건강보험심사평가원을 독립적인 조직으로 구성하여 운영하는 것이 보험자가 요양급여비용의 심사업무를 수행하는 것과 차별적이지 않다면 조직운영의 측 면에서 비효율적인 정책이라는 비판을 면하기 어려울 것이다. 따라서 건강보 험심사평가원은 보험재정의 안정을 위한 비용의 삼사업무에 기초하여 적정한 요양급여가 이뤄질 수 있는 요양급여의 질(Quality) 관리를 통해 우리나라의 의료서비스의 수준을 향상시키는 역할을 해야 한다.
이를 위해서는 보험자와 요양기관과는 독립적이며 전문성을 겸비한 조직으 로 발전해야 한다. 특히 모든 의료기관을 요양기관으로 당연지정함으로써 요 양기관에서 제공되는 요양급여의 내용에 대한 질 평가가 제대로 이뤄지지 않
186) 더욱이 국민건강보험공단은 진료비관리를 재정운영에서 분리하는 것이 잘못되었고 따라서 건강보험 심사평가원의 업무를 건강보험공단과 통합해야 한다고 주장하고 있는 상황에서 건강보험료를 운영예 산으로 활용함으로써 보험자인 국민건강보험공단이 건강보험심사평가원의 업무를 이관해야 한다는 주 장을 강하게 하는 근거로 활용되고 있다. “심사평가원부담금, 건강보험공단의 사업심사 권한 필요”, 국 민일보 쿠키뉴스, 2013.7.24 보도자료; “건보공단-심평원 갈등 ‘노조가 대리전” 의학신문, 2013.7.26.
보도자료.
187) 더군다나 건강보험심사평가원은 심사기능을 통해서 건강보험재정 보호한다는 입장을 갖고 있어 독 립적인 기구로 설립한 취지를 기관 스스로 포기한 것과 같은 인상을 주고 있다. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가원 기능과 역할, 2014, 35면; 명순구 외, 역사와 해설 국민건강보험법, 법문사, 2015, 946면 참조.
는다면 질 나쁜 요양급여가 제공될 경우 이를 제한할 수 없을 뿐만 아니라 효 율적인 비용 활용을 기대하기 어렵다. 이것이 독립적인 기관을 설립하여 요양 급여비용의 관리를 하도록 한 입법자의 의도이다. 국민건강보험법 제63조에서 명시한 업무에 요양급여의 적정성을 평가하는 것이 포함된 점을 고려할 때 전 문성을 강화하고 과학적․객관적 근거에 기초하여 보험재정과 의학적 타당성 을 검증하고 평가함으로써 가장 적절한 대안을 제시할 수 있는 의료심사와 평 가의 전문기관으로서 활동할 수 있어야 한다. 이러한 이유에서 현재의 건강보 험심사평가원의 인적구성과 운영재원 문제의 독립성을 위해서는 다음과 같은 입법 개선이 필요하다.
국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 보다 각자의 지위에서 효과적인 업무수행을 위해서는 우선 독립성이 중요한 건강보험심사평가원의 운영자금을 건강보험료가 재원인 건강보험부담금이 아닌 일반회계로 운영함으로써 예산을 구분하고 건강보험심사평가원을 보건복지부 산하가 아닌 국무총리실 산하로 옮겨 인력운영에서의 독립성을 확보하는 것이 바람직하다.
실질적으로 건강보험심사평가원은 건강보험 진료비용만 심사하는 것이 아니 라 자동차보험․의료급여․보훈진료비․응급의료비 대지급 등에 대한 비용심 사를 진행하고 있어 업무범위가 건강보험의 영역을 넘어서고 있으며 현재 민 영보험에 대한 심사위탁에 대한 논의가 일부에서 진행되고 있는 상태이다.188) 결국 건강보험이 아닌 전체 의료비관리를 종합적으로 수행할 개연성이 커지면 서 각각의 제도를 관리하는 기관간 역학관계 등 상황적인 요인을 고려하면 사 회보장기본법상의 사회보장위원회와 같이 국무총리 산하기관으로 운영하는 것 이 바람직하다.
