전 국민을 강제로 보험에 가입시킴으로써 사회연대를 통한 소득재분배 및 위험을 보호하며 또한 이를 통해 공동체의 동질감을 회복할 수 있다. 현재 우 리나라는 단일보험체계를 유지하며 국민건강보험을 운영하고 있지만 그 보장 성이 크지 못하다는 문제점을 여러차례 지적한 바 있다. 이러한 상황에서 보 다 질 좋은 의료서비스를 요구하는 국민들은 현재 급여 내용에 만족하지 못한 다. 더군다나 급여 이외의 것에 대해서는 일방적 통제를 통해 비용을 받지 못
132) 진료비의 일부본인부담 또는 임의비급여 등으로 인해 발생하는 비용이 클 수록 강제가입에 대한 소 득재분배 효과와 사회연대의 효과는 떨어지게 된다. 예컨대 로봇수술을 이용한 전립선 수수을 받은 환 자의 경우(5일 입원을 기준으로) 총진료비는 12,991,201원이었으며 이중 보험진료비는 총1,993,700 원(보험자부담 1,778,138원, 본인부담 215,562원)으로 비급여비용을 포함한 본인부담액이 무려 86.3%에 해당하여 건강보험을 통한 보장성 또는 소득재분배 또는 사회연대 기능이 제대로 작동하지 않고 있음을 확인할 수 있다. 자세한 내용은 이규식, 건강보험급여구조 개혁의 시급성, 건강복지정책연 구원 ISSUE PAPER, 2013,5. 6면 이하 참조.
하도록 함으로써 급여 범위에 포함되지 않은 의료서비스에 대한 접근을 원천 적으로 차단하기 때문에 국민의 입장에서는 양질의 의료서비스를 받을 자유를 박탈당한다. 이러한 문제점을 해결하기 위해서 다음과 같은 제도개선이 필요 하다.
첫째, 급여범위를 확대함으로써 가입자가 건강보험을 통해 건강문제를 해결 하기에 충분할 수 있다면 강제가입을 통한 건강권의 실현이 담보될 수 있다.
현재 우리나라 건강보험의 보험료는 의료서비스의 질을 향상시키기에 부족한 면이 있다는 것은 주지의 사실이다.133) 낮은 보험료와 낮은 서비스를 통해 보 편성의 범주를 폭넓게 그러나 얕게 보장하는 현재의 건강보험체계로는 국민의 건강 문제를 해결하는데 부족하다. 이러한 이유에서 건강보험의 보장성 강화 를 위한 다양한 정책이 끝없이 나오고 있는 것이다. 다만 이러한 보장성의 문 제는 단순히 보험료를 증액시킴으로써 해결될 문제는 아니며 보험급여체계 자 체를 합리적으로 개선해야 하는 문제와 연결된다.
정부가「2014～2018 중기보장성 강화 계획」을 통해 보장성을 지속적으로 강화한다는 의지를 표명하고 있으나 중증질환임에도 불구하고 4대 중증질환에 해당하지 않은 중증질환의 경우, 고액 의료비 부담이 여전히 발생하며 이는 역차별의 요인으로 작용하고 있다. 따라서 특정질환을 중심으로 정책이 펼쳐 지는 상황에서 발생하는 문제로 질병중심이 아닌 비용중심의 보장성 정책으로 의 변화가 필요하다.
둘째, 현행 건강보험에서 보장되지 않는 영역 또는 보장 범위를 넘어서는
133) 우리나라 보험료율은 OECD 국가 평균 9.5%에 비해 현격하게 낮은 5.99% 이며 이러한 낮은 보험 료율은 급여의 미흡으로 연결되게 마련이다. 더욱이 의료보험이 재정되던 당시인 1977년 당시의 관행 수가의 55%에 해당하는 수준에서 수가를 책정하였고 낮은 보험수가임에도 수가 인상을 억제한 것은 낮은 보험료율로 의료보험을 관리하기 위함이었다. 결국 환자들에게는 보험료와 의료이용에 따른 경제 적 부담을 덜어준 효과를 얻었지만 의료계는 수입감소에 따른 불만의 원인이 되었던 것이다. 이러한 불만은 의료기관들이 어떻게 대응하는지에 따라서 급여비용, 나가서는 국민의료비에 영향을 주고 의료 서비스의 질적 저하를 일으키는 원인으로도 작용한다. 한달선, 의료보험의 의료제도적 기능, 국민건강 보험의 평가와 발전방향, 한국의학원, 2001, 41면 이하 참조.
영역에 대한 보충적 민간 건강보험을 도입하여 가입자의 의료선택권을 확보함 으로써 강제가입 제도의 수용성을 높여야 한다.
강제가입을 통해서 사회보험의 목적을 달성하는 수단으로 적합하다고 하더 라도 다양한 의료서비스를 받고자 하는 국민들에게 기회를 부여하지 않는 것 은 인간답게 살 권리를 제한한다. 물론 헌법재판소가 임의비급여를 일정한 조 건에 부합하는 경우에 인정된다고 했지만 현행 국민건강보험체계에서 의료인 과 환자 사이에 발생하는 사적계약을 통한 의료서비스 제공까지 통제하는 것 은 강제가입을 통해 보호하려는 국민의 건강권을 충실하게 보장하지 못하는 결과로 이어진다.
