○ 이와 같은 통합적·포괄적 관리의 부재는 보장성 측면뿐만 아니라 의료의 질, 환자의 선택권 측면에서도 부정적인 영향을 미치고 있음.
◈ 【연구배경 및 필요성 】 국민은 의료보장 제도를 통해 적정한 비용으로 필요한 시점에 필요한 양질의 의료서비스에 대해 접근성을 보장받는 것이 필요 ⇒ 현재 동일한 목적을 가진 의료보장 제도 간 통합적 연계관리가 미비하여 이러한 의료보장 제도의 목적 달성이 어려운 상황으로 포괄적 의료보장 체계 구축의 필요성에 대한 논의가 필요한 시점
1 <
－ (의료의 질) 비급여 등 관리의 사각지대에 존재하는 의료서비스의 경우 의 료서비스 질을 관리하는 기전이 부재함에 따라 국민이 안전성이 떨어지고 질 낮은 서비스를 이용하게 할 위험요인이 되고 있음.
－ (환자 선택권) 국민에게 급여/비급여, 각 의료보장 제도 등 통합적인 진료비 정보를 제공하지 못함에 따라 의료이용 시점에 국민이 정확한 진료비를 예 측하는 것에 제약이 있음. 결과적으로 국민은 의료이용 전에 정확한 진료비 정보에 기반하여 의료기관을 선택할 수 있는 권리를 상실하게 됨.
○ 이와 같이 보장률, 의료의 질, 그리고 환자 선택권 등의 측면에서 국민이 체감 하는 보장률 및 의료 만족도를 향상시키고 국민의 정보 선택권을 강화하기 위 해서는 국민중심으로 포괄적 의료보장 제도를 구축하는 것이 필요한 상황임.
⧠ (의료기관: 적정 보상체계 구축) 근거에 기반하여 정확하고 합리적인 보상체계를 구축하기 위해서는 의료기관의 전체 수입과 비용 구조를 정확하게 반영하는 것이 필요함.
○ 하지만 현재 환산지수, 상대가치점수 등 의료기관의 원가를 반영하여 보상체 계를 개선하기 위한 근거자료를 구축할 때, 대부분 건강보험 급여 정보 중심으 로만 자료가 구축되고 있음.
○ 따라서 의료기관의 전체 수입과 비용 구조에 기반 하여 정확하고 합리적인 보 상체계를 구축하는데 어려움이 있음.
○ 의료기관 입장에서는 급여뿐만 아니라 비급여도, 건강보험 환자 뿐만 아니라 다른 의료보장 제도 환자 진료에서도 모두 수입과 비용이 발생함에 따라 의료 기관 단위에서 모든 의료보장 제도를 포괄하여 수입과 지출 구조를 파악하는 것이 필요한 상황임.
⧠ (국가: 국민의료비 지출관리 효율화) 건강보험 급여비는 전체 경상 의료비의 43.6%로 경상 의료비의 절반 이상이 건강보험 급여 제도 밖에서 발생하고 있음.
현재와 같이 건강보험 급여 중심의 의료비 관리 기전으로는 국민의료비에 대한 통합적 관리에 어려움이 있을 수 밖에 없음.
○ 더욱이 국민의료비 증가를 견인하고 있는 비급여 영역의 경우 모든 의료보장 제도 관리영역의 사각지대로 존재하면서 국민이 체감하는 보장률을 정확하게 파악하고, 국민의료비 급증에 긴밀하고 적절하게 대응하는 것을 어렵게 하고 있음.
○ 현재 우리나라의 GDP 대비 의료비가 2007년 5.4%에서 2017년 7.6%로 급증 한 상황으로(동일시점 OECD 평균은 7.9%에서 8.9%로 증가), 전체 국가 차원 의 경제 규모, 성장 잠재력 등을 고려했을 때 국민의료비의 지속가능성을 확보 하기 위해서는 비급여 관리를 중심으로 한 포괄적 의료비 관리체계를 구축하는 것이 필요한 상황임.
〔그림 1-1〕 국민의료비 관리의 사각지대
〔그림 1-2〕 포괄적 의료보장체계 구축의 필요성
구분 보험 범위 (지불 능력)
건강보험/의료급여 산재/자보 민간보험
급여 범위 (부담의료비)
급여 현재관리범위 관리사각지대
비급여 관리사각지대 관리사각지대
⧠ 지난 10년간 건강보험 급여비는 7.9%, 건강보험 법정 본인부담은 7.6% 증가한 반면, 비급여 본인부담은 연평균 11.4% 증가한 것으로 나타났음.
○ 비급여 진료비 증가는 건강보험 진료비 증가를 견인할 뿐만 아니라, 국민이 체 감하는 보장률을 악화시키고 있는 주요한 원인이 되고 있음.
〔그림 1-3〕 건강보험 보장률
자료: 국민건강보험공단 각 연도. 건강보험 진료비 실태조사
주: 법정본인부담과 비급여 금액은 건강보험 보장률을 기준으로 한 건강보험 급여비로 추정한 값으로 실제값은 아님
⧠ 특히, 비급여는 건강보험 제도가 최종적으로 추구하는 가치인 보장성, 의료의 질, 지속가능성을 모두 악화시키는 연결고리로서 작동하고 있음.
○ 하지만 현재 비급여 문제는 공급자의 직접적 이익과 연결되어 있는 만큼 개선 이 어려운 상황임.
○ 의료 접근성, 의료의 질, 지속가능성 측면에서 비급여 관리의 문제점을 진단해 보면 다음과 같음.
