2015. 4
상대가치 총점관리 모형개발 및
관리체계 구축방안 (2단계)
도서발간번호 G000DL3-2015-96연구책임 : 정 형 선
도서발간번호 G000DL3-2015-96
상대가치 총점관리 모형개발 및
관리체계 구축방안(2단계)
연구책임 : 정 형 선
2015. 4
제 출 문
건강보험심사평가원장 귀하
이 보고서를
“상대가치 총점관리 모형개발 및 관리체계 구축
방안
(2단계)” 과제의 최종보고서로 제출합니다.
2015. 4. 25
주관연구기관
: 연세대학교 원주산학협력단
공동연구기관
: 한 국 보 건 사 회 연 구 원
주관연구책임자
:
정 형 선
공 동 연 구 원
:
강 길 원
공 동 연 구 원
:
신 정 우
공 동 연 구 원
:
신 현 웅
연 구 보 조 원
:
장 준
진 다 빈
목 차
제1장 연구배경 및 목적 ··· 3 가. 연구배경 ··· 3 나. 연구목적 ··· 9 제2장 주요국가의 진료비 지불 체계 ··· 13 가. 미국 ··· 13 (1) 진료비 지불 체계 ··· 13 (2) SGRs ··· 15 (3) RBRVS ··· 18 (4) 최근의 이슈 ··· 27 나. 일본 ··· 31 (1) 지불방식 ··· 31 (2) 수가결정구조 및 개정 절차 ··· 33 (3) 최근의 개정 동향 ··· 38 다. 벨기에 ··· 42 (1) 건강보험체계 ··· 42 (2) 진료비 지불체계 ··· 48 제3장 진료비 경향의 분석(2011-2013년) ··· 57 가. 분석틀 및 분석방법 ··· 57 (1) 분석틀 ··· 57 (2) 분석방법 ··· 59 나. 분석결과 ··· 61 (1) 의과 ··· 61 (2) 치과 ··· 86 (3) 한방 ··· 90 (4) 약국 ··· 94 다. 상대가치점수의 개정 이력 ··· 96제4장 상대가치 총점관리 ··· 103 가. 상대가치 총점 관리의 개념 ··· 103 (1) 점수요소 ··· 104 (2) 행위량요소 ··· 110 나. ‘인정부분’과 ‘초과부분’의 분해: 입원 및 외래 ··· 112 (1) 분석의 개요 ··· 112 (2) 분석틀 ··· 113 (3) 분석방법 ··· 114 (4) 분석결과 ··· 118 (5) 증가요인 분해 결과의 적용(2012-2013년 외래서비스) ··· 138 (6) 특정 서비스에의 적용 ··· 156 다. 상대가치 총점 관리 기전의 구축 ··· 159 (1) 현행 상대가치 총점 관리 기전의 한계점 ··· 159 (2) 상대가치 총점 관리 방안 ··· 170 라. 요약 및 제언 ··· 178 참고문헌 ··· 183
<표 차례>
<표 1-1> 상대가치의 구성요소 ··· 4 <표 1-2> ‘1단계 연구’와 ‘2단계 연구’의 내용 ··· 9 <표 2-1> 2014년 개정 내용 ··· 38 <표 2-2> 일본의 진료보수 개정률 ··· 39 <표 2-3> 의료 인력에 대한 진료보수체계 ··· 49 <표 2-4> 병원에 대한 진료보수체계 ··· 50 <표 3-1> 유형별 의과 진료비의 변화, 2011-2012년 및 2012-2013년 ··· 61 <표 3-2> 의과전체 서비스 유형별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 62 <표 3-3> 상급종합병원 서비스 유형별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 64 <표 3-4> 종합병원 서비스 유형별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 66 <표 3-5> 병원 서비스 유형별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 68 <표 3-6> 요양병원 서비스 유형별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 70 <표 3-7> 의원 서비스 유형별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 72 <표 3-8> 의과전체 진료과별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 74 <표 3-9> 상급종합병원 진료과별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 76 <표 3-10> 종합병원 진료과별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 78 <표 3-11> 병원 진료과별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 80 <표 3-12> 요양병원 진료과별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 82 <표 3-13> 의원 진료과별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 84 <표 3-14> 유형별 치과 진료비의 변화, 2011-2012년 및 2012-2013년 ··· 86 <표 3-15> 치과 서비스 유형별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 87 <표 3-16> 치과 기능분과별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 89 <표 3-17> 유형별 한방 진료비의 변화, 2011-2012년 및 2012-2013년 ··· 90 <표 3-18> 한방 서비스 유형별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 91 <표 3-19> 한방 패밀리별 진료비 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 93 <표 3-20> 유형별 약국 조제료 등의 변화, 2011-2012년 및 2012-2013년 ··· 94 <표 3-21> 약국 서비스 유형별 조제료 등 및 구성요소의 변화, 2011-2013 ··· 95<표 3-22> 상대가치점수 개정 이력, 2012-2013 ··· 100 <표 4-1> 요양기관 종별 구성의 점수 변화 ··· 106 <표 4-2> 행위 구성의 점수 변화 ··· 108 <표 4-3> 분해의 조합 ··· 112 <표 4-4> 부문별 단위당 점수 증감 효과 (2011-2012, 외래) ··· 119 <표 4-5> 부문별 단위당 점수 증감 효과 (2011-2012, 입원) ··· 120 <표 4-6> 부문별 단위당 점수 증감 효과 (2012-2013, 외래) ··· 122 <표 4-7> 부문별 단위당 점수 증감 효과 (2012-2013, 입원) ··· 124 <표 4-8> 행위량 증가분의 분해 (2011-2012, 외래) ··· 126 <표 4-9> 행위량 증가분의 분해 (2011-2012, 입원) ··· 129 <표 4-10> 행위량 증가분의 분해 (2012-2013, 외래) ··· 132 <표 4-11> 행위량 증가분의 분해 (2012-2013, 입원) ··· 135 <표 4-12> 의과 총점의 증가요인 분해 ··· 138 <표 4-13> 기본진료 총점의 증가요인 분해 ··· 140 <표 4-14> 수술 총점의 증가요인 분해 ··· 142 <표 4-15> 처치 총점의 증가요인 분해 ··· 144 <표 4-16> 기능검사 총점의 증가요인 분해 ··· 146 <표 4-17> 검체검사 총점의 증가요인 분해 ··· 148 <표 4-18> 영상검사 총점의 증가요인 분해 ··· 150 <표 4-19> 치과 총점의 증가요인 분해 ··· 152 <표 4-20> 한방 총점의 증가요인 분해 ··· 154 <표 4-21> ‘소화기계 내시경 X선 투하’에서의 점수 증감 효과 (2012-2013) ···· 156 <표 4-22> ‘소화기계 내시경 X선 투하’에서의 행위량 증가분의 분해 (2012-2013) ··· 157 <표 4-23> ‘소화기계 내시경 X선 투하’에서의 증가요인 분해 (외래서비스) ···· 158 <표 4-24> 상대가치 점수의 개정 ··· 161 <표 4-25> 종별가산율 ··· 171
<그림 차례>
<그림 1-1> 건강보험 진료행위의 상대가치 및 환산지수의 결정 절차 ··· 8 <그림 2-1> 서비스 유형간 불균형 ··· 27 <그림 2-2> 일본의 보험자 구성 및 지불체계 ··· 31 <그림 2-3> 일본의 병상구조 변화 ··· 35 <그림 2-4> 총액예산 결정 절차 ··· 51 <그림 2-5> 벨기에의 수가 협상 절차 ··· 53 <그림 3-1> 진료비 경향 분석의 틀 ··· 58 <그림 4-1> 진료비 구성의 변화 ··· 113 <그림 4-2> 의과 총점의 증가요인 분해 ··· 139 <그림 4-3> 기본진료 총점의 증가요인 분해 ··· 141 <그림 4-4> 수술 총점의 증가요인 분해 ··· 143 <그림 4-5> 처치 총점의 증가요인 분해 ··· 145 <그림 4-6> 기능검사 총점의 증가요인 분해 ··· 147 <그림 4-7> 검체검사 총점의 증가요인 분해 ··· 149 <그림 4-8> 영상검사 총점의 증가요인 분해 ··· 151 <그림 4-9> 치과 총점의 증가요인 분해 ··· 153 <그림 4-10> 한방 총점의 증가요인 분해 ··· 155 <그림 4-11> ‘소화기계 내시경 X선 투하’ 총점의 증가요인 분해 ··· 158 <그림 4-12> 환산지수 협상 절차 ··· 163 <그림 4-13> AR 방식 ··· 176제1장 연구배경 및 목적
가
. 연구배경
❍ 우리나라는 의료보험제도의 도입과 함께 ‘행위별수가제’에 기반을 둔 보상지
불 방식을 채택하였음. 하지만 도입 초기부터 행위 간의 보상 구조가 불균형 하게 되어 있다는 비판이 이어지자, 투입된 자원의 상대적인 크기에 기초하 여 가치를 부여하는 ‘자원기준상대가치(Resource-Based Relative Value Scale: RBRVS)’를 2001년 1월에 도입하였음. - 2001년 도입된 상대가치제도는 진료과목 간 불균형 문제, 의사업무량 내지 진료비용의 반영 정도 등에 대한 논란과 함께 제도 개선에 대한 요구가 끊 임없이 이어짐. - 이를 위해 두 차례의 개정연구[2003-2006년, 2010-2014년(진행중)]가 진행되 었으나 여전히 해결되지 못한 문제들이 많이 남아 있음. ❍ 1차 개정 연구(2003-2006년)는 다음을 목적으로 진행됨. - 의사비용(업무량)과 진료비용의 분리: 의사비용과 진료비용을 분리하고, 이 를 뒷받침할 근거자료를 구축함. - 치료재료 비용의 분리: 행위수가에 포함되어 있는 ‘고가’의 치료재료를 별도 로 분리함. - 진료 위험도 반영: 증가하고 있는 의료사고분쟁의 위험도를 상대가치에 반 영시켜 줌. · 법원판결문, 제3자 중재, 의협공제회, 설문자료 등을 근거하여 부문별 진료 과목별 의료사고분쟁해결비용을 추산함.
