보험자인 국민건강보험공단은 건강보험이 실질적으로 적절하게 운영될 수 있도록 가입자 및 피부양자의 자격관리 및 보험료의 부과․징수, 보험급여의 관리, 보험급여비용의 지급 등의 업무를 수행한다. 그러나 국민건강보험법 제 62조에서는 보험자인 국민건강보험공단 이외에 건강보험심사평가원을 설립하 도록 하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하도록 하고 있 다.
규범적으로는 보험자가 요양급여를 제공한 요양기관에 해당 요양급여 비용 을 보상함으로써 전반적인 보험체계를 책임지고 운영하는 것이 합리적이다.
다만 이러한 규범적인 요청이 헌법 필연적인 것은 아니다. 국민의 사회보장을 위한 구체적인 실현방안에 대해서는 입법자에게 넓게 형성권이 인정되는 것으 로, 보험자가 반드시 비용에 대한 심사를 직접 수행해야 하는 것은 아니다. 그 럼에도 불구하고 보험자가 보험재정의 안정을 통해 지속가능한 보험제도를 운 영하기 위해서는 보험자 스스로 비용에 대한 통제를 하는 것이 일반적인 운영 체계이다.183) 그러나 경험적으로 다보험자 운영체계에서 동일한 질병과 증상
183) 외국의 운영체계의 경우에도 보험자가 위탁한 심사기구를 통해 보험재정을 보호하고 있다. 자세한 내용은 심사평가연구소, 주요국의 심사제도 현황, 2012 참조.
에 대한 일관성 없는 진료비용 심사기준과 이로 인해 발생한 요양급여비용의 차이는 심사의 신뢰를 저하시키는 원인으로 작용하였다.184) 따라서 요양급여 비용 지급과 관련한 요양급여비용 심사의 공정성과 전문성․객관성을 확보하 는 것이 주요 쟁점이 되었다. 이러한 이유에서 입법권자는 단일보험체계를 구 축하면서 국민건강보험법에 독자적인 전문심사기구를 두고 요양급여 심사에 있어서 객관성과 전문성․공정성을 확립하여 요양급여비용이 적정하게 사용될 수 있도록 제도적 장치를 한 것으로 볼 수 있다.
2) 건강보험심사평가원의 독립성 강화 필요성
건강보험심사평가원은 건강보험 요양급여 비용의 오․남용을 막고 적정한 비용지출을 유도한다는 목적에서 설립된 기관이다. 결국 건강보험심사평가원 은 건강보험 재정운영에 있어서 객관적․과학적․합리적인 기준에 근거하여 적어도 요양급여 지출과 관련해서는 보험자와 요양기관을 감독하는 감독자의 지위에 있는 것으로 봐야 할 것이며 이것이 실현될 때 보험자와의 차별성과 독립성을 확보할 수 있게 된다.
건강보험심사평원은 진료비의 심사와 평가를 통해 건강보험재정의 효율성을 높이고 오․남용을 방지하면서도 의료서비스의 질적 적정성을 확보하여 경제 적 측면뿐만 아니라 의학적 측면에서도 효율성을 높여야 한다. 특히, 건강보험 심사평가원은 제공되는 보건의료서비스의 수준을 정밀하게 평가함으로써 적정 한 의료서비스가 제공되고 그것에 합당한 비용을 제공하는 것이 주요 기능이 되어야 한다. 따라서 보험자인 국민건강보험공단은 재정관리와 재원조달을 통
184) 경험적으로 의료보험법에 의한 의료보험조합과 공무원 및 사립학교교직원 의료보험공단은 독자적으 로 심사업무를 수행하거나 심사업무를 다른 기관에 위탁하여 수행하면서 기관마다 상이한 보험급여의 기준과 비용산정 기준으로 인한 문제점이 발생하였고 진료비용 심사에 대한 의료기관과의 주요 갈등 요인으로 작용하였다. 명순구 외, 역사와 해설 국민건강보험법, 법문사, 2015, 944면 이하 참조.
해 보험재정의 효율성을 큰 틀에서 관리하고, 건강보험심사평가원은 재정의 합리적인 소비가 가능할 수 있도록 독립적인 지위에서 요양급여 비용과 기준 등의 가이드라인을 만들고 제시하여 요양기관과 국민건강보험공단의 계약이 이뤄질 수 있도록 유도하는 조정장(Moderator)로서의 지위에 있어야 한다. 따 라서 건강보험심사평가원이 보험자의 주요 역할인 진료비용의 심사와 평가를 수행한다고 해서 실질적으로 보험자의 지위를 갖고 있다고 보는 주장은 건강 보험심사평가원의 존재 의미에 대한 이해가 부족이거나 또는 입법자의 입법의 도를 제대로 이해하지 못한 결과로 볼 수 있다.185) 그러나 규범적으로 살펴보 면 입법자의 의도가 법률에 정확하게 반영되어 있지 않다. 즉, 구조적으로 건 강보험심사평가원이 보험자와 공급자 그리고 가입자와 독립하여 객관적이고 과학적인 근거를 기반으로 요양급여 비용의 심사와 적정성 평가를 수행하기 어려운 상황이다.
