□ 서비스 가치의 잘못된 측정
❍ ‘시뮬레이션 결과’와 ‘실제의 값’이 차이를 보임.
- 업무량 상대가치 측정을 위해 시간과 강도를 조사하는 것이 쉽지 않음.
- 특히, 두 가지 이상의 서비스가 동시에 제공될 경우 둘의 구분된 추정이 어 려움.
❍ 서비스 유형간 불균형이 심화되어 있음.
- 기본진료라 할 수 있는 Primary care와 비수술적 처치 및 방사선 치료 간 의 격차가 심함.
❍ 서비스 이용의 증가에 따른 지불의 감소
❍ Care Coordination에 대한 지불 방식
❍ 질(Quality)의 측정
❍ 서비스 전달 체계의 개혁을 위한 움직임
❍ SGR 방식에 의한 환산지수(Conversion factor) 조정 방식의 폐지
- 미국에서의 재정 중립은 크게 상대가치의 개정과 환산지수로 이루어지고 있음.
- 이 중에서 ‘환산지수’의 조정기전이 약해짐.
· SGR 연구 결과는 매년 ‘-’가 나옴에도 불구하고 정치적으로 삭감할 수 없 는 실정임.
- 더불어, 상대가치 재평가에 대한 요구도 많음.
□ 위원회의 권고 사항
❍ SGR을 폐지하고, 이를 대신하여 수가(Fee Schedule)을 업데이트하도록 함.
- Primary care에 대한 업데이트 수준을 다른 서비스 항목의 업데이트 수준 보다 높게 하도록 권고함.
❍ 서비스의 상대적 가치를 향상시키기 위한 자료의 수집을 실시하도록 함.
- 조사(Survey)와 데이터의 수집 확대
❍ 과대평가된(overpriced) 서비스와 저평가된(underpriced) 서비스에 대한 확인 과 균형을 이루기 위한 노력이 요구됨.
❍ 진료비 구성요소의 분해를 통한 진료비 관리 대책의 마련이 요구됨.
□ 가치 기반 지불체계의 확대와 SGRs제도의 폐지
- 2026년 이후에는 이를 APMs(Alternative Payment Models)제도와 연동해 서 운영하도록 함.
· 즉, APMs를 충족하면 1%를 인상해주고, 그렇지 않으면 0.5%를 인상해주 도록 안을 마련함.
❍ 가치 기반 지불을 위해 2019년부터 MIPs, APMs 제도의 확대를 꾀함.
- Merit-Based Incentive Payment System(MIPs): 현재 시행되고 있는 세 가 지 인센티브부여 제도8)(Physician Quality Reporting System (PQRS), Value-Based Modifier (VBM), Electronic Health Records Meaningful Use
8) Physician Quality Reporting System (PQRS)는 의료 질에 대해서 보고한 전문의에게 인센티브를 부여하는 것을 뜻하며, Value-Based Modifier (VBM)는 재정중립의 관점에 서 질과 자원 사용에 기초하여 지불을 조정하는 것을 뜻함. Meaningful Use of EHRs (EHR MU)은 검증된 EHR 시스템을 사용하는데 있어서 필수적으로 갖추어야 할 조건 을 포함함.
(EHR MU))를 대신하는 것임.
· MIPs는 의료의 질, 자원의 사용, 임상지침의 향상과 전자의무기록의 의미 있는 활용에 중점을 두고 있음.
· 의사들은 위 항목에서의 성과에 따라 점수를 부여 받게 됨.
· 좋은 점수를 받는 경우 4-9% 정도의 인센티브를 받게 될 것임.
· 관련하여 의사협회는 질을 어떻게 측정할 것인지를 규정하고 이를 CMS에 제출할 것임.
- Alternative Payment Models(APMs): 포괄지불방식(Bundled payment models), ACOs, 환자중심 재가 모형(patient-centered medical home models) 등이 여기에 해당됨.
· 2018년에서 2023년까지 APMs에 참여하는 의사들에게는 5%의 보상이 이 루어질 것임.
· 2024년 이후에는 APMs를 충족하면 매년 1%를, 그렇지 않으면 0.5%를 인 상해줌.
· 여기에 참여하는 경우에는 MIPs의 대상이 되지 않음.