◈ 【연구배경 및 필요성 】 비급여는 건강보험 제도가 최종적으로 추구하는 가치를 모두 악화시키는 요인으로 작동 ⇒ 효과적인 비급여 관리를 위해 서로 다르게 운영·
관리되는 각 의료보장 제도의 성격과 제도 간 상호연관관계를 파악하고, 외국의 선험적 사례를 검토하여 제도 간 역할조정 및 연계관리방안을 마련하는 연구가 필요한 시점
○ (의료 접근성) 비급여는 환자의 의료비 부담을 증가시키게 되고, 결과적으로 지 속적인 건강보험 보장성 강화 정책에도 불구하고 환자가 체감하는 보장률은 정 체되게 됨.
○ (의료의 질) 비급여는 제도권 밖에서 관리되고 있는 상황임. 따라서 비급여 행 위에 대해서는 일반적인 건강보험 급여 행위와는 달리 심사, 평가가 이루어지 지 않아 의료의 질 관리 기전이 취약한 상황임.
○ (재정 효율성) 높은 비급여 의료비 부담으로 민간보험에 의존하는 국민들이 증 가하고 있음. 민간보험 가입자 증가는 의료이용 당시 체감하는 본인부담 수준 을 낮추게 되면서 필요 대비 과다 의료이용을 유발할 가능성이 있음.
〔그림 1-4〕 비급여 관리의 악순환
⧠ 이러한 비급여 문제는 건강보험 제도만으로 해결할 수 없으며, 건강보험과 관련 있는 모든 공사 의료보장제도를 포괄하여 국가적 차원에서 통합적으로 관리하는 것이 필요함.
○ 따라서 서로 다르게 운영·관리되는 각 의료보장 제도의 성격과 제도 간 상호연 관관계를 파악하여 제도 간 역할조정 및 연계관리 방안을 마련하는 연구가 필 요한 상황임.
제2절 연구 내용 및 방법
⧠ 본 연구는 전체 의료보장을 포괄적으로 관리할 수 있는 기반구축을 통해 제도 중 심이 아닌 국민 중심의 의료보장을 강화하고, 국가차원의 국민 의료비 관리의 효 율성 제고에 기여하는 것을 목표로 하고 있음.
○ 본 연구의 목적을 달성하기 위한 연구내용 및 방법을 단계적으로 살펴보면 다 음과 같음.
〔그림 1-5〕 본 연구의 내용 및 방법
⧠ (1단계) 국내외 의료보장제도의 현황 및 제도 간 연계 필요성을 검토해 보고자 함.
○ 그동안 각 의료보장 제도별로 해당 제도의 현황 및 개선방안을 살펴 본 연구 및 논의는 많이 있었음.
○ 하지만 전체 의료보장 제도를 통합적으로 고찰하고, 각 의료보장 제도 간 상호 연계성을 검토해 본 연구는 미흡하였음.
○ 기존의 제도별 상호연관성 연구도 건강보험과 실손보험 중심으로만 진행되어 전체 의료보장 제도 간의 상호연계성을 파악하기에는 제한이 있었음.
－ 따라서 본 연구에서는 포괄적 의료보장체계를 구축하기 위한 기초연구로써 건강보험을 중심에 두고 각 의료보장 제도의 현황 및 상호연관성을 살펴보 고자 함.
○ 본 연구에서 살펴보고자 하는 공사 의료보장 제도는 건강보험, 의료급여, 산재 보험, 보훈의료비, 자동차보험, 실손보험임.
⧠ (2단계) 이를 위해 기본적으로 국내외 문헌을 검토하고, 각 제도별 전문가 회의를 개최하고자 함.
○ 먼저 문헌연구를 통해 기존에 각 제도별로 진행되었던 현황 및 개선방안 동향 을 파악하고자 함.
○ 특히 각 제도별 각 국가별로 고찰 단위가 복합적으로 얽혀 있음에 따라 국가별, 제도별로 교차적인 방식으로 국내외 현황을 고찰해 보고자 함.
〔그림 1-6〕 국내외 현황 고찰 방식
○ 또한 전문가 회의 및 제도별 담당자와의 인터뷰 등을 통해 문헌에서는 다루고 있지 않지만 현장에서 실제 발생하거나 체감하고 있는 제도별 현황 및 타 제도 와의 상호연계성 문제를 심도 있게 파악해 보고자 함.
⧠ (3단계) 결과적으로 이러한 과정을 통해 의료보장 제도 간 포괄적 연계관리를 위 한 개선 방향성을 도출하고, 세부연계 방안을 마련하여 2단계 연구를 위한 기초 자료를 제공하고자 함.
제1절 국내 의료보장 제도 개념 및 현황 고찰 제2절 의료보장 제도별 현황 및 상호연관성 고찰
2
제 장 상호연관성 고찰
제1절 국내 의료보장 제도 개념 및 현황 고찰
1. 국내 의료보장 제도의 개념 정립
⧠ 우리나라는 1963년 제정된 「사회보장에 관한 법률」에서 사회보장을 사회보험에 의한 제급여와 무상으로 행하는 공적부조로 규정하였음. 이후 1995년 「사회보장 기본법」을 제정하면서 사회보장의 개념을 다음과 같이 재정립하였음.
⧠ 「사회보장기본법」에서는 사회보장을 다음과 같이 크게 “사회보험”, “공공부조”,
“사회서비스”로 구분하고 있음.
【사회보장기본법 제2조(기본이념)】
사회보장은 모든 국민이 인간다운 생활을 할 수 있도록 최저생활을 보장하고 국민 개개인이 생활수준을 향상시킬 수 있도록 제도와 여건을 조성하여, 그 시행에 있어 형평과 효율의 조화를 기함으로써 복지사회를 실현하는 것을 기본이념으로 한다.
【사회보장기본법 제3조(정의)】 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "사회보장"이란 출산, 양육, 실업, 노령, 장애, 질병, 빈곤 및 사망 등의 사회적 위험으로부터 모든 국민을 보호하고 국민 삶의 질을 향상시키는 데 필요한 소득 ㆍ서비스를 보장하는 사회보험, 공공부조, 사회서비스를 말한다.
