가. 산재보험 급여 및 비급여 범위 및 관련 규정
⧠ (산재보험 급여 범위) 「산업재해보상보험법 제40조 및 산업재해보상보험요양급 여 산정기준 제 2조」에 산재보험 급여범위 및 적용기준이 명시되어 있음.
○ 기본적으로 급여 범위 및 기준은 국민건강보험법 제41조 제2항 및 제3항에 따 라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험 요양급여 기준에 관한규칙」 제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제 8조(요양급여의 범위 등)에 따름.
○ 다만, 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항 중 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 기준과 달리 적용하거나 추가로 인정하는 급여는 다음과 같음 (「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제10조 및 별표).
구분 내용
치과보철
- 총 2회에 한하여 지급
- 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급 단, 부득이한 경우 5년경과 전에도 지급 가능
※ 2회 지급 규정은 2000.8. 19. 요양중에 있는 자부터 적용하므로 이전에 요양을 종결한 재해자는 적용 제외
재활보조기구
- 내구연한 경과시마다 추가지급
- 재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은 국민 건강보험 장애인보장구 적용기준 및 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제2절 재활보조기구의 기준에 의함 보험급여 청구서 확인 및
진단서 발급수수료
- 산재환자가 산재보험급여 청구를 위해 의료기관의 확인이나 진단서를 발급할 경우 발생되는 수수료 또한 의료기관 종별에 따라 공단이 의료기관에 지급하므로 산재환자는 별도의 비용을 부담하지 않아도 됨
화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료
- 화상환자에게 피부이식이나 드레싱 등의 화상처치에 사용하는 약제 및 치료재료는 같은 부위에 대해 각각 한번만 인정
- 자가유래피부각질세포(홀로덤, 케라힐)는 급성기 화상환자로서 화상의 범위가 체표면적의 40%이상이고, 3도 화상의 범위가 체표면적의 30%이상으로 사용가능한 자기 피부가 부족한 경우에 인정
재활보조기구처방 및 검수료 (의지, 저시력보조안경,
보청기 등)
- 산재보험의료기관에서 해당 전문의가 재활보조기구를 품목별 지급원칙 및 지급대상에 맞게 처방・검수하여 산재근로자에게 직접 지급하고 처방전 및 검수확인서 제출시 산정
교통비 지원
○ 교통비 지원 산정기준
- 교통비는 순로(정상적인 교통수단 및 경로)에 따라 이송에 실제로 드는 금액으로 산정
- 교통수단별 이용기준 및 등급기준에 따라 지급
〈표 3-4〉 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용 산정기준(별표 요약)
⧠ (산재보험 비급여 범위) 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제3조」에 산재보 험 비급여 범위 및 적용기준이 명시되어 있음.
○ 산재보험에서는 비급여를 요양급여의 범위에서 제외되어 공단이 부담하지 않 는 치료비로 환자 본인이 전액부담하는 의료비로 정의하고 있음.
1. 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약 2. 제2조제1항 및 제2항의 규정에서 정하지 않은 요양급여
제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)에 요양급여의 범위와 요양급여의 비용에 대하여 국민건강보험법령에 따르도록 규정한 것.
3. 상급병실 사용료 차액. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그렇지 않다.
가. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정. 다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 불인정한다.
나. 증상이 위중하여 절대 안정을 필요로 하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하며, 수시로 적절한 조치를 해야할 필요가 있다고 인정되나 중환자실・격리실 등 집중치료실이 없거나 여유병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우에 한한다.
구분 내용
- 자가용을 이용하는 경우에는 지역별 일반택시요금의 100분의 50을 지급 - 의료기관 등의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 구급차 이용비용은
보건복지부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」 중 “이송처치료 기준금액”에 따라 산정
○ 이송의 범위
- 재해현장에서 의료기관까지의 이송
- 공단의 통보 또는 주치의사의 소견에 의한 의료기관까지의 이송 및 의료기관을 변경하기 위한 이송
- 요양 또는 재요양을 위한 통원이나 퇴원의 경우로서 의료기관과 당해 근로자의 거주지(근무처 포함)의 거리가 편도 1킬로미터 이상인 경우와 1킬로미터 미만이더라도 상병상태로 보아 교통수단을 이용하지 않고는 통원이나 퇴원이 불가능한 경우의 그 퇴원 및 통원
치료보조기구
-산소치료기, 자가도뇨기구 등 - 상한금액의 범위내에서 1회만 지급. 다만, 자가도뇨기구는 월 1개 지급 한방첩약 및 탕전료 - 한방의료기관에서 요양중인 산재근로자의 진료상 반드시 필요한 경우에 지급
재활치료료 -전문재활치료료, 검사료,
기본진료료산정 -언어치료, 증식치료,
도수치료, 체온열검사 등
- 상근하는 물리치료사, 해당분야 전문치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정
전신해부에 따른 비용 - 전신해부 행위료, 전신해부관련 검사비용, 해부소견서 발급 비용 산정 냉각부하검사료 - 레이노증후군 진단 목적의 검사시 산정
처치료 - 사망환자에게 사후처치 시행시 산정
예방접종비용 - 만65세 미만의 진폐증, 만성폐쇄성폐질환, 천식환자에게 폐렴구균이나 인플루엔자 백신 접종시 산정
나. 건강보험과 비교한 산재보험 급여범위
⧠ 산재보험 급여범위를 건강보험 급여범위와 비교하여 정리한 표는 다음과 같음.