❍ 1차 개정 연구는 상대가치의 구성요소를 비교적 명확하게 했다는 성과가 있 었음에도 불구하고, ‘진료과 간 총점 불균형’, ‘직접비용자료의 불안정성’과 같은 문제는 여전히 해결하지 못했음. 내용 개발주체 업무량 <주시술자의 시간, 노력에 대한 보상> ∙ 행위시간 및 강도(육체적, 기술적 노력, 정신적 스트레스 정도)를 반영함 의·약사 및 공급자단체 (회계조사: 전문연구기관) 진료비용 <임상인력 인건비, 장비비, 재료비에 대한 보상> ∙ 임상 인력의 업무 시간 ∙ 의료장비(기구 등 포함)의 사용개수와 사용시간 ∙ 기타 별도의 보상이 이루어지지 않는 의료소모품 사용량 임상전문가패널1) 및 건강보험심사평가원 위험도 <의료사고와 관련된 분쟁해결 비용 보상> ∙ 의료사고 빈도와 관련 비용에 대한 조사를 통해 의료사 고 전체 비용 추정 ∙ 진료과별, 행위별 위험도 산출 의료사고 비용조사 (전문연구기관) <표 1-1> 상대가치의 구성요소 출처: 상대가치 업무 매뉴얼, 2014 ❍ 2차 개정 연구는 1차 연구에서 구축된 상대가치산출의 근거자료에 대한 안 전성을 더욱 높이고, 진료과 간 불균형을 개선하기 위해서 2010년부터 진행 되었으나, 2015년 현재 상대가치운영기획단에서 그 적용을 위한 마지막 단계 의 논의가 이루어지고 있음.
1) 임상전문가패널(CPEPs : Clinical Practice Expert panels) : 상대가치 근거자료의 구축 및 보완을 위하여 2004년에 조직되었으며, 관련 단체의 추천을 받은 부문별 진료과목 별 의사, 간호사 및 분야별 의료기사 등 230명으로 구성됨.
2001년 이후 상대가치제도의 흐름2) 상대가치점수의 건강보험 적용: 2001년 ○ 1997년에 개발된 상대가치점수는 미국의 제도를 따랐지만 항목에 대한 정의가 명확하지 않고, 급여의 단위 정립 또한 미흡하였음. ○ 이를 보완하여 만들어진 상대가치점수가 2001년 1월부터 적용되었고, 과 거에 ‘금액제’로 운영되던 것이 ‘점수제’로 전환되었으며, 현재의 방식과 같이 ‘상대가치점수’와 ‘환산지수’의 곱으로 수가가 책정되기 시작함. - 이 때 시행된 상대가치점수제에서는 의료행위에 소요되는 ‘의사업무량’, ‘진료비용’, ‘의료분쟁비용’에 대한 구분이 가능해졌으나, 현실 여건을 충실히 반영하지 못했음.
- 행위분류체계 역시 미국식 CPT(Current Procedural Terminology)를 따랐으나, ‘금액제’ 시절의 수가코드 방식에서 크게 벗어나지 못함. 신상대가치점수의 적용: 2008-2012년 ○ 보건복지부는 2001년 고시된 상대가치점수의 문제점을 인지하고 ① 의 사비용과 진료비용의 분리, ② 치료재료의 비용 분리, ③ 진료 위험도 반영 등의 정확성을 기하기 위해 ‘신상대가치점수’를 도입하기로 계획함. - 건강보험심사평가원의 상대가치점수 연구개발단이 상대가치제도 개선 ❍ 근거가 명확하지 않았던 기존의 수가체계에 비하면 2001년 이후의 상대가치 점수는 상당한 개선을 이룬 것이지만, 도입의 과정에서 연구결과가 정책적으 로 조정됨에 따라 ‘수가 불균형 교정’이라는 근본적인 목표를 달성하지 못한 채로 고시됨.
을 위한 연구를 수행함. ○ 2006년에 발표된 ‘신상대가치점수’는 앞서 언급한 여러 가지 문제점을 반영한 연구 결과로써, 2008년부터 단계적으로(20%씩) 적용되어 2012년 100% 반영되는 구조로 설계됨. - 단, 여기에서는 부문별로 상대가치 총점을 고정하였지만, 위험도 부분 은 부가적으로 처리하였기 때문에 상대가치 총점의 증가가 소폭 있었 음. - 이 연구의 의의는 기존 행위수가에 포함되어 있던 재료비가 별도 보상 대상으로 고려되었다는 점임. 상대가치점수의 추가적 인상: 최근 ○ ‘신상대가치점수’ 연구 결과(2008년 도입)에 따른 정규 조정 이외에도 일 부 서비스에 대한 상대가치점수의 별도 조정이 이루어져 옴. ○ 2013년 도입을 목표로 진행되었던 연구가 아직까지 결론을 맺지 못하고 이어지고 있음. ❍ 그 간 두 차례의 개정 연구가 진행되었지만 상대가치점수에 대한 논란은 지 속됨. 특히 재정 중립을 유지하고, 환산지수를 통해서 병·의원의 경영상황이 나 원가의 변동이 반영되어야 한다는 전제가 여러 가지 이유에서 지켜지지 못하고 있음. - 상대가치점수 산출시 ‘총점고정’은 특정시점의 총점이나, 다음 해에 상대가 치점수별 ‘빈도’가 변화하면 총점의 변동이 발생하게 됨. 2) 1차 연구의 관련 부분을 요약함.
- 행위코드 간의 빈도 변화 이외에도, 가산율이 상이한 종별 간에도 이용 빈 도의 변화가 있으면 이 또한 ‘총점’의 변동을 초래함. - 정책적으로 수가를 조정해주거나, 보험급여범위를 임의로 조정함으로써 총 점의 고정 원칙이 깨짐. - 현재와 같이 빈도의 증감이 여과 없이 지불액에 반영되는 것은 이러한 전 제를 무너뜨리는 것이며, 이러한 경우 이를 반영한 환산지수의 재산정이 필 요할 것으로 판단됨. - 매년 환산지수 인상률은 0.1%를 놓고도 협상이 난항을 겪고 어렵게 계약이 체결되지만, 현장에서는 의료강도의 변화나 진료량의 변화를 통해 그 이상 의 진료비 증가가 발생되고 있음. ❍ 의료이용량의 변화를 반영한 상대가치 총점관리기전 도입의 방법론을 구체 화할 필요가 있음. - 상대가치 총점에 대한 관리는 환산지수(점수 당 단가)와 더불어, 상대가치 의 합리적 개선 및 건강보험재정의 지속적 성장가능성을 위해 필요함. - 빈도의 증감 중에서 상대가치점수 개정 시에 반영해 주어야 할 부분과 환 산지수 계약 시에 반영해 주어야 할 부분을 구분할 필요가 있음. - 상대가치의 개정 단위인 행위유형(수술, 처치, 기본진료, 기능검사, 검체검 사, 영상검사)별로 진료량을 포함한 총점을 관리하는 방안을 공식화할 필요 가 있음. ❍ 두 차례의 연구에 따라 상대가치는 전면개정을 시도하고 있으나 그러한 개 정이 과연 현실을 제대로 반영하는지에 대한 논란이 있음. - 전면개정: 5년 등 일정 기간을 주기로 의료 환경의 변화 등을 반영하는 것 을 목적으로 진행되고 있음. · 신설된 행위, 재분류가 필요한 행위에 있어서 근거자료를 구축하고, 이를
바탕으로 상대가치 점수를 전면 개정하는 절차를 거치게 됨. - 부분개정: 비정기적으로 이루어지고 있으며, 행위의 등재, 급격한 빈도 변화 를 보정하는 것을 목적으로 진행되고 있음. · 보장성 확대와 같은 정책 변화에 민감하게 반응하게 됨. ❍ 현재 수가는 ‘상대가치점수’와 ‘환산지수(점당 가격)’로 구성되며, 두 가지 각 각이 구분되어 결정되고 있음. - ‘상대가치점수’는 건강보험심사평가원에서 실무적으로 검토한 뒤 상대가치 운영기획단과 행위전문위원회의 심의를 거쳐, 건정심에서 최종 의결됨. - 한편, ‘환산지수’는 공급자와 보험자의 계약에 의해서 결정되는 것을 원칙으 로 하나, 정해진 기한 내에 계약이 체결되지 못할 경우에는 건정심의 의결 에 따르게 됨. <그림 1-1> 건강보험 진료행위의 상대가치 및 환산지수의 결정 절차
나
. 연구목적
❍ 본 연구는 상대가치 총점관리 모형개발 및 관리체계 구축방안 연구 용역의 제2단계에 해당하는 것으로 총점관리모형의 도입방안을 마련하고 관리체계 를 개발하는데 주요한 목적이 있음. 1단계 2단계 해외사례 - 총액 관리 국가 ∙ 대만, 독일 중심 - 행위별 수가 기반 국가 ∙ 일본, 미국 - 미국의 RBRVS 관리 기전 - 일본의 진료보수 개정 - 벨기에의 수가제도 자료분석 - 총점관리 모형 개발을 위한 기반 마 련 ∙ 진료비 분석 ∙ 진료비 분해 - 다양한 관점에서 총점의 시계열 변화 분석 ∙ 의료기관 유형별, 행위유형별, 진 료과별 모형설계 - 상대가치 총점관리와 환산지수의 역할 구분 - 총점변화 조정 방법론 개발 제도화기반마련 - 이해관계자의 수용성을 고려한 상대가 치 총점관리 법적 규정 제도화 방안 마련 <표 1-2> ‘1단계 연구’와 ‘2단계 연구’의 내용 ❍ 상대가치 총점분석 및 관리에 대한 각계의 의견수렴 및 전략 마련을 실시함. ❍ 제도적 기반 설계 - 상대가치점수 개정과 환산지수 계약의 역할을 분명히 하고, - 상대가치 총점관리에 있어서 제도적인 구속력을 어떻게 확보할지에 대해 검토를 실시함. - 정책변화, 인구구조변화 등을 기초한 상대가치 총점 증가 허용범위를 설정 하도록 함.제2장 주요국가의 진료비 지불 체계
가
. 미국
(1) 진료비 지불 체계
❍ 미국의 의료보장체계는 민간보험이 주를 이루나, Medicare나 Medicaid와 같 은 공적인 형태의 보험도 존재함. - 민간보험에서도 의사서비스에 대한 보상은 메디케어(Medicare)의 RBRVS 를 수정한 형태에 기반을 두고 이루어짐. ❍ 메디케어 - 입원서비스에 대한 보상은 DRG로, 의사서비스에 대한 보상은 행위별수가 로(이하, FFS) 지급이 이루어짐. - 처방약에 대해서는 보조금이 지급됨. - 장기요양서비스 및 홈헬스와 같은 경우는 사전지불방식이며 제한된 기간 동안 급여를 제공함.❍ 메디케이드(Medicaid) & CHIP(Children’s Health Insurance Program)
- 입원서비스에 대한 보상은 대부분 DRG에 기반을 두고 있으며, 비용상환제, 일당정액제도 보완적으로 사용됨. - 의사서비스에 대한 보상은 주마다 약간의 차이는 있지만 주로 FFS를 사용 하고, 주에 따라서는 부분적으로 인두제가 사용되기도 함. - 처방약은 할인된 평균도매가격(DAWP)를 사용함. - 장기요양서비스와 홈헬스의 경우는 주로 사전지불이 이루어지고, 비용상환 제가 사용되기도 함.