2. "사회보험"이란 국민에게 발생하는 사회적 위험을 보험의 방식으로 대처함으 로써 국민의 건강과 소득을 보장하는 제도를 말한다.
3. "공공부조"(公共扶助)란 국가와 지방자치단체의 책임 하에 생활 유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저생활을 보장하고 자립을 지원하는 제도를 말한다.
상호연관성 고찰 <
2
⧠ 이와 같이 「사회보장기본법」에 의거 공적영역의 사회보장 제도를 사회보험, 공공 부조, 사회서비스로 구분해서 보면, 사회보험과 공공부조에서 각각 소득(소득보 장)과 의료서비스(의료보장)를 보장하고 있음.
○ 사회보험 내 의료보장 제도로는 건강보험과 산재보험, 공공부조 내 의료보장 제도로는 의료급여 제도가 있음. 한편, 공적영역 외 민간영역에서의 의료보장 제도로는 자동차보험과 실손보험이 있음.
〔그림 2-1〕 사회보장 제도 내 의료보장의 위치
4. "사회서비스"란 국가ㆍ지방자치단체 및 민간부문의 도움이 필요한 모든 국민에게 복지, 보건의료, 교육, 고용, 주거, 문화, 환경 등의 분야에서 인간다운 생활을 보장하고 상담, 재활, 돌봄, 정보의 제공, 관련 시설의 이용, 역량 개발, 사회참여 지원 등을 통하여 국민의 삶의 질이 향상되도록 지원하는 제도를 말한다.
5. "평생사회안전망"이란 생애주기에 걸쳐 보편적으로 충족되어야 하는 기본 욕구와 특정한 사회위험에 의하여 발생하는 특수욕구를 동시에 고려하여 소득ㆍ서비스를 보장하는 맞춤형 사회보장제도를 말한다.
⧠ 본 연구에서는 「사회보장기본법」에 의한 국내 의료보장 제도를 보장 대상 및 보 장 범위 측면에서 다음과 같이 재정리하였음.
○ (보장대상: 의료서비스 수요 발생 원인) 먼저 상해, 질병, 장애 등으로 인해 의 료서비스 수요가 발생할 때 의료이용의 원인이 업무상 재해인지, 교통사고 인 지, 그 외 일반적인 사유인지에 따라 다음과 같이 의료보장 제도를 구분해 볼 수 있음.
－ 먼저 의료서비스 수요 발생 원인이 일반적인 사유일 경우 보장대상에 따라 건강보험과 의료급여 제도로 구분할 수 있음.
－ 저소득 취약계층 등 의료급여 수급권자의 경우 의료급여 제도로 의료이용 을 하게 되고, 의료급여 수급권자 외 일반 국민은 건강보험 제도로 의료이 용을 하게 됨.
－ 한편, 의료이용이 발생한 원인이 업무상 재해일 경우는 산재보험으로, 교통 사고일 경우는 자동차보험으로 의료이용을 하게 됨.
○ (보장범위) 건강보험의 보장범위를 기준으로 각 의료보장 제도의 보장범위를 건강보험과 비교하여 살펴봄.
－ 먼저 의료급여의 경우 건강보험과 비교시, 급여 영역은 의료보장 제도에서 보장해주고, 비급여 영역은 개인이 직접부담해야하는 점은 동일하지만 급 여 영역 중 법정본인부담의 경우 건강보험 보다 추가적으로 더 보장받을 수 있다는 측면에서 차이가 있음.
－ 산재보험과 자동차보험의 경우 기본적으로 건강보험 급여 영역 뿐만 아니 라 법정본인부담 영역에 대해서도 의료보장 제도에서 보장하는 것을 원칙 으로 함. 또한 건강보험 비급여 영역 중에서도 각 제도에서 별도로 인정하 고 있는 항목에 대해서는 각 의료보장 제도에서 추가적으로 보장받을 수 있 음.
－ 단, 비급여 항목 중 추가 보장범위는 일반적으로 산재보험 보다 자동차보험 에서 더 넓음.
○ 한편, 공적 의료보장 제도에서 보장하지 않는 법정본인부담과 비급여 본인부 담에 대해서도 자발적 가입자에 한해 실손보험을 통해 추가적으로 보장받을 수 있음.
〔그림 2-2〕 국내 의료보장 개념 정립: 보장 대상 및 보장 범위 측면
⧠ (가입의 강제성) 국내 의료보장 제도는 가입의 강제성(의무성) 여부에 따라 우리 나라 의료보장 제도를 크게 “의무가입보험”과 “입의가입보험”으로도 구분해 볼 수 있음. 이는 국가 간 의료비 지출을 비교하기 위한 기준이 되고 있는 SHA2011(System of Health Account)의 분류 개념임.
○ 의무가입보험에는 기본적으로 공적보험에 추가적으로 민간보험 중 자동차 차 주는 의무적으로 가입해야 하는 자동차보험이 포함되게 되며, 임의가입보험에 는 가입자가 자발적으로 가입하는 실손보험이 포함되게 됨.
⧠ (주 관리 부처) 국내 의료보장 제도는 또한 보건복지부가 관리하는 제도와 타 부 처에서 관리하는 제도로도 구분해 볼 수 있음.
○ 보건복지부가 관리 및 운영하는 의료보장 제도에는 건강보험과 의료급여 제도 가 있으며, 보건복지부 외 타 부처에서 관리 및 운영하는 의료보장 제도에는 산 재보험, 자동차보험, 실손보험이 있음.
○ 산재보험은 노동부에서 자동차보험은 국토부에서, 그리고 실손보험은 금융위 에서 각각 관리 및 운영하고 있음.
⧠ 건강보험 제도는 의료급여 가입자를 제외한 전 국민이 의무적으로 가입하고 있는 의 료보장 제도로 관리부처는 보건복지부이고, 관리운영주체는 국민건강보험공단과 건 강보험심사평가원임.