산재보험 급여범위는 크게 건강보험 급여와 건강보험 비급여 대상으로 구분해 볼 수 있음.
〈표 3-5〉 건강보험과 비교한 산재보험 급여범위 정리
⧠ (건강보험 급여대상) 건강보험 급여에 해당하는 항목으로는 요양급여와 재활보조 기구, 그리고 건강보험과 기준을 달리 적용하는 별도기준 적용항목이 있음.
○ (요양급여) 산재보험 요양급여 범위와 산재보험 요양급여의 비용은 기본적으 로 건강보험에서 제공하고 있는 급여 범위와 수가를 준용하고 있음.
－ (요양급여 범위) 「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항에 따라 보건복지부령 으로 정한 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조(요양급여의 적용
구 분
산재보험 급여범위
건강보험 급여 건강보험 비급여
요양급여 재활 보조기구 별도기준적용 추가인정 개별요양급여
(의료비 지원 성격) 근
거 기 준
산업재해보상보험 요양급여산정기준 제2조제1~2항
산업재해보상보험 요양급여산정기준
제2조제3항
산업재해보상보험 요양급여산정기준
제10조제1항 본문 및 ★별표
산업재해보상보험 요양급여산정기준
제10조제1항 본문 및 ★별표
산업재해보상보험 요양급여산정기준 제10조 제3항
급 여 범 위
-진찰 및 검사 -약제, 진료재료, -의지, 보조기 -처치, 수술, 치료 -재활치료 -입원 -간호 및 간병 -이송
-그 밖의 산업재해 보상보험법시행 규칙에서 정한 사항
-요양기관 종별가산율 -입원료체감률 -응급의료관리료 -이송처치료 -물리치료 -의약품관리료 -MRI -가정산소치료 -초음파검사 -관절가동범위검사
-치과보철 -재활보조기구
-보험급여 청구서 확인 및 진단서 발급수수료 -화상환자에게 인정하는
약제 및 치료재료 -재활보조기구처방 및
검수료 -교통비 지원 -치료보조기구 -한방첩약 및 탕전료 -재활치료료
-전신해부에 따른 비용 -냉각부하검사료 -처치료 -예방접종비용
국민건강보험 및 산재보험 별표에서
요양급여로 정하지 아니한 진료항목·비용 중
산재근로자의 진료에 필요하다고
판단되는 경우 요양급여로 인정
기준 및 방법) 및 제8조(요양급여대상의 고시), 「국민건강보험법」제49조제1항에 따라 보건복지부령이 정한「국민건강보험법 시행규칙」제23조제1항에 따름
－ (요양급여 비용) 산재보험 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제45조 및 제49 조, 「국민건강보험법 시행규칙」제23조제4항,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위 탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따름(산업재해보상보험 요양급여산정기준 제2조제 1~2항).
○ (재활보조기구) 재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은 「국민건강보 험법」제51조 및 같은 법 시행규칙 제26조제1항 및 별표 7에 의함(산업재해보 상보험 요양급여산정기준 제2조제3항).
○ (별도기준 항목) 건강보험에서 급여로 제공되고 있는 항목 중 적용 기준이나 횟 수를 완화하여 추가적으로 제공하고 있는 대상으로 다음의 10가지 항목이 해 당됨.
－ 1)요양기관 종별가산율, 2)입원료체감률, 3)응급의료관리료, 4)이송처치료, 5)물 리치료, 6)의약품관리료, 7)MRI, 8)가정산소치료, 9)초음파검사, 10)관절가동 범위검사
⧠ (건강보험 비급여대상) 건강보험 비급여에 해당하는 항목으로는 크게 추가인정 비급여, 그리고 개별요양급여(개별 의료비 지원사업 성격)로 구분해 볼 수 있음 (산업재해보상보험 요양급여산정기준제10조제1항본문 및 ★별표, 제3항).
○ (추가인정 비급여) 건강보험 비급여 항목 중 산재보험에서 추가로 급여로 제공 하고 있는 대상으로 13가지 항목이 해당됨.
－ 1)치과보철, 2)재활보조기구, 3)보험급여 청구서 확인 및 진단서 발급수수료, 4) 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료, 5)재활보조기구처방 및 검수료, 6)교 통비 지원, 7)치료보조기구, 8) 한방첩약 및 탕전료, 9)재활치료료, 10)전신해부 에 따른 비용, 11)냉각부하검사료, 12)처치료, 13)예방접종비용