국가는 모든 국민이 인간다운 생활을 할 권리를 보장하고 이를 실현하기 위 한 제도를 구체화하며 성실하게 실행할 의무를 갖는다. 그런데 이러한 국가의 의무가 필연적으로 보험의 형태로 운영되어야 하는 것은 아니다. 그럼에도 불 구하고 건강보험을 정책수단으로 선택했기 때문에 입법권자는 이들 정책이 정 상적으로 운영되도록 함으로써 국가의 의무를 적극적으로 실행해야할 책무를 갖게 된다. 따라서 국민건강보험법 제2조는 건강보험 사업에 최종적인 책임이 국가에 있음을 말하는 것으로 이해해야 한다. 이때 국가의 책임 범위에 대한 문제가 제기될 수 있다. 즉 국가는 건강보험사업의 구체적인 사안과 그 결정 에 어느 정도 책임을 지는지의 문제이다.
국가는 사회보장에 대한 책임이 있고 그 업무를 전문적으로 수행하기 위해 보건복지부와 노동부 등의 정부조직법상의 관할부서를 두고 있다. 따라서 사 회보장에 관한 많은 업무 중 건강과 관련된 업무는 주로 보건복지부의 사무관 할에 속하고 건강보험과 관련해서는 특히, 보건복지부장관이 건강보험정책의 수립, 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원에 대한 감독, 가입자 및 보험 급여에 관한 사항, 건강보험 관계인에 대한 보고와 검사 등을 통해 건강보험 사업과 관련된 정책결정 및 시행에 대한 행정적․정치적 책임을 진다.177) 그
러나 국민건강보험법 제13조에서 공법상 재단의 성격을 갖는 국민건강보험공 단을 설립하여 보험자 역할을 하도록 함으로써 건강보험의 운영상의 실체적인 문제를 보험자에게 위임하고 있다. 따라서 건강보험사업에 대한 1차적인 책임 은 국민건강보험공단에게 있다.
2) 보험자의 역할
국민건강보험공단은 국민건강보험법 제40조에 의해 민법상 재단법인에 관한 규정을 준용한다. 공법상 재단법인의 성격을 갖는 국민건강보험공단은 가입자 의 보험료를 재원으로 운영된다는 특성을 갖고 있다.178) 따라서 국가의 일반 정책 결정과정과 독립하여 가입자의 의견을 충분히 반영할 수 있는 조직과 절 차가 마련되어야 한다.179) 그러나 국민건강보험공단이 공법상 재단의 성격을 갖고 있기 때문에 사단법인처럼 가입자가 건강보험공단의 운영과 관련된 의사 결정에 참여하는 것이 권리로서 보장되는 것은 아니다. 그럼에도 불구하고 건 강보험운영의 중요한 사안에 대한 의견수렴 또는 의사결정과정의 참여를 보장 하는 것이 입법정책으로 볼 때 바람직하다.180) 결국 국민건강보험공단은 가입 자로부터 보험료를 부과․징수하여 재원을 만들어 운영하기 때문에 그 반대급 부로서 가입자의 권리를 최대한 보호해야 한다.
177) 명순구 외, 역사와 해설 국민건강보험법, 법문사, 2014, 347면.
178) 이때의 보험료는 조세와는 달리 특별목적에 기속되어 있는 공과금의 성격이 있다. 김성수, 개별행정 법, 법문사, 2004, 34면 이하 ; 전광석, 사회보장재정에 대한 재정헌법적 분석, 강원법학 제11권, 1999년 210면 이하 참조.
179) 전광석, 국민건강보험의 법률관계, 의료법학 제2권 제1호, 대한의료법학회, 2001, 288면 이하 참조 180) 이러한 구조에서 만일 국가를 건강보험운영의 최종책임뿐만 아니라 급여의 상대방이라고 이해한다
면 국민건강보험공단은 단순히 국가의 업무를 위탁받아 집행하는 기관에 불과하게 된다. 이렇게 되면 가입자는 납부한 보험료를 운영하는 최종 책임자인 국가의 결정에 좌우될 수밖에 없고, 보험료 운용에 대한 개입 가능성 또는 통제 가능성은 현저하게 제한될 수 밖에 없다. 이것은 앞에서 살펴본 사회보험 의 법률관계가 민법상의 채권채무관계와 유사한 공법상 채권채무관계의 성격을 갖고 있다는 것과는 상반된 결과를 얻게 된다. 김영삼․전광석․김광수, 사회보험법의 헌법적 문제에 관한 연구, 헌법재판연구 제11권, 헌법재판소, 2000, 279면 이하 참조
3) 보험재정 관리 기능 강화를 통한 보험자 역할 강화
보험자인 국민건강보험공단이 보험자의 역할을 성실히 수행하지 못해 보험 의 목적달성이 어려워진다면 이에 대한 책임이 국가에 있는지 아니면 보험자 에게 있는지 문제 제기가 가능하다.
국가가 달성해야 할 사회보장 의무 실현방안은 다양하다. 국가는 건강보험 을 통해서만 국민의 건강을 보장해야 하는 것은 아니다. 결국 보험자인 국민 건강보험공단이 보험의 목적을 실현하지 못하는 문제가 발생하였다면 다른 방 식을 찾아 이를 실행함으로써 목적을 달성할 수도 있다. 다만 국가는 강제적 으로 가입자를 건강보험법에 가입시키고 보험료를 납부하도록 한 입법적인 책 임과 사회보장을 달성하지 못하고, 보험자를 관리․감독하지 못한 책임에서 자유로울 수 없다. 그러나 건강보험의 기능 유지의 1차적인 책임은 보험자인 국민건강보험공단에 있다. 이점에서 현재 운영되고 있는 건강보험운영체계의 검토가 필요하다.