○ 건강보험은 국민건강보험법을 근거로 하고 있으며 건강보험료와 국고지원으 로 재원을 조달하고 있음.
⧠ 의료급여 제도는 저소득 취약계층을 위한 의료보장 제도로 관리부처는 보건복지 부와 광역 및 기초 지자체이고, 관리운영주체는 기초 지자체임.
○ 의료급여는 의료급여법을 근거로 하고 있으며 국고와 지자체 예산으로 재원을 조달하고 있음.
⧠ 산재보험은 업무상 재해 및 부상으로부터 노동자를 보호하기 위한 제도로 관리부 처는 고용노동부이고, 관리운영주체는 근로복지공단임.
○ 산재보험은 산업재해보장보험법을 근거로 하고 있으며 산재보험료로 재원을 조달하고 있음.
⧠ 자동차보험은 자동차 운행으로 인해 발생한 손해를 보장하는 제도로 관리부처는 국토교통부이고, 관리운영주체는 보험법에 따라 허가받은 자동차보험회사임.
○ 자동차보험은 자동차손해배상보장법을 근거로 하고 있으며 차주가 부담하는 자동차보험료로 재원을 조달하고 있음.
⧠ 실손보험은 비급여를 포함한 국민의 본인부담 의료비를 보장하는 제도로 관리부 처는 금융위원회이고, 관리운영주체는 보험법에 따라 허가받은 민간보험회사임.
○ 실손보험은 보험업감독업무시행세칙 실손의료보험 표준약관을 근거로 하고 있으며 실손보험 가입자가 지불하는 실손보험료로 재원을 조달하고 있음.
〔그림 2-3〕 우리나라 의료보장 제도 거버넌스 요약
구분
의무가입보험 임의가입보험
공적보험 민간보험
보건복지부 관리·운영 타 부처 관리·운영
건강보험 의료급여 산재보험 자동차보험 실손보험
도입연도 1977년 1977년 1964년 1963년 1963년(실손보상 상해보험)
2008년(개인실손보상보험상품) 역할및
목적
전국민 의료보장
저소득층 의료보장
산업재해 노동자의 보호
자동차 운행으로 인해 발생한 손해 보장
국민의 의료비 보장 (비급여 포함)
관리부처 보건복지부 보건복지부, 지자체(광역+기초) 고용노동부 국토교통부 금융감독원
관리운영 주체
국민건강보험공단
건강보험심사평가원 기초자치단체 근로복지공단 보험업법에 따라 허가받은
자동차보험회사
보험업법에 따라 허가받은 민간보험회사 요양급여기준
근거법령
국민건강보험법 제41조 제3항
의료급여법 제7조 제2항
산업재해보장보험법 제40조 제4항
자동차손해배상보장법 제15조
보험업감독업무 시행세칙에 마련된 실손의료보험 표준약관 급여기준 국민건강보험 요양급여의
기준에 관한 규칙
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
산업재해보상보험 요양급여산정기준
자동차보험 진료수가에 관한 기준
보험업감독업무 시행세칙에 마련된 실손의료보험 표준약관
재원 건강보험료+국고 국고+지방비 산재보험료 자동차보험료 실손보험료
보험료율 6.46%
(점수당 189.7원) 없음 0.85~28.25%
(사용자 전액부담)
상품별/가입자별로 상이
상품별/가입자별로 상이
2. 보건의료계정(SHA)로 본 의료보장 제도 현황 가. 경상 의료비의 추이 및 현황
⧠ 경상 의료비 규모는 1970년대에 1조원 미만에서 급격히 증가하여 2017년에는 130.4조원에 달함. ‘경상 의료비의 對 GDP 비율’도 높게 상승함.
○ 증가율은 1970년대 연평균 34.2%(전반 27.5%, 후반 41.3%), 1980년대 연평 균 18.2%(전반 16.2%, 후반 20.3%), 1990년대 연평균 13.3%(전반 15.2%, 후반 11.5%), 2000년대 연평균 12.0%(전반 12.1%, 후반 11.9%)를 기록함.
○ ‘경상 의료비의 對 GDP 비율’은 건강보험이 도입되기 시작한 1977년 2.2%에 불과했으나 2017년 7.6%로 급격히 상승함. 경상 의료비의 상승 속도가 일반 경제(GDP)의 규모 확대 속도보다 빠름을 보여줌.
○ 의료비의 증가가 이를 뒷받침할 소득의 증가 속도를 장기간 추월하면 다른 경 제 제도 및 사회보장 부문에 부담으로 작동할 수 있음.
〈표 2-1〉 연도별 경상 의료비 규모의 추이
주 1) 매년의 추계 과정에서 미세 조정이 되므로 여기서의 수치와 과거에 발표된 같은 연도의 수치 사이에 조금씩 차이가 남.
2) 실질a: 소비자물가지수(2010년 기준) 반영
3) 실질b: 2010 GDP Price Level 반영 (OECD통계 인용수치) 4) 평균 증가율은 기하 평균치임.