188) “실손보험 심평원 심사위탁, 장기적으로 의료계 도움” 청년의사, 2015.5.18 보도자료; “실손보험 심 평원 심사위탁은 민간보험사 배불리기” 메디컬타임즈, 2015.5.11 보도자료.
4. 소결
국민건강보험이 국민의 건강권을 보장하기 위한 구체적인 실행방안을 제시 하고 있지만 이것이 현실적으로 운영되기 위해서는 주도적으로 제도를 운영하 는 기관의 역할과 기능이 명확해야 하고 주어진 역할에 충실하게 업무를 수행 할 수 있어야 한다.
현행 국민건강보험제도는 보험자가 가입자인 국민의 건강문제를 적극적으로 보장하기 위한 노력을 성실히 이행할 때 그 효과가 발생한다. 다만, 보험자와 별개로 설립된 전문 심사기구인 건강보험심사평가원은 보험자와 요양기관과는 독립적이고 과학적이며 객관적인 기준에 의해 의료비용의 지출을 합리적으로 관리함으로서 재정의 효율성을 높이고 국민에게 안정된 의료서비스를 제공할 수 있도록 유도하는 기능을 수행해야 한다. 그러나 이러한 입법자의 의도가 현실화되기 위해서는 건강보험 관리․운영 주체들 간의 기능과 역할이 명확해 야 하며 서로의 지위에서 전문성에 기초한 업무를 성실히 수행할 때 비로소 국민의 건강권 실현이 헌법의 요청과 입법자의 입법의지대로 가능해질 것이 다. 따라서 보험자는 가입자인 국민이 건강보험에서 제공되는 요양급여를 적 절한 시기에 적극적으로 받을 수 있는 기반을 마련하고 심사기관인 건강보험 심사평가원은 과학적이고 객관적인 기준에 의해 비용을 심사하고 평가함으로 써 제공되는 의료서비스의 질적 향상을 유도해야 한다. 이를 위해 보험자의 지위를 명확히하고 심사평가기구의 독립성을 확보해야 한다. 더불어 요양급여 비용 결정과정에서 중요한 역할을 수행하는 건강보험정책심의위원회가 중재자 의 역할을 수행하기 적합하도록 그리고 의사결정구조에서 투명할 수 있도록 인적구성의 변화가 필요하다.
보험자의 기능과 역할을 명확히 하고 건강보험심사평가원의 독립성을 강화 하며 건강보험정책심의위원회의 의사결정과정의 투명성을 높이기 위해서는 다
음과 같은 법률개정이 필요하다.
첫째, 보험자의 기능을 강화하기 위해 보험자의 업무에 보험재정 관리의 핵 심인 급여결정 권한을 부여하되 건강보험정책심의위원회의 의견을 반영하도록 하며 만일 공급자단체와의 협상이 이뤄지지 않을 경우 전년도 계약 내용을 기 준으로 급여를 결정한 후 사후적으로 보정할 수 있는 권한이 주어져야 한다.
둘째, 건강보험정책심의위원회는 건강보험정책의 주요 이슈에 대한 논의의 장으로서 쟁점에 대한 논의가 충분히 이뤄질 수 있도록 보험자와 공급자간의 대등한 인적구성이 되어야 하며 보건복지부 소속이 아닌 별도의 조적으로 운 영하여 정부가 이견이 있는 부분에 대한 조정자․중재자의 역할을 충실히 수 행할 수 있도록 하는 제도 개선이 필요하다.
셋째, 건강보험심사평가원의 경우 현재 국민건강보험법의 설립근거로 인해 건강보험을 넘어서는 의료서비스에 대한 비용과 질 관리에 제약이 있는 것을 해결하고 자동차보험․보훈 등의 진료비뿐만 아니라 민영보험에서 이뤄지는 의료의 적정성을 공정하게 객관적으로 심사할 수 있도록 별도의 법률을 만들 어야 한다. 특히 보험자가 급여결정에 필요한 과학적이고 객관적인 근거를 보 험자와 공급자에게 제공함으로써 합리적 의사결정이 가능하도록 하는 역할을 부여해야 한다.