요양급여비용 계약은 상대가치 점수와 점수당 단가로 결정되는데, 계약은 상대가치 점수당 단가에 한정된다. 상대가치란 급여간에 비교를 통해 발생하 는 가치의 차이를 말하는 것으로 그 급여에 소요되는 시간, 노동력, 인력, 시 설 및 위험도를 고려하여 그 가치를 상대점수로 나타낸 것을 의미한다.160) 따
159) 이른바 위임입법과 관련된 문제이다. 일반적인 위임입법의 한계에 대해서는 김철용․홍준형․안석윤, 위임입법의 한계에 관한 연구, 헌법재판연구 제8권, 헌법재판소, 1996년 참고; 사회보장법체계 내에서 의 위임입법에 대해서는 김진곤, 사회보장법과 포괄위임의 법위와 한계, 한국사회보장법학회 학술지, 2013, 51면 이하 참조.
160) 국민건강보험시행령 제21조 제2항.
라서 모든 요양급여에 대한 가치를 상대적으로 순위를 정하고, 그 순위에 따 른 점수와 점수의 단가를 통해 요양급여비용을 확정한다.
국민건강보험법 제45조 제1항과 국민건강보험법시행령 제21조 제1항에서 계 약의 내용이 상대가치점수의 점수당 단가에 한정됨을 선언하고 동조 제2항에 서 상대가치점수는 보건복지부장관이 건강보험정책심의위원회의 심의․의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시한다고 하고 있다.161)
헌법재판소가 상대가치 점수를 계약 대상에서 제외한 것과 관련해서 대상의 방대성․다양성․복잡성으로 인해 매년 합의를 이끌어 내는 것이 어렵고 그 성격상 전문가에 의하여 객관적이고 공정한 평가를 통해 결정하는 것이 바람 직한 분야이기 때문에 계약으로 결정하기에 부적합한 측면이 있다고 하였다.
또한 상대가치 점수 단가 결정이 의약계가 취할 수 있는 경제적 급부의 규모 를 최종 결정하는 것으로 단가 결정 계약만으로도 계약제도의 도입목적이 충 족되기 때문에 상대가치 점수를 계약 대상에서 제외하는 것이라고 설명하고 있다.
이론적으로 고시된 상대가치점수의 총합은 개별적인 요양급여의 상대가치 점수가 변화더라도 동일하다. 예컨대 상대가치 총점이 100점인 경우, 개별항목 중 어느 것의 상대가치가 올라가면 상대적으로 다른 항목의 가치가 낮아지게 된다. 따라서 상대가치 총점수가 변하지 않는 경우라면 수가 결정에서 점수당 단가만이 전체 수가 총량에 영향을 줄 수 있는 요소로서 계약의 대상이 점수 당 단가에 한정되는 것에 문제가 되지 않는다. 그러나 현실적으로 상대가치 총점은 자연분만 수가인상, 진찰료 개선 등 부가적인 부분을 상대가치 총점을 조정하지 않고 추가적으로 보상함으로서 증가하고 있다.162) 이러한 상황이라 면 점수당 단가뿐만 아니라 상대가치 점수도 계약 내용에 포함되어야 한다.
161) 상대가치점수의 경우 법제45조 제1항의 계약기간 규정과 관계없이 보건복지부장관의 고시를 통해 변경하거나 조정할 수 있다. 서울행정법원 2003.1.15.선고 2001구25210 판결.
162) 정형선, 상대가치 총점관리 모형개발 관리체계 구축방안 연구, 건강보험심사평가원, 2013, 177면 이하 참조.
다만, 헌법재판소가 적시한 것과 같이 상대가치점수는 복잡하여 이해관계가 첨예하게 대립되기 때문에 계약의 대상이 되었을 때 의학계 내부의 대립 등 문제가 발생할 수 있다. 따라서 상대가치 점수를 매년 계약의 대상으로 인정 하는 것 또한 합리적이지 않다.