연도
경상 의료비 GDP
경상 의료비 /GDP
1인당 의료비 (천원)
1인당 GDP (천원) 규모
(조원)
(증가율) 규모
(조원)
증가율 명목 실질a2)실질b3) 명목 실질a2)
1970 0.07 2.8 2.6% 2 87
1980 1.4 35.2% 5.1% 8.5% 39.5 22.5%-4.8% 3.5% 36 1,035 1990 7.3 19.2% 9.8% 8.3% 197.7 20.9% 11.4% 3.7% 170 4,612 2000 25.4 11.7% 9.2% 10.5% 635.2 10.1% 7.7% 4.0% 540 13,512 2010 79.0 12.1% 8.9% 8.6% 1265.3 9.9% 6.7% 6.2% 1,593 25,534 2017 130.4 8.3% 6.2% 5.9% 1723.3 5.0% 3.0% 7.6% 2,535 33,635
연평균 증가율4)
1970년대 34.2% 15.4% 12.5% 30.3% 12.1% 3.0% 32.0% 28.1%
1980년대 18.2% 11.2% 10.6% 17.5% 10.6% 0.6% 16.8% 16.1%
1990년대 13.3% 7.8% 7.8% 12.4% 6.9% 0.8% 12.3% 11.3%
2000년대 12.0% 9.6% 9.2% 7.1% 3.8% 4.6% 11.4% 6.6%
최근
(2010~2017) 7.4% 6.5% 6.8% 4.5% 3.2% 3.3% 8.0% 4.7%
⧠ 경상 의료비에서 집합보건의료비를 제외한 ‘개인의료비’는 121.6조원으로 경상 의료비의 93.2%에 해당함.
○ 예방서비스와 거버넌스·보건체계·재정관리를 위한 지출인 ‘집합보건의료비’
는 8.8조원으로 경상 의료비의 6.8%에 해당함.
○ 2017년 기준, GDP 대비 경상 의료비는 7.6%였으며, 국민 1인당 경상 의료비 지출 규모는 253.5만원이었음.
〈표 2-2〉 2017년 경상 의료비의 규모
구 분 규 모 비 중
경상 의료비 130.4 조원 100%
개인의료비 121.6 조원 93.2%
집합보건의료비 8.8 조원 6.8%
경상 의료비/GDP 7.6%
1인당 경상 의료비 253.5 만원
⧠ 정부·의무가입제도의 비중(규모)은 59.0%(76.9조원)이었고, 민간재원의 비중(규 모)은 41.0%(53.5조원)이었음.
○ 정부·의무가입제도는 정부 10.0%(13.0조원)와 의무가입(건강)보험 49.0%
(63.9조원)로 구성됨.
－ 경상 의료비에서 차지하는 공공재원(정부·의무가입제도)의 비중은 전국민 의료보험 달성 후에 급격한 증가가 있었고(1988년 34.3%→1990년 40.1%), 의약분업의 시행으로 다시 한번 도약이 있었음(1999년 52.2%→
2001년 57.0%).
○ 민간재원은 임의가입제도 7.6%(9.9조원), 가계직접부담 33.5%(43.6조원)로 구성됨.
〈표 2-3〉 경상 의료비의 재원별 구성 (2017년)
구 분 규 모 비 중
정부·의무가입제도 76.9 조원 59.0%
정부 13.0 조원 10.0%
의무가입(건강)보험 63.9 조원 49.0%
민간재원 53.5 조원 41.0%
임의가입제도 9.9 조원 7.6%
임의가입건강보험 8.9 조원 6.8%
비영리단체 0.8 조원 0.6%
기업 0.2 조원 0.2%
가계직접부담 43.6 조원 33.5%
합계 (경상 의료비) 130.4 조원 100%
나. 보건계정으로 본 의료보장 제도 현황
⧠ SHA2011에서는 공공과 민간의 구분(public-private mix)을 명확히 다루지 않 고 있지만, ‘정부재원’과 ‘의무가입보험’의 합이 ‘공공재원(공공의료비)’으로 간주 되어 국제비교에 사용되고 있음.
○ SHA2011에서는 ‘public’과 ‘private’의 구분이 혼선을 야기할 수 있다는 것 을 이유로 해서, ‘강제성(compulsoriness)’ 여부를 주된 기준으로 하여 분류 를 하게 된 것임.
○ 공공금고와 민간금고 사이의 이전(transfer), 정부 간 이전 등의 방식이 국가별 로 차이를 보이고 있어 국제비교에 어려움이 있기 때문이었음.
⧠ 의료보장을 ‘정부재원(HF.1.1)’이나 ‘의무가입보험재원(HF.1.2)’을 통해 개인의 의료비 부담을 덜어주는 것으로 볼 때, 의료보장 제도 중에서 보건복지부 소관의 건강보험과 노인장기요양보험, 고용노동부 소관의 산재보험, 국토교통부 소관의 자동차책임보험은 ‘의무가입보험재원(HF.1.2)’과 관련되고, 보건복지부 및 지자 체 소관의 의료급여제도는 ‘정부재원(HF.1.1)’과 관련됨
○ 의무가입민간(건강)보험(HF.1.2.2; Compulsory private insurance schemes)은 ‘사회(건강)보험(HF.1.2.2)’ 이외의 모든 ‘의무가입보험(HF.1.2’
으로, 우리나라에서 여기에 해당하는 것으로는 민간에 의해 운영되나 강제가 입방식을 취하고 있는 ‘자동차보험 책임보험’이 있음.
〔그림 2-4〕 보건계정에서의 재원 분류와 제도별 구분 SHA1.0(과거)
분류 기준 공공재원 민간재원 해외부문
SHA2011(현재) 분류 기준
HF.1 HF.2 HF.3 HF.4
HF.1.1 HF.1.2 HF.2.1 HF.2.2 HF.2.3 HF1.2.1 HF1.2.2
정부․
의무가입 제도
정부 의무가 입(건강) 보험
사회 (건강)
보험
의무가입 민간 (건강)
보험
임의가입 제도
임의가입 건강보험
비영리 단체
기업 가계직접 부담
해외 부문
우리나라 제도에서의 지불
주체의 구분
정부 (중앙, 지방)
건강보험, 노인장기 요양보험, 산재보험
자동차
보험 민영보험
민간 비영리 단체
기업 가계
1) 의료보장제도별 의료비 지출 규모 (2017년 시점)
⧠ 2017년 의료보장 제도 전체와 관련된 의료비는 121.0조원이고, 그 대부분은 보 건복지부 소관의 건강보험 제도에서 발생함.