건강보험심사평가원이 독립적으로 전문성과 객관성을 담보하여 요양급여비 용의 심사와 평가를 수행한다면 요양급여비용의 산정 자체가 적정하지 못한 경우, 즉 이론적으로 국민건강보험법 제63조 제1항 제3호의 심사기준 및 평가 기준의 개발 업무를 통해 요양급여비용이 낮게 산정된 경우에는 요양급여비용 을 높여주는 역할을, 요양급여비용이 높게 책정된 경우에는 요양급여비용을 낮추는 역할을 수행하며, 요양기관에서 청구하는 요양급여비용이 과다하게 청 구되는 경우에는 심사기준에 따른 삭감과 이에 대한 요양기관의 이의신청을 받을 수 있는 체계가 갖춰져야 한다.
건강보험심사평가원의 요양급여비용의 심사와 적정성 평가는 이러한 견지에 서 독립성을 유지하면서 보험자나 요양기관 어느 곳에도 치우치지 않은 상태 에서 과학적인 근거에 기초하여 결정되어야 한다. 그러나 인적구성측면에서 건강보험심사평가원의 원장은 보건복지부장관의 추천에 의해, 임원은 보건복
185) 명순구 외, 역사와 해설 국민건강보험법, 법문사, 2015, 493면.
지부장관이 직접 임명하고 있다. 운영예산에 있어서 건강보험심사평가원은 건 강보험료가 재원인 건강보험부담금 90%와 심사수수료 10%로 구성되어 있어 건강보험 의존도가 높은 상황이며 이 또한 보건복지부장관의 승인을 얻어야 하기 때문에 건강보험심사평가원은 체계상 그리고 현실적인 기관운영에 있어 서 독립적이지 못하고 결국 보험재정의 안정을 목표로 운영되는 구조속에 있 다.186) 이처럼 보험재정의 안정만이 목표라면 굳이 보험자와 독립한 조직의 구성․운영은 무의미하다.187)
3) 의료심사평가 전문기관으로서의 역할 강화 방안
건강보험심사평가원을 독립적인 조직으로 구성하여 운영하는 것이 보험자가 요양급여비용의 심사업무를 수행하는 것과 차별적이지 않다면 조직운영의 측 면에서 비효율적인 정책이라는 비판을 면하기 어려울 것이다. 따라서 건강보 험심사평가원은 보험재정의 안정을 위한 비용의 삼사업무에 기초하여 적정한 요양급여가 이뤄질 수 있는 요양급여의 질(Quality) 관리를 통해 우리나라의 의료서비스의 수준을 향상시키는 역할을 해야 한다.
이를 위해서는 보험자와 요양기관과는 독립적이며 전문성을 겸비한 조직으 로 발전해야 한다. 특히 모든 의료기관을 요양기관으로 당연지정함으로써 요 양기관에서 제공되는 요양급여의 내용에 대한 질 평가가 제대로 이뤄지지 않
186) 더욱이 국민건강보험공단은 진료비관리를 재정운영에서 분리하는 것이 잘못되었고 따라서 건강보험 심사평가원의 업무를 건강보험공단과 통합해야 한다고 주장하고 있는 상황에서 건강보험료를 운영예 산으로 활용함으로써 보험자인 국민건강보험공단이 건강보험심사평가원의 업무를 이관해야 한다는 주 장을 강하게 하는 근거로 활용되고 있다. “심사평가원부담금, 건강보험공단의 사업심사 권한 필요”, 국 민일보 쿠키뉴스, 2013.7.24 보도자료; “건보공단-심평원 갈등 ‘노조가 대리전” 의학신문, 2013.7.26.
보도자료.
187) 더군다나 건강보험심사평가원은 심사기능을 통해서 건강보험재정 보호한다는 입장을 갖고 있어 독 립적인 기구로 설립한 취지를 기관 스스로 포기한 것과 같은 인상을 주고 있다. 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가원 기능과 역할, 2014, 35면; 명순구 외, 역사와 해설 국민건강보험법, 법문사, 2015, 946면 참조.
는다면 질 나쁜 요양급여가 제공될 경우 이를 제한할 수 없을 뿐만 아니라 효 율적인 비용 활용을 기대하기 어렵다. 이것이 독립적인 기관을 설립하여 요양 급여비용의 관리를 하도록 한 입법자의 의도이다. 국민건강보험법 제63조에서 명시한 업무에 요양급여의 적정성을 평가하는 것이 포함된 점을 고려할 때 전 문성을 강화하고 과학적․객관적 근거에 기초하여 보험재정과 의학적 타당성 을 검증하고 평가함으로써 가장 적절한 대안을 제시할 수 있는 의료심사와 평 가의 전문기관으로서 활동할 수 있어야 한다. 이러한 이유에서 현재의 건강보 험심사평가원의 인적구성과 운영재원 문제의 독립성을 위해서는 다음과 같은 입법 개선이 필요하다.
국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 보다 각자의 지위에서 효과적인
국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 보다 각자의 지위에서 효과적인