❍ 메디케어 제도 하에서의 수가 조정은 의사업무량 조정과 SGR 조정을 통해 이루어짐.
- 일정기준에 근거하여 각각의 의료행위에 부여한 상대적 점수(RBRVS)와 이 를 금액으로 바꾸어주기 위한 환산지수에 바탕을 두고 지급이 이루어짐. - 의사업무량 조정은 업무량에 업무량 조정지수(Work RUV adjustor)를 적용
하여 재정중립을 달성하는 것임. 업무량 조정지수는 주로 상대가치개정연구 와 함께 재정소요(업무량 조정에 따른 상대가치점수 변동)를 감안하여 산 출함. - SGR의 조정(환산지수)은 구성요소(의료물가지수변화율, 적용 인구 및 GDP 의 변화율, 법과 제도에 의한 변화율) 외에도 상대가치 점수총량 변동에 따 른 재정중립 보정지수를 반영하여 이루어지고 있음.
(2) SGRs
3)❍ SGR(지속가능한 진료비 목표증가율, Sustainable Growth Rate)은 각종 경제
지표를 이용하여 환산지수를 도출하는 것임. - SGR은 의료물가(MEI), 실질소득상승, 인구증가, 인구고령화와 같은 인구구 조의 변화를 보정하는 지수, 보험적용 범위의 확대 여부 등을 고려하여 산 정함. - 진료비(행위료)의 목표치를 정하고 실제치를 목표치에 근접시킬 수 있도록 환산지수(수가수준)를 조정하는 것으로, 목표치는 전년도 목표치에 SGR을 곱하여 산정함. - SGR은 기준년도부터 당해 연도까지 모든 연도의 목표진료비와 실제진료비 를 각각 합산하여 목표진료비를 수립하는 누적 개념임. · 기준년도를 정하고 그 기준년도를 기준으로 하여 목표진료비를 구하되, 그 목표진료비와 실제진료비 간의 차이를 환산지수를 통해 보정해 줌. ❍ SGR 모형의 실행 메커니즘을 보면, - 첫째, 진료비(행위료)의 목표치를 정하고, 실제치를 목표치에 근접시킬 수 있도록 환산지수를 조정함. - 둘째, 목표치는 전년도 목표치에 SGR을 곱하여 산정함. - 셋째, 의료물가(MEI), 실질소득상승, 인구증가, 인구고령화와 같은 인구구조 의 변화를 보정하는 지수, 보험적용범위의 확대 여부 등의 거시 지표의 변 화를 반영함. - 여기서 MEI는 의료기관들의 원가항목별 가격상승률(혹은 인하율)에 원가항 목별 비중을 곱한 가중평균치로 계산됨. 3) 본문은 신현웅 외(2014)의 연구를 재구성한 것임.
SGR = 의사 수가변화 × 1인당 실질소득상승률 × 인구증가율 × 인구구조 보정지수 × 법과 제도에 의한 변화 ❍ 결과적으로 실제치가 목표치를 상회하게 되면 환산지수를 인하 조정하고, 반 대로 실제치가 목표치를 하회하면 환산지수를 인상 조정하는 방향성을 가지 고 환산지수를 조정함으로써 진료비의 목표치에 따라 실제 진료비가 발생하 도록 자동적으로 조정하는 것임. ❍ 목표진료비를 산정하기 위하여 사용되는 SGR 계산 시, - 직전년도의 진료비 실적에 대해서는 0.75의 가중치를 두고 이전년도들에 대 해서는 0.33의 가중치를 두는 것으로 되어 있는데, - 미국의 SGR모형에서 보정지수로 활용하는 0.75와 0.33의 결정 과정을 살펴 보면4), 과학적인 근거보다는 다양한 시뮬레이션 결과에 입각하여(다분히 경험적으로) 계수를 정했음을 알 수 있음. ❍ SGR지수는 크게 다음 4가지 요인에 의하여 결정됨. - 의사 비용의 변화율 - Medicare 수급자 수의 변화율 - 1인당 실질 국내총생산(real GDP)에서의 추정된 10년간의 평균 증가율 - 법제도를 수치화한 값의 변화율 4) 0.75와 0.33 계수의 근거는 비교적 명확하지 않음. 미국 메디케어 SGR 담당자의 서신에 서는 이 값들을 대입한 시뮬레이션 모형에서 얻어진 결과가 그간의 경향치와 유사했기 때문에 계수로 선택된 것이라고 밝히고 있음(최병호 외, 2006).
❍ SGR 모형의 장점은 - 미국에서 상대가치 환산지수 계산을 위해 개발된 것으로서, 이론적으로나 경험적으로 일정수준 검증된 모형으로 판단됨. - 모형에 사용되는 산식들이 명확하여 이해하는데 어려움이 없음. - 모형에 의해 필요한 자료들을 선택하여 산식에 삽입하면 되므로 계산이 용 이함. - 개별 병의원의 자료가 아닌 거시지표를 활용하므로 경영수지분석 방법보다 자료의 신뢰성이나 객관성이 높으며, 자료 활용에 있어 논란의 여지도 적음. ❍ SGR 모형의 단점은 - 적용기준 시점을 언제로 하느냐에 따라 환산지수 값의 격차가 발생함. - 최근 대다수의 연구에서 기준연도를 2004년으로 하고 있지만, 이를 기준으 로 하는 근거가 빈약하여 많은 논란이 되고 있음. - 장기간 사용하는 경우 과대 또는 과소한 쪽으로 치우칠 가능성이 있음. · 실제지출액과 목표지출액이 가까운 범위 내에서 움직이지 않을 경우 산출 되는 환산지수가 안정적이지 못함. ❍ SGR지수의 산출을 위한 자료 수집은 9월 1일까지 이루어지고, 매년 11월 1 일에 산출 결과가 발표됨.
(3) RBRVS
5) ❍ 메디케어는 1992년 1월 자원기준상대가치점수(Resource-Based Relative Value Scale; RBRVS)를 도입함. - 자원에 들어간 비용에 기초해서 결정된 수가가 의사 서비스에 대해서 지불 될 필요가 있었음. - 대부분의 공공 및 민간 지불자는 메디케어의 RBRVS를 사용함.❍ 메디케어의 RBRVS는 의사업무량(Physician Work), 진료비용(Practice
Expense), 위험도(Professional Liability Insurance; PLI)로 구성됨.