○ 보건복지부 소관의 건강보험이 103.0조원, 의료급여가 9.2조원, 노인장기요 양보험이 6.1조원이고, 고용노동부 소관의 산재보험이 1.1조원, 국토교통부 소관의 자동차책임보험이 1.6조원 이었음.
⧠ 주로 공공재원인 의료보장 재원의 규모는2017년 70.3조원(행정관리비용 불포함 시의 수치이며, 행정관리비용을 포함할 경우 71.9조원)으로 전체 의료보장 제도 의 의료비(120.1조원)의 58.1%에 해당함.
○ 건강보험 환자의 의료비 103.0조원 중 보험자부담분은 56.9조원으로 55.2%
에 해당함(행정관리비용을 포함한 수치이며, 행정관리비용을 불포함할 경우는 55.7조원(54.1%)).
○ 한편 건강보험 보장률 지표와의 차이는 ‘법정본인부담 외의 민간재원’이 건강 보험 보장률 지표에서 포함하는 비급여항목 이외의 부분을 포함하기 때문임.
〔그림 2-5〕 국민건강보험공단의 건강보험 보장률과 보건계정의 건강보험 보장률 간 비급여 항목 차이
국민건강보험공단 기준 건강보험 보장률 VS 보건계정 기준 건강보험 보장률 (‘의료비’로 분류하기로 약속한 모든 항목 포함)
➊건강보험환자가 요양기관을 방문하여 발생한 비급여 진료비
예: 진찰료, 입원료, 식대, 투약 및 조제료, 주사료, 마취료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단료, 방사선치료료, 치료재료대, 재활 및 물리치료료, 한약(첩약), 정신요법료, 전혈 및 혈액성분제제료,
CT 진단료, MRI진단료, PET진단료, 초음파진단료, 보철·교정료, 선택진료료, 기타
➋건강보험 요양기관에서 제공되는 보험급여 외 항목 (2017년의 경우 7.2조원 추정) 예: 간병비, 각종 약국 의약품 및 소모품 3.2조원,
‘건강증진 목적의 한방첩약 등, 건강검진 등
➌건강보험 요양기관 이외의 기관에서 구입되는 각종 의료재화 (2017년의 경우 3.6조원 추정)
예: 안경점, 보청기상, 한약재상 등
○ 의료급여 환자의 의료비 9.2조원 중 보험자 부담분은 7.0조원으로 76.0%에 해당함.
○ 산재보험 환자의 의료비 1.1조원 중 보험자 부담분은 1.0조원으로 89.8%에 해당하며, 자동차책임보험 환자의 의료비 1.6조원 중 보험자 부담분은 1.5조 원으로 93.1%에 해당함.
○ 한편, 노인장기요양보험 수급자의 의료비(국내 제도상으로는 장기요양비) 6.1 조원 중 보험자 부담분은 5.1조원으로 83.2%에 해당함(노인장기요양보험의 경우 비급여지출 자체도 파악하기 어렵지만, 이 중에서 ‘보건계정의 정의에 따
른 의료비’에 속하는 부분의 비용을 획정하기는 더욱 어려우므로 이 비율에 큰 의미를 부여할 수 없음)
〔그림 2-6〕 보건의료계정(SHA)로 본 국내 의료보장제도별 규모
구분 2001년 2010년 2017년 증가율
경상 의료비 32.2조 (100.0%)
79.0조 (100.0%)
130.4조
(100.0%) 9.1%
의무 가입 보험
공적 의료 보장
건강보험 13.7조 (42.5%)
34.8조 (44.1%)
56.9조
(43.6%) 9.3%
의료급여 1.8조
(5.6%)
4.7조 (5.9%)
7.0조
(5.4%) 8.9%
산재보험 0.6조
(1.9%)
0.8조 (1.0%)
1.0조
(0.8%) 3.2%
<참고> 의료보장재원 규모(행정관리비용 포함)의 추이
⧠ 건강보험 재원은 2001년 13.7조원에서 2010년 34.8조원, 2017년 56.9조원으로 연평균 9.3% 증가해옴.
⧠ 의료급여 재원은 2001년 1.8조원에서 2010년 4.7조원, 2017년 7.0조원으로 연 평균 8.9% 증가해옴.
⧠ 노인장기요양보험은 2009년 1.7조원에서 2017년 5.1조원으로 연평균 14.4%로 급속히 증가해옴.
⧠ 산재보험 재원은 2001년 6.2천억 원에서 2010년 8.4천억 원, 2017년 1.0조 원으 로 연평균 3.2% 증가에 그침.
⧠ 자동차보험 책임보험 재원은 2001년 8.4천억 원에서 2010년 1.2조원, 2017년 1.9조 원으로 연평균 5.6% 증가해옴.
< 의료보장제도별 보장 재원 >
(단위: 조원)
연도 의료보장합계 건강보험 의료급여 장기요양보험 산재보험 자보책임
2001 17.0 13.7 1.8 0.6 0.8
2002 17.7 14.2 2.0 0.7 0.8
2003 19.9 15.9 2.2 0.8 1.0
2004 21.7 17.3 2.5 0.9 1.0
2005 24.0 19.2 3.1 0.8 1.0
2006 27.9 22.3 3.6 0.8 1.1
2007 31.1 25.3 3.9 0.8 1.1
2008 33.9 27.2 4.1 0.6 0.9 1.1
2009 39.0 30.8 4.5 1.7 0.9 1.2
2010 44.0 34.8 4.7 2.4 0.8 1.2
2011 46.5 36.9 4.9 2.6 0.8 1.2
2012 48.5 38.6 5.1 2.7 0.8 1.3
2013 51.5 41.1 5.2 3.1 0.8 1.2
2014 55.2 43.7 5.6 3.5 0.8 1.5
* 여기에는 행정관리비용이 포함되어서 의료보장률 산출시의 보험자(보장자) 부담분보다 약간 큰 수치
<참고> 의료보장재원 규모(행정관리비용 포함)의 추이
⧠ 건강보험 재원은 2001년 80.6%에서 2010년 79.1%, 2017년 79.1%로 대표적 의 료보장 제도로서의 수준을 유지함.