국민의 건강권 보장을 위해서는 국민건강보험법의 체계를 유지하면서 그 범 위를 벗어나는 의료서비스에 대한 수요를 적정하게 보호할 수 있는 제도로 개 선이 필요하다. 이를 통해 보편적 의료서비스와 이를 넘어서는 특수한 의료서 비스를 함께 제공받을 수 있어야 하며 보편적 의료서비스를 넘어서는 부분에 대해서도 선택할 수 있는 기회가 제공되어야 한다. 예컨대 건강보험의 내용을 다양화하여 국민이 선택할 수 있는 범위를 넓히고 추가적인 보험을 선택할 수 있어야 한다. 즉 건강보험의 가입은 의무적이지만 가입자의 자유의지에 따라 민간 건강보험을 선택할 수 있도록 민간 건강보험이 도입되어야 한다.134) 기 본적인 필수의료와 관련된 진단․치료․재활 등에 대해서는 지금의 건강보험 에서 담당하고 첨단의료기술이나 신의료기술 등에 대한 민간 건강보험을 운영 함으로써 국민의 선택권을 확대시킬 수 있다. 다만 민간 건강보험이 도입될 경우 발생하는 운영방식, 급여 범위 및 보험기간 등에 대한 구체적인 논의가 필요하다.
셋째, 가입자의 의료선택권 강화를 위한 의료정보제공 체계를 구축해야 한
134) 민간 건강보험 도입과 관련해서는, 김한중, 민간의료보험의 도입방안, 대한의사협회, 의료정책연구소 연구보고서, 2004, 5면이하 참조.
다. 국가는 국민 스스로 의료서비스를 합리적으로 판단할 수 있도록 의료서비 스에 대한 정보를 적극적으로 제공해야 한다. 다만 비급여 가격 정보에 대한 공개가 헌법적인 정당성이 있는지에 대한 검토가 필요하다. 의료기관과 환자 간의 법률관계가 국민건강보험법상의 공법관계로 포섭되면서 일정부분 기본권 제한의 정당성이 인정된다고 하더라도 의료인과 환자와의 사법계약으로 이뤄 지는 영역에 대한 정보공개는 기본권 제한의 정도가 클 수 있다. 그럼에도 불 구하고 비급여 가격정보 공개에 대한 헌법적인 정당성은 헌법 제119조 제2항 으로부터 도출될 수 있다.
만일 국가가 국민의 건강을 보호하는데 중요한 지위에 있는 의료공급자가 자신의 경제적 이익을 위해 소요되는 비용결정을 시장의 자유, 자유경쟁원칙 을 준수해야 한다고 주장한다면 담합과 경쟁력의 남용 등으로 조화로운 경제 성장이 불가능해지리라는 추측이 가능하다. 이러한 이유에서 비록 요양급여 범위를 넘어서는 영역에 대한 계약이 의료인과 환자사이에 이뤄지는 사적영역 의 계약이고 의료기관의 영업․경영의 문제와 깊이 관련된 문제임에도 불구하 고 비급여 진료비용에 대한 가격정보 공개는 국민의 건강을 보호하기 위해 기 본적으로 제공되어야 하며 이에 대한 국가의 주도적인 역할이 필요한 영역이 다.135)
의료정보 구축체계를 구축하기 위해서는 진료정보와 원가정보를 체계적으로 수집하여 의료행위 용어와 분류체계를 표준화하고 공통비 배부기준 등 원가계 산 표준지침이 마련돼야 한다. 그러나 현재 건강보험은 비급여 의료행위 항목 명칭과 그 범위나 분류에 대한 통일된 기준이 없어 의료기관 간 가격 비교는
135) 비급여 비용 공개에 대한 헌법적 평가와 관련해서는 정영철, 비급여진료비용 공개에 관한 헌법적 정당성 고찰, 331면 이하 참고. 특히 의료기관의 비급여 진료비 정보공개는 의료기관 개설자의 경영․
영업상 비밀에 해당하지 않는 근거로 서울행정법원 2006.1.5. 2005구합16833 판결을 인용하면서 비 급여 가격정보가 의료인이 보유하고 있는 자신의 기능이나 기술 혹은 진단 및 치료방법에 관한 것이 아니기 때문에 이를 의료기관의 경영․영업상의 비밀에 해당하지 않는다고 주장하고 있다.
물론 질병별 진료비용 등 객관적인 진료정보와 원가정보 산출이 불가능하다.
따라서 우선적으로 비급여 의료정보를 수집할 수 있는 의료법의 근거 규정을 만들고, 진료비 세부내역 표준화 등을 통해 법률 개정 없이도 개선이 가능한 부분을 지속적으로 추진하는 것이 바람직하다.
3. 소결
현행 국민건강보험법이 강제가입을 통해 모든 국민에게 보편적 의료서비스 를 제공함으로써 소득재분배와 위험을 분산하겠다는 보건의료정책이 정당하고 적합하기 위해서는 충분한 보험급여가 제공되고 추가적인 비용지출이 있더라 도 감당할 수 있는 수준일 때 강제가입은 건강권 보장을 위한 합리적인 방법 이라고 평가할 수 있다. 그러나 현재 강제가입 제도를 통해 보호되는 보장율 은 지속적으로 낮아지고 의료비의 직접 가계 비용은 증가하고 있어 강제가입
현행 국민건강보험법이 강제가입을 통해 모든 국민에게 보편적 의료서비스 를 제공함으로써 소득재분배와 위험을 분산하겠다는 보건의료정책이 정당하고 적합하기 위해서는 충분한 보험급여가 제공되고 추가적인 비용지출이 있더라 도 감당할 수 있는 수준일 때 강제가입은 건강권 보장을 위한 합리적인 방법 이라고 평가할 수 있다. 그러나 현재 강제가입 제도를 통해 보호되는 보장율 은 지속적으로 낮아지고 의료비의 직접 가계 비용은 증가하고 있어 강제가입