- 의사업무량: 의사나 자격을 갖춘 의료 전문 인력이 서비스를 제공하는데 소 요된 시간, 기술과 육체적 노동, 정신적 노력과 판단, 환자에 의해 발생 가 능한 스트레스로 결정됨. - 진료비용: 초기에는 1991년 이후의 메디케어 승인 요금과 각 전문과의 수익 의 구성으로 형성됨. 이후, 1999년 CMS는 의료서비스가 제공된 장소에 따 라 달리 부여된 CPT코드 각각에 대해서 자원에 기초한 진료비용의 상대적 인 가치로 전환하였으며, 2002년까지 완벽하게 전환됨. - 위험도: CMS는 2000년에 위험도상대가치를 도입함. - 2014년 현재 상대가치점수의 구성비는 의사업무량 50.9%, 진료비용 44.8%, 위험도 4.3%임. ❍ 메디케어 RBRVS 지불금은 서비스의 비용과 환산지수의 곱으로 결정되며,
지역가산(Geographic practice cost index; GPCI)에 의해서 최종 조정됨.
Medicare Payment = Total RVU × Conversion Factor*
Total RVU = [(work RVU × work GPCI) + (practice expense RVU × practice expense GPCI) + (malpractice RVU × malpractice GPCI)]
*The Conversion Factor for CY 2014 = $35.8228
❍ RBRVS를 도입하고 나서 의사서비스에 대한 메디케어 지불체계는 다음과 같은 변화들을 겪게 됨. - CPT 코드의 개정과 신규코드의 생성이 매년 이루어짐. - 업무량 가치에 있어서 네 차례(1997년, 2002년, 2007년, 2012년)의 5개년 개 정이 이루어짐. - 자원기준 진료비용 상대가치의 도입(1999년)과 위험도 상대가치의 도입 (2000년)이 이루어짐.
❍ AMA/Specialty Society Relative Value Scale Update Committee (RUC)는
전문가 패널로서, 의사 가운데 자발적으로 지원한 이들로 구성된 독립 단체 이며 31명의 회원6)으로 구성되어 있음. - 이들은 독립적인 판단에 따라 움직이고, 그들의 전문과(specialty)를 옹호하 6) RUC의 구성: 마취학, 내과, 병리학, 심장학, 신경학, 소아과, 피부과, 신경외과, 소아외 과*, 응급의학, 신장학*, 성형외과, 가정의학, 산과/부인과, 1차 의료*, 일반외과학, 안과 학, 정신의학, 노인의학, 정형외과, 방사선학, 혈액종양내과/종양학*, 이비인후과학, 비 뇨기과학, 그밖에도 미국의사협회(AMA)가 임명한 사람들을 비롯하여 CPT패널, 미국 Osteopathic Association, 진료비용 분과위원회, 의료인력연합회 대표가 포함됨. * 순환석임.
지는 않음. - RUC가 권고안을 개발하는 절차는 CPT를 개정하는 것과 CMS에 의해 수 가가 업데이트 되는 것과도 밀접한 연관이 있음. - CPT는 코드의 변화를 고려하기 위하여 연간 세 차례의 미팅이 이루어지는 데, 이에 맞춰 CMS는 메디케어 RVS를 업데이트함. ․ CPT패널 회의에서는 새로운 처치 코드를 승인하는 등 각종 논의를 진행 함. 더불어, 이미 사용 중인 코드에 대한 개정 작업도 이루어짐. ․여기에서 코드가 확정이 되면 각 코드의 가치를 재개정하는 것은 다음 RUC 모임에서 이루어짐. ․단, 7,000여개가 넘는 CPT코드가 모두 RUC 평가의 대상이 되는 것은 아 님. RUC가 평가하는 것은 이중에서 2/3 정도이며, 나머지는 Harvard -valued 코드 및 CMS/기타 코드로 분류되어 관리가 됨. ❍ RUC의 검토는 다음의 7단계를 거침. 1. 새로 생기거나 변경된 CPT 코드는 CMS가 검토를 요청한 기존의 코드와 함께 RUC 직원에게 제출됨. 2. RUC 자문위원회의 구성원은 이를 검토하고 자신이 속한 단체의 관심 수준 을 표시함. 3. AMA 직원은 새로 생기거나 개정된 코드에 대한 전문가협회의 평가를 받 기 위해서 조사지를 배포함. 4. 전문과(Specialty) RVS 위원회는 조사를 수행하고, 결과를 검토하고 RUC 에게 제안할 내용을 준비함.
5. 전문과 고문(Specialty advisors)은 RUC 회의에서 권고안을 배포함.
6. RUC는 specialty society's recommendation을 수용할 지, 아니면 다시 돌 려보낼지 혹은 CMS에 제출하기 전에 수정을 할 지 등을 결정함.
7. RUC의 권고안은 매년 5월 CMS로 제출됨. ❍ RUC가 제출한 권고안을 CMS가 다시 검토하게 되는데, 이 때 ‘잘 못 평가 된 것’으로 지정이 되면 RUC는 해당 서비스를 재평가해야 함. ❍ 1993～2014 사이 신규 코드와 개정된 코드에 있어서 5,000개 이상의 권고가 이루어졌으며, 비급여 서비스 항목에 있어서도 350개 이상의 권고가 이루어 졌음. - 1차 5년 개정 시에는 1,118개의 RUC 권고가 이루어졌고, 2차 870개, 3차 751개, 4차 290개의 권고가 이루어짐. - RUC 권고의 90% 이상을 CMS는 수용함. - 과거에는 비교적 CMS의 수용률이 높았으나, 최근에 들어서 수용률은 낮아 졌음. - 가장 최근의 권고사항(2011년 5월)은 50%만 수용됨. ❍ RUC에는 여러 개의 분과위원회와 작업반이 존재함. - 관리분과위원회: RUC의 절차적 문제에 대해 최우선적인 책임 - 상대적 평가 작업반: 잠정적으로 평가가 잘못된 서비스를 규정하는 절차에 대한 감독
- Multi-Specialty Points of Comparison (MPC) 작업반
- 진료비용 분과위원회(소위원회): 개별서비스에 대한 직접진료비용(clinical staff, medical supplies, medical equipment)의 검토와 진료비용의 상대적 가치의 개발과 관련된 방법론 등에 관한 조사
검토 및 제안
- 조사 분과위원회: RUC 방법론의 개정과 개발의 위탁
❍ RBRVS 5년 개정의 시작
- 1990년 OBRA(Omnibus Budget Reconciliation Act)는 적어도 5년에 한 번 씩 모든 행위 코드의 상대적 가치가 검토되고, 필요하다면 조정이 이루어져 야 할 것임을 규정함. - 5년 개정은 사용빈도가 증가하고(과다 이용 우려), 향상된 기술이 도입되고 (서비스 처치 시간의 변화), 처치기술이 성숙화 되면서 가치가 변경된 것을 확인하기 위하여 시작되었음. - 5년 개정에 의한 코드 검토는 Medpac의 비판 대상이 되었고, 결국 세 번째 개정부터는 5년 이라는 주기를 두지 않고 RUC 작업반에 의해서 수시로 검 토가 이루어지기 시작했음. ❍ 첫 번째 5개년 개정(1997년) - 첫 번째 5년 개정 결과는 1997년 1월 1일부터 적용되었으며, 이후에도 네 차례의 5년 개정이 이루어짐. - 5년 개정에서는 주로 이례적인 값을 수정하거나, E&M(Evaluation and Management) 업무량 상대가치의 개선을 꾀하게 됨. - RBRVS 제도의 시작 이후, 특정 수술 처치의 업무량 증가를 반영하기 위한 RBRVS의 업데이트가 진행됨.
❍ 두 번째 5개년 개정(2002년) - 의사업무량요소의 정확성을 높이는데 있어서 전례 없는 기회였음. - RUC는 870개의 개별 CPT 코드를 CMS에 제출함. - 2001년 11월 1일, CMS는 수정된 업무량 상대 가치를 공표하였으며, 이는 2002년 1월 1일부터 적용되었음. - 적용된 점수는 RUC의 권고 내용의 98%를 수용한 결과였음. ❍ 세 번째 5개년 개정(2007년) - E&M 서비스의 업무량이 1995년과 크게 다르다는 27개 전문과의 합의 내 용이 CMS에 제출됨. - 협회는 다음을 이유로 E&M 서비스의 가치 측정이 부적합하다고 주장함. ․ 내과의 경우, 강도, 복잡성, 시간이 지난 10년간 크게 증가하였음. ․ 기본 처치 전후로 이루어지는 서비스의 강도, 복합성, 시간이 확장됨. ․ E&M 서비스의 단위 시간 당 업무량이 대부분의 다른 서비스의 단위 시 간 당 업무량에 비해서 적음. - 35개의 E&M 서비스를 개정 대상에 포함시킴. ․ 28개 E&M 서비스의 업무량 상대가치 향상 ․ 7개 E&M 서비스의 업무량 상대가치 유지 - 2006년 6월에 발표된 규정에 의하면 CMS는 E&M 서비스에 관한 RUC의 모든 권고 사항을 수용하였음(100% 수용). - 그밖에도 RUC는 2005년 10월부터 여러 차례에 걸쳐 751개 코드에 대한 수 정 제안을 하였고, CMS는 2006년 6월 RUC의 제안과 대중의 의견을 참고 하여 개정안을 공표함. - 의견 수렴의 기간을 거친 후, 2006년 11월에 CMS는 최종 버전의 업무량 상대가치를 공표하고, 2007년 1월 1일부터 적용을 시작함.
상대성 평가 작업반 작업반의 임무 ○ 작업반의 목적은 ‘신기술’ 서비스의 가치를 재고하고 식별하는 절차를 개발하 고 유지하는 것임(RUC에 의해서 2006년 10월에 승인됨). ○ 잘 못 평가된 것을 식별하고 검토하는 것은 5년에 한 번씩 하는 것이 아니라 지속적으로 이루어져야 할 작업임(RUC에 의해서 2008년 2월에 승인됨). ○ 평가가 잘 못 매겨질 가능성이 있는 다음 내용을 중심으로 조사를 실시함.