⧠ 의료급여 재원은 2001년 10.8%에서 2010년 10.7%, 2017년 9.7%로 2010년대 에 와서 비중이 약간 감소함.
⧠ 노인장기요양보험은 2009년 4.5%에서 2017년 7.1%로 크게 증가함
⧠ 산재보험 재원은 2001년 3.6%에서 2010년 1.9%, 2017년 1.4%로 급격히 감소함
< 의료보장제도별 보장 재원의 점유율 (분모: 전체 의료보장재원) >
(단위: 조원)
연도 의료보장합계 건강보험 의료급여 장기요양보험 산재보험 자보책임
2001 100.0% 80.6% 10.8% 0.0% 3.6% 4.9%
2002 100.0% 80.3% 11.2% 0.0% 4.0% 4.6%
2003 100.0% 80.0% 11.0% 0.0% 4.1% 4.9%
2004 100.0% 79.7% 11.7% 0.0% 4.1% 4.4%
2005 100.0% 79.7% 12.7% 0.0% 3.3% 4.3%
2006 100.0% 80.0% 13.0% 0.0% 3.0% 4.0%
2007 100.0% 81.3% 12.5% 0.0% 2.6% 3.6%
2008 100.0% 80.1% 12.1% 1.9% 2.6% 3.3%
2009 100.0% 78.8% 11.4% 4.5% 2.2% 3.1%
2010 100.0% 79.1% 10.7% 5.5% 1.9% 2.8%
2011 100.0% 79.4% 10.6% 5.6% 1.8% 2.6%
2012 100.0% 79.6% 10.5% 5.6% 1.7% 2.7%
2013 100.0% 79.9% 10.2% 6.0% 1.6% 2.3%
2014 100.0% 79.3% 10.1% 6.3% 1.5% 2.8%
2015 100.0% 79.2% 9.9% 6.7% 1.5% 2.8%
2016 100.0% 79.0% 10.0% 6.9% 1.4% 2.8%
2017(p) 100.0% 79.1% 9.7% 7.1% 1.4% 2.7%
⧠ 보건복지부 소관의 건강보험, 의료급여, 노인장기요양보험은 모두 법정본인부담 을 가지는바, 그 규모는 모두 17.6조원으로 전체의 14.6%에 해당함
○ 건강보험 환자의 법정본인부담분은 16.8조원으로 건강보험 환자 의료비의 16.3%에 해당함.
○ 의료급여 환자의 법정본인부담분은 1,383억 원으로 의료급여 환자 의료비의 1.5%에 해당함.
○ 노인장기요양보험 수급자의 법정본인부담분은 6,516억원으로 전체의 10.6%
에 해당함.
⧠ 민간재원 중에서 앞의 법정본인부담 이외의 기타 재원(이하 ‘법정본인부담 외의 민간재원’: 상당 부분 ‘비급여본인부담’에 해당함)을 가지는바, 그 규모는 모두 33.1조원으로 의료보장제도 전체의 의료비는 121.0조원의 27.3%에 해당함
○건강보험 환자의 ‘법정본인부담 외의 민간재원’은 30.4조원으로 건강보험 환 자 의료비의 29.5%에 해당함. (여기에는 공단 발표 건강보험보장률에서 대상 으로 하는 비급여본인부담 외에도 앞서 살펴본 ‘법정본인부담 외의 민간재원’
항목들이 포함되어 있음)
○ 의료급여 환자의 ‘법정본인부담 외의 민간재원’은 2.1조원으로 의료급여 환자 의료비의 22.5%에 해당함.
○ 노인장기요양보험 수급자의 ‘법정본인부담 외의 민간재원’은 3,768억원으로 전체의 6.2%에 해당함(비급여지출 자체도 파악하기 어렵지만, 이 중에서 ‘보 건계정의 정의에 따른 의료비’에 속하는 부분의 비용을 획정하기는 더욱 어려 우므로 이 비율에 큰 의미를 부여할 수 없음).
〔그림 2-7〕 보건의료계정(SHA)로 본 의료보장 제도별 본인부담 현황
<참고> 보건계정에서의 ‘법정본인부담 외의 민간재원’과 건강보장률지표에서의 ‘비급여본인부담’의 차이
⧠ 보건계정의 수치는 SHA2011에서 ‘의료비’로 분류하기로 약속되어 있는 모든 항목을 포함하게 되므로, 건강보장률 지표에서는 포함하고 있지 않은 다음과 같 은 항목을 포함하고 있음.
○건강보험요양기관에서 제공되는 보험급여 외의 항목(2017년의 경우 7.2조 원 추정): 간병비, 각종 약국 의약품 및 소모품 3.2조원, ‘건강증진 목적의 한 방첩약’ 등, 건강검진 등
○ 안경점, 보청기상, 한약재상 등 건강보험요양기관 이외의 기관에서 구입되는 각종 의료재화(2017년의 경우 3.6조원 추정)
〔그림 2-8〕 (참고) 보건의료계정(SHA)로 본 의료보장 제도별 본인부담 변화 추이
건강보험
3. 가계직접부담 비중의 변화 요인
⧠ 경상 의료비의 재원별 비중 변화를 통해 국민들이 실제 부담하는 의료비인 가계 직접부담 비중 변화를 살펴보았음.
○ 가계직접부담 의료비 비중은 2001년 41.0%에서 2017년에는 33.4%로 7.6%p 감소하였음.
○ 기간을 구분해서 살펴보면 가계직접부담 의료비 비중은 2001년 41.0%에서 2010년 34.6%로 10년 간 6.4%p 감소하였으나, 2017년에는 33.4%로 2010 년부터 최근 8년간 1.2%p 감소하는데 그쳤음.
