○ 자영업자의 분담금은 자영업자 중앙사회보장기관(National Institute for the Social Security of the Self-employed, NISSE)이 관리함.
○ 자영업자 개개인은 사회보장분담금을 질병금고에 납부하는데, 이는 다시 NISSE로 보내지고, 질병장애보험공단에 모였다가 재정이 다시 배분됨.
○ 자영업자의 분담금 부과 기준은 납부 대상 년도의 3년 전 해의 순사업소득임.
❍ 지속가능한 건강보험제도를 위한 의료공급자 및 가입자의 재정 책임 강화 - 매년 실시되는 감사보고(Audit report)를 통해 전체 예산과 영역별 비용의
추세를 분석하고 있으며, 엄격한 모니터링을 통해 의료수가와 본인부담율을 조정함.
- 적자를 대비하여 가입자는 월 약 4.46유로 정도의 별도 보험료를 납부하고 있으며, 만약 재정이 흑자일 경우 해당 금액은 자동적으로 예비금고 (Reserve Fund)에 적립됨.
- 이와 함께 건강보험의 재정상황에 맞춰 의료수가와 본인부담률을 조정하고 있음.
(다) 건강보험 급여의 범위와 본인부담수준
❍ 건강보험 급여 서비스는 약 8,000종에 달함.
- 급여 서비스 목록은 정기적으로 보완․정비되며, 이 과정에서 목록이 신설 되거나 삭제되기도 함.
❍ 건강보험 급여범위
- 의과 진료(일반의, 전문의 상담, 물리치료), 치과치료, 분만, 투약, 병원치료, 재검을 위한 진료 등 27개 범주의 예방적, 치료적 보건의료에 대하여 보험 급여가 적용됨.
- 성형수술, 안경, 치아교정 등의 의료서비스는 특정 조건에서만 보험급여와 진료비 상환이 이루어짐.
- 고가검사, 입원기간, 치관(Crown), 부분의치(Bridge)와 같은 특정 서비스를 이용할 경우 질병금고(상근의사)의 사전승인을 받아야만 상환을 받을 수 있음.
- 국민의 12.9%가 이용하는 대체의학(동종요법, 척추지압술, 접골요법, 침술 등)의 경우 선택형 보충급여의 형태로 제공되고 있음.
- 미용목적 진료(Esthetic Care), 상환기준 미달 서비스는 비급여에 해당함.
❍ 본인부담의 수준20)
- 외래의 경우 일반적으로 환자본인부담률은 25%이나, 우선 환자가 전액을 선지불하고 일정 부분은 질병금고로부터 상환을 받음.
- 입원은 환자가 일당 정액으로 지급하게 됨. 단, 서비스 유형과 입원 일수에 따라서 본인부담 정액 수준은 다름.
- 이 밖에도 본인부담 상한제, 본인부담 경감제도 등 가입자의 의료비 부담을
20) 서비스마다 차이는 있음. 자세한 내용은 임승지 외(2014)의 ‘제3장 건강보장체계’의 내용을 참조
경감시켜주기 위한 제도적 장치들이 다수 있음.
❍ 일부 비급여 진료가 발생되나, 이 서비스는 환자의 동의하에 제공되어야 함.
- 고가약이나 신약을 처방할 경우에는 사전에 INAMI의 승인을 받아야 함.
(라) 건강보험개혁의 동향
❍ 의료서비스의 접근성을 향상시키고 보장성을 확대하기 위한 개혁이 지속되 고 있음.
- 중요 질병에 대해서만 보험이 적용되었던 자영업자들의 보장성을 강화함.
- 일정 고정소득 이하의 사람에게 OMNIO 시스템의 적용범위를 확대함.
- 2009년 5월부터 2인실 병실 공급수와 특정 환자에 대한 day hospitalization 을 제한함. 2010년 1월에 2인실 병실 공급을 폐지함.
- 만성질환을 가진 환자들에 대한 보장을 지속적으로 확대함.
❍ 건강보험체계(또는 보건의료체계)에 대한 체계적인 평가, 의료공급자의 책임 성 강화를 위한 노력도 멈추지 않고 있음.
- 보건의료시스템의 평가 보고서를 지속적으로 발간함.
· 2010년 6월, 첫 번째 보고서가 발행되었음.
- 처방전의 피드백을 통한 의료행위에 대한 평가가 이루어지고 있으며, 조사 부서도 마련되어 있음.
- 총액관리의 한 가지 방안으로 약제비 예산제를 시행하고 있음.
· 약제비 총액이 예산 초과 시 예산결손액의 일부는 제약사가 환불하도록 되 어 있음.