❍ 상대성 평가 작업반(Relativity Assessment Workgroup)의 신설
- Medpac이 2006년 의회에 제출한 보고서에는 RUC의 5년 검토 절차(RUC’s Five year review process)가 업무량 RVUs의 (감소보다는) 증가를 일으킨 다는 주장이 담겨있었으며, - 과대평가된 의사서비스를 확인하는 RUC의 능력에 대한 우려도 담겨있었음. - Medpac은 과대평가된 서비스를 발견하기 위한 독립된 전문가 패널을 만들 기를 권고하며, 새로운 패널은 다양한 통계 기법에 따라 과대평가된 서비스 를 규정해야 함을 제안함. - 하지만 의회가 아무런 조치를 취하지 않자, Medpac은 2007, 2008년에도 이 와 같은 제안을 되풀이하였음. - 그리고 서비스 볼륨의 증가가 잘 못된 평가를 반증하는 것이라고 주장함. - RUC는 조직의 전문성(가치를 규정할 수 있는)과 역사를 강조하며, 2006년
10월에 상대성 평가 작업반(Relativity Assessment Workgroup)7)을 설립함.
–Bundled CPT Services
–CMS Fastest Growing Procedures –CMS High Expenditure Procedural Codes –CMS/Other Source Codes
–Harvard Valued (Utilization Over 30,000 and Medicare Allowed Charges >$10 million)
–High Intra-service Work Per Unit of Time (IWPUT) –High Volume Growth
–Low Value/Billed in Multiple Units –Low Value/High Volume
–MPC (Multi-Specialty Points of Comparison)List –Pre-Time Analysis
–Post-Operative Visits
–Services Surveyed by One Specialty – Now Performed by a Different Specialty
–Services with Stand-Alone PE Procedure Time –Site of Service Anomalies
–New Technology 검토과정 ○ 작업반은 잘 못 평가될 가능성이 있는 것을 규정하기 위하여 객관적 기준 (screen이라고도 함)을 개발함. ○ 작업반은 이 기준을 RUC가 승인해 줄 것을 요청함. ○ 작업반은 이 기준(screen)을 다양한 의사 서비스에 적용해보고, 여기에 충족하
는 코드 목록을 뽑았음. ○ screen에 색출된 코드는 RUC 미팅 이전에 모든 전문 학회로 보내졌음. ○ 각 전문 학회들은 만약 해당 서비스가 screen에 색출되었다면 왜 기존에는 가 치가 적합한 것으로 분류되었는지에 대해 설명을 요구하였고, 별도의 설명이 없을 시에는 screen 검토 결과를 착오 사항으로 정리할 계획이었음. ○ 작업반은 전문 학회로부터 수신된 내용을 검토하고, RUC에게 권고를 함. ○ RUC는 CPT에 서비스를 조회하거나, 설문 조사를 실시할 것을 권함. ○ CMS는 기존의 CPT 코드의 가치에 대한 검토를 승인/요구함. ❍ 상대성 평가 작업반의 도입 이후, RUC와 CMS는 1,701개의 서비스를 추가 적으로 검토했음.
<그림 2-1> 서비스 유형간 불균형
(4) 최근의 이슈
□ 서비스 가치의 잘못된 측정 ❍ ‘시뮬레이션 결과’와 ‘실제의 값’이 차이를 보임. - 업무량 상대가치 측정을 위해 시간과 강도를 조사하는 것이 쉽지 않음. - 특히, 두 가지 이상의 서비스가 동시에 제공될 경우 둘의 구분된 추정이 어 려움. ❍ 서비스 유형간 불균형이 심화되어 있음. - 기본진료라 할 수 있는 Primary care와 비수술적 처치 및 방사선 치료 간 의 격차가 심함.❍ 서비스 이용의 증가에 따른 지불의 감소 ❍ Care Coordination에 대한 지불 방식 ❍ 질(Quality)의 측정 ❍ 서비스 전달 체계의 개혁을 위한 움직임 ❍ SGR 방식에 의한 환산지수(Conversion factor) 조정 방식의 폐지 - 미국에서의 재정 중립은 크게 상대가치의 개정과 환산지수로 이루어지고 있음. - 이 중에서 ‘환산지수’의 조정기전이 약해짐. · SGR 연구 결과는 매년 ‘-’가 나옴에도 불구하고 정치적으로 삭감할 수 없 는 실정임. - 더불어, 상대가치 재평가에 대한 요구도 많음. □ 위원회의 권고 사항 ❍ SGR을 폐지하고, 이를 대신하여 수가(Fee Schedule)을 업데이트하도록 함. - Primary care에 대한 업데이트 수준을 다른 서비스 항목의 업데이트 수준 보다 높게 하도록 권고함. ❍ 서비스의 상대적 가치를 향상시키기 위한 자료의 수집을 실시하도록 함. - 조사(Survey)와 데이터의 수집 확대 ❍ 과대평가된(overpriced) 서비스와 저평가된(underpriced) 서비스에 대한 확인 과 균형을 이루기 위한 노력이 요구됨. ❍ 진료비 구성요소의 분해를 통한 진료비 관리 대책의 마련이 요구됨.
□ 가치 기반 지불체계의 확대와 SGRs제도의 폐지
❍ 메디케어는 더 나은 의료서비스를 제공하고, 환자의 건강을 유지하고, 비용
을 절감하기 위해서 ‘pay for value’ 접근을 구상함.
- 환자에게 좋은 서비스의 제공을 담보하지 못하고, 의사의 비용도 낮추지 못 하는 SGRs 기법에 대한 회의적인 시각이 커졌음. ❍ 2014년, 의회는 볼륨을 기반으로 지불이 이루어지는 체계(volume based) 대 신에 가치를 기반으로 지불이 이루어지는 체계(value based)를 추구하는 법 안을 상정하였음. - 이와 함께 의사에 대한 보상률에 cap을 씌우지 못하는 SGRs을 2015년 3월 부로 폐지하기로 함. - 대신 2019년까지 의사에 대한 보상률은 0.5%씩 인상해주고, 2019년부터 2025년까지는 인상하지 않기로 함.
- 2026년 이후에는 이를 APMs(Alternative Payment Models)제도와 연동해 서 운영하도록 함.
· 즉, APMs를 충족하면 1%를 인상해주고, 그렇지 않으면 0.5%를 인상해주 도록 안을 마련함.
❍ 가치 기반 지불을 위해 2019년부터 MIPs, APMs 제도의 확대를 꾀함.
- Merit-Based Incentive Payment System(MIPs): 현재 시행되고 있는 세 가
지 인센티브부여 제도8)(Physician Quality Reporting System (PQRS),
Value-Based Modifier (VBM), Electronic Health Records Meaningful Use
8) Physician Quality Reporting System (PQRS)는 의료 질에 대해서 보고한 전문의에게 인센티브를 부여하는 것을 뜻하며, Value-Based Modifier (VBM)는 재정중립의 관점에 서 질과 자원 사용에 기초하여 지불을 조정하는 것을 뜻함. Meaningful Use of EHRs (EHR MU)은 검증된 EHR 시스템을 사용하는데 있어서 필수적으로 갖추어야 할 조건 을 포함함.
(EHR MU))를 대신하는 것임. · MIPs는 의료의 질, 자원의 사용, 임상지침의 향상과 전자의무기록의 의미 있는 활용에 중점을 두고 있음. · 의사들은 위 항목에서의 성과에 따라 점수를 부여 받게 됨. · 좋은 점수를 받는 경우 4-9% 정도의 인센티브를 받게 될 것임. · 관련하여 의사협회는 질을 어떻게 측정할 것인지를 규정하고 이를 CMS에 제출할 것임.
- Alternative Payment Models(APMs): 포괄지불방식(Bundled payment models), ACOs, 환자중심 재가 모형(patient-centered medical home models) 등이 여기에 해당됨. · 2018년에서 2023년까지 APMs에 참여하는 의사들에게는 5%의 보상이 이 루어질 것임. · 2024년 이후에는 APMs를 충족하면 매년 1%를, 그렇지 않으면 0.5%를 인 상해줌. · 여기에 참여하는 경우에는 MIPs의 대상이 되지 않음.
나
. 일본
(1) 지불방식
9) ❍ 일본의 보험자는 여러 개로 나뉘어 있기는 하나, 보험자에 따른 의료서비스 의 가격 차이가 존재하지 않음. - 모든 보험자는 하나의 지불체계(payment system) 아래 있어서 단일 진료 수가를 따르고 있음. - 다수의 보험자가 있으나, 이들은 경쟁구도에 있지 않음. ❍ 의료공급자 역시 민간과 공공의 구분 없이 동일한 수가를 적용받음. <그림 2-2> 일본의 보험자 구성 및 지불체계 출처: OECD, 2009 주: 화살표는 재정의 흐름을 나타냄❍ 일본의 지불체계는 행위별수가제(Fee-for-service)를 근간으로 하고 있음. - 의사는 소속된 의료기관의 종류(병원, 의원)에 상관없이 동일한 수준의 보
상을 받고 있음.