상대가치점수의 요소가 의사의 업무량․위험도․진료비용 등이기 때문에 일 정한 주기를 두고 상대가치 점수를 계약의 대상으로 인정하는 것이 가능할 것 이다. 예컨대 상대가치 점수는 3년 주기로 계약하고 상대가치 점수당 단가는 매년 계약을 하는 방법이다. 따라서 계약이 체결되고 다음계약 시점까지 관련 단체들의 종합적인 의견수렴 등 상대가치점수 산정을 위한 평가와 결정 노력 을 통해 의료계 스스로 상대가치 점수를 정하는 것이 바람직할 것이다.
상대가치 점수에 대한 계약이 이뤄지지 않을 경우라면 보건복지부장관의 고 시에 의해 결정할 수 있을 것이다. 이것이 헌법재판소의 의견처럼 실익이 없 다고 한다면, 현재 상대가치 점수당 단가의 경우에도 계약에 의한 결정보다 고시에 의한 결정이 많아 이 또한 계약제도의 실익이 없기는 같다. 따라서 상 대가치 점수를 계약의 내용에서 제외하는 것은 합리적이지 않다. 이러한 이유 에서 국민건강보험법 제45조 제7항에 의하여 위임된 계약의 내용에서 상대가 치 점수를 제외하는 것을 충분히 예측할 수 있다고 이해한 헌법재판소의 판단 은 상대가치 점수에 대한 현실적인 상황을 인식하지 못한 결과로 볼 수 있다.
3. 소결
현행 국민건강보험법에서 제공하는 급여의 범위에 따라 발생하는 건강문제 를 해결할 수 있는 범위가 결정됨으로 건강보험 요양급여의 범위설정 과정은 무엇보다 중요한 절차이다. 그러나 현재 이 과정에 대한 신뢰가 떨어지는 인 적구성이라는 문제제기가 지속되고 있어 절차적 정당성에 대한 신뢰를 형성하
기 어려운 상황이기 때문에 의사결정의 신뢰를 높이기 위해서라도 요양급여를 결정하는 건강보험정책심의위원회의 인적 구성에 변화가 필요하다.
요양급여비용 계약이 결과적으로 일방당사자가 의도하는 쪽으로 진행될 수 있는 구조라는 점도 정당성에 문제를 제기하는 이유가 된다. 또한 요양급여 비용 계약이 이뤄지지 않은 경우, 보건복지부장관의 일방적인 결정은 당사자 간의 자율계약을 통한 합의과정의 필요성뿐만 아니라 제도에 대한 신뢰성을 저버리는 결과를 초래하기 때문에 이에 대한 개선이 필요하다.
마지막으로 요양급여비용계약의 대상을 상대가치 점수당 단가에 한정하는 것은 비록 상대가치 점수를 도출하는 것이 기술적으로 불가능한 것이 아니라 면 바람직하지 않다. 결국 요양급여 비용과 범위를 설정하는 과정의 정당성은 제도의 지속성을 유지하고 국민의 건강권 보장을 위한 기본 구조적인 영역임 을 고려할 때 이들에 대한 내용의 검토와 입법 개선은 중요한 의미를 갖는다.
제4절 건강보험 급여의 예외사항에 대한 검토
건강문제 해결을 위해서는 요양급여범위를 넘어서는 행위가 필요한 경우가 있다. 이러한 경우「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제10조는 요 양급여 범위를 넘어서는 의료행위에 대한 급여 여부는 건강보험정책심의위원 회의 심의․의결이 있어야 가능하다고 함으로써 진료의 오․남용을 방지하고 있다. 그러나 국민건강보험법 제41조 제3항에서 ‘업무나 일상생활에 지장이 없 는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외 할 수 있다’고 규정함으로서 요양급여에서 제외되는 조건을 제시하고 있다. 이 처럼 건강보험 급여 대상에서 제외되는 것을 비급여라고 하며 이는「국민건강 보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조에서 규정된 법정비급여와 그 이외
의 급여인 임의비급여로 구분된다.
건강보험 급여의 예외 상황인 비급여는 건강보험이 적용되지 않는 영역이고 이로인해 가계지출이 큰 부분이기 때문에 국민 건강권 보장에 장애요인으로 작용한다.163) 이처럼 비급여는 건강보험체계에서의 요양기관과 가입자와는 다 른 법률관계를 형성한다. 따라서 요양기관과 가입자의 법률관계를 검토하고 건강보험 급여의 예외사항인 비급여를 법정비급여와 임의비급여로 구분하여 살펴본다.