이상적으로 보험자는 국가와 독립하여 자체적인 결정권을 확보하고 그 과정 에서 가입자는 자신의 권익을 위해 의사결정에 적극적으로 참여는 대등한 관 계가 설정되어야 한다. 보험자는 가입자의 이익을 고려해야하며 보험운영원리 에 충실하게 보험재정을 관리해야 한다. 그러나 현재 보험자의 역할은 그렇지 못하다. 일반적으로 보험자는 보험운영의 주체로서 가입자를 관리하고 보험료 를 부과․징수하며 보험급여를 지급하는 역할을 한다.
우리나라는 현재 5대 사회보험 운영을 위해 고유의 보험사업을 수행하는 별 도의 법인인 국민건강보험공단․국민연금공단․근로복지공단을 두고 있다. 다 만 국민건강보험법 제14조에 규정된 국민건강보험공단의 업무에는 다른 관리 기관들이 수행하는 ‘급여의 결정’과 관련된 사항이 포함되어 있지 않다.181) 즉,
181) 급여결정과 관련해서 국민건강보험법은 제14조 제1항 제2호에서 보험료 징수에 대한 것과 제3호
급여결정 권한이 없는 것이다.
급여 결정은 보장범위를 결정하는 것과 가격을 결정하는 것으로 구분되는데 국민건강보험공단은 보험료를 징수․부과함으로서 수입은 관리하지만 보장범 위와 가격을 결정하는 지출관리는 못하고 있는 상황이다. 대신, 현재 국민건강 보험법 제4조에 의해 보건복지부 소속인 건강보험정책심의위원회에서 요양급 여기준과 비용에 관한 사항, 보험료율, 보험료부과 점수당 단가를 결정하도록 하고 있어 보험자의 급여결정권한이 건강보험정책심의위원회에서 관할하도록 하고 있다. 따라서 보험자는 보험운영에 있어서 수동적일 수밖에 없다.
이론적으로 보험자는 보험재정 관리의 책임이 있고 공급자는 수입 증대를 위해 최대한 요양급여비용이 높게 형성될 수 있도록 노력하는 긴장관계에 있 다. 이러한 당사자간의 긴장관계를 조정하는 역할을 정부가 수행해야 한다. 그 러나 현재는 급여결정과정에서 보험자의 역할을 정부 소속인 건강보험정책심 의위원회에서 수행함으로써 정부는 조정자가 아닌 보험자의 지위에 있게 된 다. 이러한 상황에서 요양급여가 충분하지 못한 경우, 급여범위 확대를 위한 노력은 보험자가 아닌 보건복지부 소속인 건강보험정책심의위원회의 몫이 된 다. 그러나 보험료를 인상하는 것에 대한 국민들의 저항을 적극적으로 해결하 거나 정부의 예산을 더 많이 확보하기 위한 부담이 크게 작용하는 정부의 입 장에서는 재정 확보를 위한 적극적인 노력보다는 요양급여의 낭비적인 요소를 줄이는 것에 초점을 맞추는 것이 수월한 수단이 될 수 있다.
요양급여의 낭비적인 요소가 있다면 이를 제거하여 적정한 요양급여가 이뤄 질 수 있도록 할 필요성은 인정되지만 자칫 가입자의 건강문제를 해결하는데 소극적으로 요양급여가 제공될 가능성과 종국적으로 이러한 노력이 점차 증가
보험급여 관리, 제4호 보험급여 비용 지급을 주요업무로 규정한 반면, 국민연금법 제25조의 국민연금 공단의 업무에는 제3호에서 급여의 결정 및 지급, 산업재해보상보험법 제11조의 근로복지공단의 업무 에는 제1항 제3호에 보험급여의 결정과 지급을 명시하고 있어 국민건강보험공단의 업무와 구별된다.
하는 의료수요를 감당할 수 있는 근본적인 해결방안이 아닌 점을 고려하면 적 정한 요양급여가 제공될 수 있는 재정구조를 적극적으로 만들어야 한다. 그러 나 현재와 같이 보험재정 관리의 중요 요소인 급여의 결정에 대한 권한이 보 험자에게 없는 상태에서 재정운영에 대한 책임을 보험자에게 부담하는 것은 바람직하지 않다. 결국 이러한 부담 또는 책임은 보험자보다 정부에 있다고 보는 것이 타당하다. 따라서 보험재정과 가입자의 이익을 보호하지 못한 경우, 건강보험 정책 실패는 그 실행주체인 국민건강보험공단이 1차적인 책임을 지 고 국가가 정치적인 책임을 지지만, 이처럼 국가의 간섭 혹은 영향력이 크게
하는 의료수요를 감당할 수 있는 근본적인 해결방안이 아닌 점을 고려하면 적 정한 요양급여가 제공될 수 있는 재정구조를 적극적으로 만들어야 한다. 그러 나 현재와 같이 보험재정 관리의 중요 요소인 급여의 결정에 대한 권한이 보 험자에게 없는 상태에서 재정운영에 대한 책임을 보험자에게 부담하는 것은 바람직하지 않다. 결국 이러한 부담 또는 책임은 보험자보다 정부에 있다고 보는 것이 타당하다. 따라서 보험재정과 가입자의 이익을 보호하지 못한 경우, 건강보험 정책 실패는 그 실행주체인 국민건강보험공단이 1차적인 책임을 지 고 국가가 정치적인 책임을 지지만, 이처럼 국가의 간섭 혹은 영향력이 크게