- 행위별수가제와 DRG체계를 보완하는 차원에서 DPC/PDPS(이하 DPC, Diagnosis Procedure Combination/Per-Diem Payment System)를 2003년에 도입하였음. - DPC 하에서도 수술, 검사, 관리, 재활 등 의사가 제공한 서비스와 관련된 영역10)은 여전히 행위별수가로 지불되고 있음. 10) ‘의사적 비용’이라고 표현함. 의료기관에서 발생된 비용을 명확히 병원의 비용과 의사의 비용으로 구분하 기 어려운 현실임. 이에 의사의 행위가 주가 되는 것들(수술, 검사, 관리, 재활 등)과 병원의 비용(병실료 등)을 개략적으로 나누어, 전자는 의사적 비용, 후자는 병원적 비용이라고 칭함.
(2) 수가결정구조 및 개정 절차
11)❍ 진료수가(이하 수가, medical service fees)의 최종 결정권은 후생노동성 장
관이 가지고 있음(후생노동성, 2014).
- 하지만 수가를 결정하는 과정에서 중앙사회보험의료협의회(이하 중의협,
Central Social Insurance Medical Care Committee)12)와의 논의를 거치도록
되어 있음.
- 중의협(Central Social Insurance Medical Care Committee)은 수가 개정의 근거자료를 제공하기 위한 조사(예: 경제조사)를 수행하기도 함. ❍ 수가는 크게 두 가지로 구성됨. - (의료서비스) 기술과 서비스에 대한 평가 · 수가 등급표는 기술과 서비스의 등급을 가격으로 평가하기 위해서 존재하 며, 여기에는 의과, 치과, 조제(처방약)에 대한 등급 정보가 담겨있음. · 개별 항목의 등급은 1점으로, 가격으로 환산할 경우 이는 10엔(고정)에 해 당되는 것임. - (약가 및 재료) 의약품 재료의 가격에 대한 평가 ❍ 일본에서의 수가 개정은 2년에 한 번씩 이루어짐. - 이때 보험자, 공급자 전문가 단체(의사협회, 치과의사협회, 약사협회, 간호 사협회), 병원 단체, 소비자 단체가 참여하도록 되어 있음. 11) 신현웅 외(2014)의 내용을 재구성함. 12) 중앙사회보험의료협의회: 보험자(7인), 의료공급자(7인), 공익위원(6인)으로 구성되었으며, 후생노동성을 대 상으로 건강보험제도 전반에 대한 자문 역할을 하고 있음. 우리나라의 건강보험정책심의위원회와 유사한 조직이라고 할 수 있음.
❍ 수가 개정은 세 단계를 거치게 됨. - 우선, 총리가 여러 가지 상황을 고려하여 전체적인 증감률(이하, 총액개정 률)을 결정함. · 특히, 이 과정에서 경제상황에 많은 주안점을 두고 있음13). - 두 번째 단계에서는 총액개정률을 ‘약가 및 재료’ 부문과 ‘의료서비스’ 부 문으로 나누게 됨. · ‘약가 및 재료’의 개정률은 시장가격 조사 결과에 바탕을 두는데, 일반적 으로 ‘약가 및 재료’의 가격은 기존의 가격보다 낮아지게 됨. · ‘약가 및 재료’의 개정률이 낮아진 만큼 ‘의료서비스’의 개정률은 높아짐. · ‘의료서비스’는 다시 의과서비스, 치과서비스, 약국의 조제서비스로 나뉨. - 세 번째 단계에서는 아이템별로 개정률을 정하게 됨. · 이때, 진료비용이나 서비스 제공량, 정부의 정책 방향 등이 종합적으로 고려되고 있음. ❍ 일본에서의 수가 개정은 가격을 바꾸는 것 이상의 의미를 지님. - 정부의 중장기 정책 방향을 수가에 담기 때문임. - 의료서비스의 공급을 민간이 주도하고 있는 상황에서, 정부가 원하는 방향 으로 이들을 움직이기 위한 도구로서 ‘수가정책’을 사용하고 있음. 13) 총액 개정률이 경제의 변화를 잘 반영한 결과, 지난 30년간 수가개정률, 명목 경제성장률, 의료비 증감률 은 흐름을 같이한 것으로 확인됨 (Ikegami and Anderson, 2012)
일본에서의 수가정책의 활용 병상구조의 개선 ○ 현재 일본의 병상구조는 와인잔 형태임. 이 구조를 2025년까지 종형으로 바꾸고 자 함. – 7대1 병상14), 10대1 병상, 13대1 병상, 15대1 병상, 요양병상의 구성을 바꾸는 것이 주요한 목표임. – 현재 7대1 병상은 포화상태임. – 병원들이 7대1 병상을 유지하려는 이유는 7대1 병상의 입원기본료가 높기 때 문이며, 이로 인해 와인잔 형태의 병상구조가 되어버림. – 후생노동성은 재택의료를 활성화하는 것과 동시에 7대1 병상에 대한 규제를 통해 병상구조를 바꾸려 하고 있음. <그림 2-3> 일본의 병상구조 변화
○ 이를 위해 7대1 입원기본료에 엄격한 요건을 붙임. – 간호필요도(정식명칭은 중요도, 의료 간호 필요도임. 약칭으로 ‘간호필요도’라 고 함)의 평가내용을 개편함. · 7대1 병동은 간호필요도의 평가 기준을 충족한 환자 구성이 15% 이상이 되 어야 하는데, 평가내용을 바꿈으로써 병원이 15%를 유지하기 어렵게 됨. – 평균재원일수가 18일 이내가 되어야 하는데, 계산 방식을 개편함. · 예를 들어, 수술 후 재원일수가 비교적 짧은 수정체재건술이나 전립선침생 검법 등을 포괄범주에서 제외시킴으로써 평균재원일수가 자연히 길어지게 됨. · 평균재원일수를 18일 이내로 유지하기 어렵거나, 병상가동률과 입원 수입에 문제가 생긴 병원들이 7대1 병상을 줄이거나, 병원의 기능을 전환하게 됨. – 퇴원비율 항목을 추가함. · 7대1 입원기본료를 받을 수 있는 조건으로 자택 퇴원 비율을 추가함. · 최근 6개월간 75%이상이 자택으로 퇴원해야만 자격이 충족됨. 병원 기능의 효율화: DPC 대상 병원의 재원일수 단축 ○ DPC 대상병원에는 의료기관별계수라는 점수가 부여됨. ○ 의료기관별계수는 4가지로 구성됨. – 기초계수, 기능평가계수 1, 기능평가계수 2, 잠정조정계수 – 위 4가지를 합산한 점수가 각 병원의 최종 ‘의료기관별계수’가 됨. DPC 대상 병원의 기본 수가 = (각 진단군 분류의 1일당 점수 × 의료기관별계수 × 재원일수) + 행위별수가 부분
○ 의료기관별 계수가 좋을수록 병원은 더 많은 수가를 받게 되고, 이로 인해 높은 수익도 낼 수가 있음. ○ 의료기관별 계수 중 ‘기능평가계수 2’는 의료기관이 전체 의료제공체제 안에서 얼마나 효율성을 개선했는지를 평가하고 그에 따라 인센티브를 부여하는 기전 임. – 기본적인 고려 사항: ① DPC 대상병원이 지향해야 할 ‘바람직한 의료’ · 의료의 투명화 · 의료의 효율화 · 의료의 표준화 · 의료의 질 향상 ② 사회와 지역 실정, 그리고 요구에 부합한 기능의 실현(해당지역에 있어서 의료자원배분의 최적화) · 고도 선진의료의 제공 기능 · 종합적인 의료의 제공 기능 · 중증환자에 대한 대응 기능 · 지역에서 광범위하고 지속적으로 요구되는 기능 · 지역의 의료 확보에 필요한 기능 – 위의 기본적인 고려 사항에 따라 중의협의 결정을 토대로 일정 재원을 각 계 수에 할당하고 각 의료기관의 진료실적 등에 따라 배분액을 산출함. – 최종적으로 산출된 배분액을 의료기관별계수로 환산함. – 매년 전전년도(t-2) 10월부터 전년도(t-1) 9월까지 1년간 DPC 데이터를 분석 하여 각기 점수를 산정함. ○ 개별 병원은 ‘기능평가계수 2’를 잘 받기 위해 재원일수의 단축 등 여러 가지 대책을 강구하게 됨. 14) 7대1병상이란 환자 7명당 간호사 1명이 배치되는 것을 뜻함. 간호사 배치에 따라서 급성기 병원, 아급성 기 병원 등으로 구분이 되고 있음.