〔그림 2-9〕 보건의료계정(SHA)로 본 가계직접부담 비중 변화
⧠ 이와 같이 지난 20여년 간 가계직접부담은 7.6%p 감소하였는데, 이에 영향을 준 요인을 살펴보면 공공재원 비중이 2.2%p 증가하여 가계직접부담 비중 감소에 약 28.9% 기여하였으며, 실손보험 비중이 5.6%p 증가하여 가계직접부담 비중 감소 에 약 73.7% 기여한 모습을 보였음.
〔그림 2-10〕 가계직접부담 비중 감소 영향요인 분석: 공공재원 VS 실손보험
가계직접부담 = 공공재원 + 실손보험
41.0%33.4%
▼7.6%p
56.8%59.0%
▲2.2%p
1.2%6.8%
▲5.6%p
제2절 의료보장 제도별 현황 및 상호연관성 고찰
1. 산재보험
가. 산재보험 주요현황 1) 산재보험 기본개요
⧠ 산재보험 근거법령
○ 산업재해보상보험법 제40조부터 제51조까지 업무상의 사유로 부상을 당하거 나 질병에 걸린 근로자에게 지급되는 요양급여에 대해 규정하고 있음.
○ 산업재해보상보험 요양급여 산정기준에서는 요양급여의 범위 및 요양에 소요 된 비용의 산정기준을 규정하고 있음.
⧠ 산재보험 도입목적
○ 산재보험은 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며, 재해근로 자의 재활 및 사회복지를 촉진하기 위하여 이에 필요한 보험시설을 설치·운영 하고 재해예방과 그 밖에 근로자의 복지증진을 위한 사업을 시행하여 근로자 보호에 이바지하는 것을 목적으로 도입됨.
⧠ 적용대상 및 재원
○ (적용대상) 근로자 1인 이상 고용하는 모든 사업장과 근로자는 모두 산재보험 적용 대상에 해당하나 위험률 및 사업의 규모 등을 고려하여 일부 사업장은 제 외됨.
－ 또한, 공무원연금법, 군인연금법, 선원법, 어선원 및 어선재해보상보험법, 사립학교교직원연금법의 타 공적연금에 의해 재해보상이 되는 사업의 경우 산재보험 적용대상에서 제외됨.
○ (재원) 산재보험의 재원은 사업주가 납부하는 보험료로 「고용보험 및 산업재해보상 보험의 보험료 징수 등에 관한 법률」에서 정하는 바에 따르도록 규정되어 있음.
－ 산재보험의 보험가입자는 사업주이며, 산재보험료는 사업주가 경영하는 사업 에 종사하는 근로자의 개인별 보수총액에 산재보험료율을 곱한 금액을 합한 금 액으로 부과함.
⧠ 요양급여범위(비급여) 및 급여결정절차
○ (요양급여의 범위) 산재보험은 업무상 재해를 입은 근로자에 대한 요양급여만 인정하며, 요양급여의 범위는 국민건강보험 요양급여 기준의 요양급여범위를 따름.
－ 다만, 산재보험 요양급여 기준 고시의 별표에서 건강보험에서 비급여대상 이지만 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위와 비용 산정기준을 고시하고 있음
2) 산재보험 급여현황
〔그림 2-11〕 산재보험 급여유형
가) 요양급여
⧠ (정의) 근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 지급되는 보 험급여를 의미함.
⧠ 지급방식 및 지급제외 사유.
○ 요양비의 전액이 지급되는 것이 원칙임.
○ 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 지정한 의료기관에서 요양하는 방법으 로 지급됨. 다만 부득이한 경우 요양에 갈음한 요양비가 지급될 수 있음.
○ 지급대상은 진찰 및 검사, 약제 또는 치료재료, 그 밖의 보조기, 처치 및 수술 등 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 등의 사항이 있음.
○ 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 않음(단, 근로기준법에는 이러한 제한규정이 없으므로 근로기준법에 근거하여 사용자에게 요양보상을 청구할 수 있음)
⧠ 재요양 또는 추가요양 급여의 지급
○ (재요양) 요양급여를 받은 자가 요양 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 상태가 악화되어 치료가 필요한 경우 재요양을 받을 수 있음.
○ (추가요양) 업무상 재해로 추가 부상이나 질병이 발견된 경우에도 요양급여를 받을 수 있음.
⧠ 휴업급여의 지급
○ 요양으로 인해 취업하지 못한 기간에 대하여 휴업급여가 지급됨.
○ 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받는 기간과 근로자가 자기 집에서 요양하느라 취업하지 못한 기간도 포함됨.
○ 지급액은 평균임금의 70/100에 상당하는 금액(부분휴업급여는 90/100에 상 당하는 금액)
⧠ (상병보상연금의 지급) 요양급여를 받는 근로자가 요양개시 후 2년이 경과하도 록 당해 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고, 그 부상 또는 질병에 의 한 폐질의 정도가 폐질등급표상 제1급~제3급에 해당하는 경우에는 휴업급여 대 신 상병보상연금이 지급됨.
⧠ (간병급여의 지급) 요양급여를 지급받은 자가 치유 후 의학적으로 상시 또는 수 시의 간병이 필요하여 실제로 간병은 받는 경우 간병급여가 지급됨.
나) 장해급여
⧠ (개념 및 지급시기) 근로자가 업무상 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸 려 치료를 받았으나 장해가 남은 경우 지급되는 보험급여
⧠ 지급방법
○ 장해등급에 따라 장해보상연금 또는 장해보상일시금이 지급됨(근로기준법은 장해보상일시금을 원칙으로 함).
○ 장해등급은 1급에서 14급으로 나뉘고, 1급에서 7급까지는 연금과 일시금 중 근로자의 선택에 따라 지급함. 1급에서 3급