우리법원은 그 동안 요양기관이 건강보험 가입자에게 요양급여를 제공하고 비용을 징수할 때 법률의 절차와 방법 이외의 방식을 취하는 경우, 환자의 동 의나 새로운 치료방법의 사용 또는 병원 유지를 위해 불가피한 경우 등 어떠 한 이유에도 규정되지 않은 비용의 징수를 허용하지 않고 임의적으로 비용을 징수하는 경우에는 부당이득징수사유인 ‘사위 기타 부정한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우’로 인정하였다.169) 그러나 최근 ‘가톨릭대학교 여의도 성모 병원’ 판결은 비급여 진료행위의 내용 및 시급성, 소요 시간과 진행과정 등 총 체적 사정을 고려해 볼 때 비급여 진료행위를 회피하기 어려운 상황에서 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐만 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어 나서 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추고 가입자 등에게 충분히 설명하여 동 의를 받았다면 이러한 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법’에 해당하지 않는다고 하면서 종전의 판례를 변경하였다.170)
169) 대법원 1999. 1. 26. 선고 97누14224 판결, 대법원 2001. 3. 23. 선고 99두4204 판결, 대법원 2005. 10. 28. 선고 2003두13434 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2006두10368 판결 등 참조.
(1) 사실관계
가톨릭대학교 여의도 성모병원 사건은 2006년 12월 진료를 받던 환자와 유 족 200여명이 해당병원의 고액 진료비 불법청구에 대한 집단민원을 제기하면 서 시작된다. 이에 보건복지부는 2006년 12월 13일부터 2006년 12월 28일까지 해당 병원의 2006년 4월 1일부터 2006년 9월 30일까지 6개월간 진료내역을 조 사하던 중 해당기간 동안 백혈병, 골수 이형성 증후군․다발성 골수종․악성 림프종․재생불량성 빈혈 등 혈액질환의 상병에 대하여 환자들로부터 19억3천 만원의 본인부담금을 수령한 것을 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용 을 받은 경우’로 인정하여 국민건강보험법(2008.3.28. 법률 제9022호로 개정되 기 전의 것) 제85조 제1항 및 제2항, 동법 시행령 제61조 제1항에 따른 과징 금 96억 9천만원과 19억 3천만원의 부당이득 환수를 결정하였다.
(2) 법원의 판단 내용
대법원은 원칙적으로 임의적인 비급여는 불법이지만 예외적으로 법령 또는 절차가 마련되어 있지 않고, 비급여 진료행위의 시급성과 의학적 필요성이 인 정되며 환자의 동의가 있는 경우에는 인정된다고 판시하면서 입증책임은 요양 기관에게 있다고 판결하였다.
구체적으로 대법원은 국민건강보험제도가 보험재정이 허용하는 한도 내에서 가입자에게 비용 효과적이며 의학적으로 안전성과 유효성을 갖춘 진료행위를 요양급여로 제공하고 그 혜택을 모든 국민이 보편적으로 누릴 수 있도록 하는 제도이기 때문에 국민건강보험법이 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고 구체적인 기준과 절차를 고시하도록 하였으며 여기에 포섭되지 않은 새로운
170) 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646(병합)판결.
형태의 진료행위가 이루어지거나 기존 요양급여기준에 대한 불합리한 점을 여 러 신청절차를 통해 요양급여로 포섭하며 비급여의 경우 건강보험 적용대상에 서 제외하여 요양기관과 가입자 사이의 사적 자치에 맡기고 있다고 관련 법령 체계를 해석하고 있다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다. 이를 위반한 경우는 원칙적으로 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요 양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 하였다.
그러나 의료인은 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여 노력할 의 무가 있고 가입자 등 환자도 과도한 비용 부담없이 유효․적절한 진료를 받을 권리가 있음을 확인하면서 요양기관이 국민건강보험법의 틀 밖에서 임의로 비 급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받는 경우, 첫째, 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대 상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정 할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 않은 상황 또는 그러한 절차가 있더라 도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되 는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려할 때 비급여 진료행위 를 회피하기 어려운 경우, 둘째, 그 진료행위가 의학적 안정성과 유효성뿐만 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야할 의학적 필요성을 갖춘 경 우, 셋째, 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으 로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면 예외적으로 임의비급여를 인정할 수 있다고 하였다.
대법원은 이러한 결정을 하면서 동시에 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에 서 예외적인 비급여 진료행위를 하고 비용을 지급받게 됨으로써 이윤추구나
요양급여비용심사 회피 등 여러 가지 동기로 비급여 진료를 선호하여 가입자 등이 건강보험혜택을 누릴 권리가 침해당하며 의료비 부담이 증가할 수 있음 을 경고하고 이를 위해 예외적인 사정은 신중하게 인정되어야 함과 동시에 요 양기관이 의학적 필요성 등을 이유로 임의로 진료행위를 하고 그 비용을 가입 자에게 지급받은 경우 이를 건강보험심사평가원에 그 내역을 보고하여 그 적 정성을 사후에 심사받도록 하는 절차의 도입 등 제도적 보완의 필요성을 제기 하였다.