(3) 최근의 개정 동향
15) ❍ 2014년(평성 26년) 진료보수는 ‘+0.10%’ 개정되는 것으로 결정되었음. - 이는 소비세율 인상에 따른 의료기관의 비용증가분을 고려해 준 결과로, - 의과 및 치과의 진료보수는 0.73% 인상(소비세율 인상 보존분 0.63% 포함), 약가 및 치료재료의 진료보수는 0.63% 인하되었음. 총액 개정률 (중 소비세율 인상 보존 분) 금액 (중 소비세율 인상 보존 분) 전체 +0.10% 본 체 +0.73% (+0.63%) 약 3,000억엔 약 2,600억엔 의과 +0.82% (+0.71%) 약 2,600억엔 약 2,200억엔 치과 +0.99% (+0.87%) 약 300억엔 약 200억엔 조제 +0.22% (+0.18%) 약 200억엔 약 100억엔 약가 및 재료 ▲0.63% 약가 ▲0.58% (+0.64%) ▲ 약 2,400억엔 약 2,600억엔 재료가격 ▲0.05% (+0.09%) ▲ 약 200억엔 약 400억엔 <표 2-1> 2014년 개정 내용 출처: 후생노동성 (2014) ❍ 최근의 흐름을 살펴보면, 일본은 총액 개정률의 증가를 강력하게 통제하고 있음을 알 수 있음. - 87대, 88대, 89대 총리를 역임한 Koizumi는 총액개정률을 –3.16%, -0.82% 로 결정함으로써 진료비 증가를 억제하였음. - 정권이 교체된 2010년에는 0.19% 인상으로 이전보다 많이 올랐지만, 2012 년(0.004%)과 2014년(0.10%)에 다시 줄였음. - 경기 침체가 지속되고, 평균임금도 정체되어 있는 상황을 고려한 것으로 판 단됨. 15) 후생노동성(2014) 보고 자료를 요약 정리한 것임.2006년 2008년 2010년 2012년 2014년 전체 ▲3.16% ▲0.82% +0.19% +0.004% +0.10% 본체 ▲1.36% +0.38% +1.55% +1.379% +0.73% 의과 ▲1.50% +0.42% +1.74% +1.55% +0.82% 치과 ▲1.50% +0.42% +2.09% +1.70% +0.99% 조제 ▲0.60% +0.17% +0.52% +0.46% +0.22% 약가 및 재료 ▲1.80% ▲1.20% ▲1.36% ▲1.375% ▲0.63% <표 2-2> 일본의 진료보수 개정률 출처: 신현웅 외 (2014) 재구성 ❍ 2014년 진료보수개정의 기본방침은 “입원의료, 외래의료를 포함한 의료기관 의 기능분화 및 강화와 연계, 재택의료에의 충실, 의료제공체계의 재구축, 지 역포괄케어 시스템의 구축을 도모”하는 것임. - 이는 ‘환자의 상태에 맞는 병상을 통한 의료서비스의 제공’과 ‘의료, 개호 서비스의 지역 내 일체적 제공’이라는 사회보장제도 개혁국민회의 보고서를 기초로 한 것임. - 이러한 목표 하에 다음 네 가지 사항에 중점을 두고 개정을 추진함. · 암의료, 정신질환 적정 평가 · 환자가 안심할 수 있도록 질 높은 의료의 실현 · 의료종사자의 부담 경감 · 후발의약품 사용 촉진을 통한 효율성 개선 ❍ 초고령사회의 의료적 니드에 맞는 의료제공체계를 구축하고, 지역포괄케어를 제공하려는 것이 비단 이번 진료보수개정만의 목표라고는 할 수 없음. - 이는 2025년(평성 37년)까지 달성할 중장기 목표 안에서 정해진 것이며, 일 본 정부가 지향하는 정책 방향에 해당됨. ❍ 2014년 진료보수개정에서는 사회보장심의회의의 기본방침에 따라 다음 네 가지 사항을 중점과제로 뽑고 있음.
① 입원의료 - 고도급성기와 일반급성기를 담당하는 병상※의 기능을 명확히 하고, 기능에 맞는 평가체계를 도입함. ※ 고도급성기와 일반급성기를 담당하는 병상에 있어서 다음을 달성하고자 함. · 평균재원일수의 단축 · 장기입원환자 평가의 적정화 · 중증도 및 간호필요도의 재검토 · 입원초기부터 재활 촉진 - 장기요양환자의 수용시설을 확보함. - 급성기 후․회복기의 병상을 충실하게 함과 함께 해당 기능에 맞는 평가를 실시함. - 평가 시에 지역의 실정을 고려함. - 유상진료소의 기능에 맞는 평가를 실시함. ② 외래의료의 기능분화 및 연계 추진 - 주치의 기능을 평가함. · 전인적이며 계속적인 진료를 위하여 개정을 실시함. · 이를 통해 복수의 만성질환을 가진 환자에 대한 대응을 가능하게 함. · 필요할 때 언제라도 연락을 취할 수 있고, 적절한 조치를 취할 수 있는 체제를 확보함. · 계속적인 투약이나 건강관리를 실시함. - 소개율 및 역소개율이 낮은 대형병원의 처방료 등을 적정화함. · 대형병원의 일반외래 비중을 축소하고, 전문 진료를 양성함. · 이와 함께 이들의 외래 업무에 대한 부담을 경감시킴.
③ 재택의료를 담당하는 의료기관을 확보하고 질 높은 재택의료가 제공될 수 있도록 환경을 조성함. - 재택요양 후방지원시설(受け皿)의 평가 - 재택의료의 질 강화 - 재택의료를 담당하는 의료기관의 양적 확보 ④ 의료기관 상호 간의 연계와 의료 및 개호의 연계에 대한 평가를 개선함.
다
. 벨기에
16)(1) 건강보험체계
(가) 건강보험제도의 개요
❍ 벨기에의 건강보험은 모든 국민이 평등하게 의료서비스를 이용하는 것을 목 적으로 설계되었으며, 이러한 이유에서 의료서비스 이용 권리를 헌법상 기본 권으로 정하고 있음. - 전 국민의 강제 가입을 기본원칙으로 함. - 한편, 환자에게는 의사 선택의 자유가, 의사에게는 진료 선택의 자유가 부 여되었음. ❍ 사회보험방식으로 운영되며, 보험료는 소득에 기반을 두어 결정됨. ❍ 가입자는 직장근로자, 공무원, 실업자를 중심으로 한 ‘General Scheme’과 전 문직 종사자 및 자영업자를 중심으로 한 ‘Self-employed Scheme’으로 구분 할 수 있음. ❍ 벨기에의 건강보험은 연방정부와 연방정부의 사회보장부(The FPS Social Security)로부터 권한을 위임받은 건강 및 장애보험협회(NIHDI-RIZIV-INAMI, 이하 INAMI)가 전체적으로 담당하고 있음. - 연방정부의 사회보장부는 병원 및 의료공급자들의 예산 및 인가 등에 대한 병원 법률을 시행하고 있으며, 건강보험 법률과 보건의료기술 규제에도 관 여하고 있음. 16) 본문은 임승지 외(2014) 보고서의 내용을 주로 인용하였으며, 신현희(2014), 김훈택(2014), 임완섭(2011), Stephane S.(2013), WHO(2013)의 내용을 추가적으로 검토하여 구성하였음.- 공공의료보험의 조직, 재정 및 데이터베이스는 실질적으로 INAMI에 의해 관리됨. - INAMI는 재정을 질병금고로 분배하고, 질병금고는 분배받은 재정을 공급 자에게 직접 지불하거나, 가입자에게 상환을 해줌. ❍ 질병금고(7개)17)는 보험급여를 제공하는 것을 주 업무로 삼고 있으며, 보험 가입자의 자격 관리도 함께 하고 있음. - 그리고 소속된 가입자를 대표하여, 의료공급자와의 수가협상 과정에 협의체 의 하나로 참석하기도 함. - 한편 가입자의 건강증진 정보를 제공하는 역할도 하고 있음. ❍ 환자는 자신이 이용한 의료서비스에 대한 지출을 먼저하고, 건강보험재정
(Health insurance funds)으로부터 다시 보상받는 진료비 상환제도 (reimbursement system)를 따르고 있음. - 선불상환제와 제3자 지불방식18)을 토대로 정률제(외래)와 정액제(입원)가 운영되고 있음. ❍ 의료서비스의 과잉진료 여부를 비롯한 각종 행정 통제와 감시는 공제조합 (Mutualities)와 INAMI에 의해서 이루어짐. - Mutualities는 INAMI로부터 재정을 배분 받아 급여를 지급하고 있으며, 수 가협상에의 참여, 가입자의 건강증진 정보 제공 등의 역할을 함으로써 벨기 에 건강보험체계의 실질적인 집행을 담당함. 17) 가입자는 6개의 일반 질병금고와 1개의 공적 보조금고 중 반드시 한 곳에는 가입을 해야 하며, 1년 이상 가입할 경우 질병금고의 변경도 가능함. 18) 입원진료와 약제비에 적용되는 것으로서, 질병금고가 직접 의료공급자에게 환자본인부담금을 제외한 진료 비를 지불하는 형태
❍ 주요 의사결정(거버넌스) - 보험료(또는 보험료율)는 INAMI 내부에 설치된 총괄협의회의 의결과 사회 보장부장관의 승인을 거쳐 정해진 총액에 따라 자동으로 결정됨. - 수가는 행위별로 결정이 되는데, 공단 내에 설치된 자문위원단을 통해 보험 자 대표와 공급자 대표 간 협상으로 정해지며, 최종적으로 장관의 승인을 얻어야 함. - 급여의 적용 여부는 사회보건부장관이 보험자의 제안을 바탕으로 보험자 내부의 ‘건강보험위원회’의 자문을 거쳐 결정됨.
(나) 건강보험제도의 재원
❍ 재원의 구성 - 사회보장분담금(66.3%)이 건강보험 재정의 가장 많은 비중을 차지하는 가 운데, 일부 정부지원금(10.5%), 대체․기타재정(13.7%)19), 배당수입금(9.4%) 으로도 재원이 충당되고 있음. - 사회보장분담금은 우리나라의 건강보험과 같은 것으로 소득에 근거하여 부 과되고 있음.· 이는 건강보험만을 위해 따로 조성되는 것이 아니라, 연금(old age and
survivors pensions), 실업(unemployment), 산업재해(insurance for
accidents at work), 직업병(work-related health and occupational disease), 가족 수당(family allowances), 건강 및 장애 보험(health and disability insurance) 제도를 위한 재원으로 포괄적으로 걷힌 후, 집적된 재원에서 다 시 배분해주는 구조 속에 있음.
사회보장분담금 부과체계
임금근로자 및 공무원
○ 임금근로자와 공무원의 사회보장분담금은 중앙사회보장청(National Social Security Office, NSSO)에서 관리함.
○ 7개 영역을 통합한 분담금은 임금소득의 37.84%(근로자 13.07%, 고용주 24.77%)에 달하며, 건강보험료만으로 한정할 경우 7.35%(근로자 3.55%, 고용주 3.80%)에 해당함.
자영업자
○ 자영업자의 분담금은 자영업자 중앙사회보장기관(National Institute for the Social Security of the Self-employed, NISSE)이 관리함.
○ 자영업자 개개인은 사회보장분담금을 질병금고에 납부하는데, 이는 다시 NISSE로 보내지고, 질병장애보험공단에 모였다가 재정이 다시 배분됨. ○ 자영업자의 분담금 부과 기준은 납부 대상 년도의 3년 전 해의 순사업소득임. ❍ 지속가능한 건강보험제도를 위한 의료공급자 및 가입자의 재정 책임 강화 - 매년 실시되는 감사보고(Audit report)를 통해 전체 예산과 영역별 비용의 추세를 분석하고 있으며, 엄격한 모니터링을 통해 의료수가와 본인부담율을 조정함. - 적자를 대비하여 가입자는 월 약 4.46유로 정도의 별도 보험료를 납부하고 있으며, 만약 재정이 흑자일 경우 해당 금액은 자동적으로 예비금고 (Reserve Fund)에 적립됨. - 이와 함께 건강보험의 재정상황에 맞춰 의료수가와 본인부담률을 조정하고 있음.
(다) 건강보험 급여의 범위와 본인부담수준
❍ 건강보험 급여 서비스는 약 8,000종에 달함. - 급여 서비스 목록은 정기적으로 보완․정비되며, 이 과정에서 목록이 신설 되거나 삭제되기도 함. ❍ 건강보험 급여범위 - 의과 진료(일반의, 전문의 상담, 물리치료), 치과치료, 분만, 투약, 병원치료, 재검을 위한 진료 등 27개 범주의 예방적, 치료적 보건의료에 대하여 보험 급여가 적용됨. - 성형수술, 안경, 치아교정 등의 의료서비스는 특정 조건에서만 보험급여와 진료비 상환이 이루어짐. - 고가검사, 입원기간, 치관(Crown), 부분의치(Bridge)와 같은 특정 서비스를 이용할 경우 질병금고(상근의사)의 사전승인을 받아야만 상환을 받을 수 있음. - 국민의 12.9%가 이용하는 대체의학(동종요법, 척추지압술, 접골요법, 침술 등)의 경우 선택형 보충급여의 형태로 제공되고 있음. - 미용목적 진료(Esthetic Care), 상환기준 미달 서비스는 비급여에 해당함. ❍ 본인부담의 수준20) - 외래의 경우 일반적으로 환자본인부담률은 25%이나, 우선 환자가 전액을 선지불하고 일정 부분은 질병금고로부터 상환을 받음. - 입원은 환자가 일당 정액으로 지급하게 됨. 단, 서비스 유형과 입원 일수에 따라서 본인부담 정액 수준은 다름. - 이 밖에도 본인부담 상한제, 본인부담 경감제도 등 가입자의 의료비 부담을 20) 서비스마다 차이는 있음. 자세한 내용은 임승지 외(2014)의 ‘제3장 건강보장체계’의 내용을 참조경감시켜주기 위한 제도적 장치들이 다수 있음. ❍ 일부 비급여 진료가 발생되나, 이 서비스는 환자의 동의하에 제공되어야 함. - 고가약이나 신약을 처방할 경우에는 사전에 INAMI의 승인을 받아야 함.
(라) 건강보험개혁의 동향
❍ 의료서비스의 접근성을 향상시키고 보장성을 확대하기 위한 개혁이 지속되 고 있음. - 중요 질병에 대해서만 보험이 적용되었던 자영업자들의 보장성을 강화함. - 일정 고정소득 이하의 사람에게 OMNIO 시스템의 적용범위를 확대함. - 2009년 5월부터 2인실 병실 공급수와 특정 환자에 대한 day hospitalization 을 제한함. 2010년 1월에 2인실 병실 공급을 폐지함. - 만성질환을 가진 환자들에 대한 보장을 지속적으로 확대함. ❍ 건강보험체계(또는 보건의료체계)에 대한 체계적인 평가, 의료공급자의 책임 성 강화를 위한 노력도 멈추지 않고 있음. - 보건의료시스템의 평가 보고서를 지속적으로 발간함. · 2010년 6월, 첫 번째 보고서가 발행되었음. - 처방전의 피드백을 통한 의료행위에 대한 평가가 이루어지고 있으며, 조사 부서도 마련되어 있음. - 총액관리의 한 가지 방안으로 약제비 예산제를 시행하고 있음. · 약제비 총액이 예산 초과 시 예산결손액의 일부는 제약사가 환불하도록 되 어 있음.(2) 진료비 지불체계
(가) 진료보수체계
❍ 제2차 세계대전 이후 행위별수가제에 근거한 지불제도가 도입되었음.
- 기본적으로 개별의사에게는 행위별수가제를 적용하고 있으며, 병원에 대해 서는 DRG를 기반으로 한 총액예산제를 적용하고 있음.
❍ 1963년 건강보험법(Health Insurance Act)에서는 급여서비스의 항목을 제시
하고 항목별로 상대점수를 부과하였음. ❍ 개원의를 비롯한 의료 인력에 대한 보상은 상대가치점수에 기반을 둔 행위 별 수가제를 따르게 됨. ❍ 의사 - 개원의 및 전문의 : 행위별 수가제 - 병원 계약의사(Attending Doctor) : 기본적으로 행위별수가제로 지불받으며, 수가는 개원 전문의(office-based specialists)들이 국가와 협상한 수준과 동 일하게 지급받음. - 통합의료센터 고용의: 1% 미만으로 많지 않으며, 일반적으로 NIHDI로부터 인두제 적용을 받게 됨. - 치과의사 : 치과의사의 진료보수는 치과의사들과 질병금고 대표들로 구성된 위원회에서 결정됨21). 21) 이는 의사(의과)에 대한 진료보수를 결정하는 과정과 동일한 것이며, 치과교정전문의(orthodontist)와 치주 전문의(periodontist)에게도 적용되는 것임(WHO, 2013)
❍ 간호사
- 병원에서 근무하는 간호사에게는 봉급제가 적용되며, 가정간호가 이루어지 는 경우에는 행위별수가제가 적용됨.
- 가정간호서비스기구(home nursing organizations)에는 기본적으로 총액 (lump sum)으로 지불되며, 행위별로 별도의 보상이 이루어지기도 함. 구분 내용 개업의사 행위별수가제 고용된 의사 대다수는 통합의료센터에서 근무하며, 인두제 적용 대학병원에 고용된 의사는 봉급제 적용 병원 계약의사 기본적으로 행위별수가제에 따라 지급되며, 병원에서 일하는 의사들로부터 받은 모든 급여비가 모아져 한 달 단위로 재분배됨. 약사 급여되는 의약품 1박스당 3.88유로 + 의약품 공장도가격에 마진 6.04%를 더한 금 액이 수가로 결정됨. 간호사 병원 간호사 : 봉급제 가정간호 : 행위별수가제 혹은 봉급제 <표 2-3> 의료 인력에 대한 진료보수체계 ❍ 병원 - 질병장애보험공단이 정한 총액예산의 범위에서 포괄수가제와 행위별수가제 가 함께 실시되고 있으며, 특정 외래서비스에 있어서는 환자 당 정액수가제 가 적용되기도 함. - 병원에 대한 보상은 제공되는 서비스 유형에 따라 크게 2가지 형태로 나누 어짐. · 의료, 상담, 연구, 영상의학 및 기술, 물리치료 등에 대해서는 의료공급자 (의사)에게 행위별수가제로 지불, · 간호활동, 응급의료(마취, 수술 등), 입원관련서비스에 대해서는 고정예산제 (justified activity)를 통해 지불됨.
- ‘의료인에 대한 지불’과 ‘병원의 비의료인, 소모품, 인프라에 대한 지불’로 이중화되어 있는 체계로서, 이 두 가지 지불유형이 병원 전체 비용의 약 80%를 차지함. ❍ 약국 - 마진을 남길 수 있으나, 총액예산 내에서 가능함. - 입원환자의 병원 약제비는 병원에 할당되는 예산 안에 포함되어 있음. - 총액관리방안의 수단으로 약제비 예산제에 따른 환급제를 시행하고 있으며, 약제비 총액 예산제에 따라 예산 초과 시 예산결손액의 일부를 제약사에서 환불하는 제도를 시행하고 있음. 구분 내용 고정선불예산제 입원 및 간호 비용 매월 선지급(80%) + 일당(10%) + 입원건당(10%) 행위별수가제 병원 고용의사, 외부 전문의의 의료행위 진찰, 검사, 영상촬영, 기타 기술적 절차와 물리치료 등 정액수가제 특정 외래서비스 주간보호, 신장투석, 재활 등 <표 2-4> 병원에 대한 진료보수체계 출처: 임승지 외(2014) ❍ 예산 총액은 보험자, 감독기구, 정부가 도출하고 매년 공급자와 협상을 통해 결정되고 있음. - 총액 수준은 GDP증가율인 4.5%를 기준으로 인플레이션이나 기타 요소를 참조하여 정하며, - 특별한 경우를 제외하고는 공급자와의 협상을 통해서 최종 결정됨.
