❍ 미국의 의료보장체계는 민간보험이 주를 이루나, Medicare나 Medicaid와 같 은 공적인 형태의 보험도 존재함.
- 민간보험에서도 의사서비스에 대한 보상은 메디케어(Medicare)의 RBRVS 를 수정한 형태에 기반을 두고 이루어짐.
❍ 메디케어
- 입원서비스에 대한 보상은 DRG로, 의사서비스에 대한 보상은 행위별수가 로(이하, FFS) 지급이 이루어짐.
- 처방약에 대해서는 보조금이 지급됨.
- 장기요양서비스 및 홈헬스와 같은 경우는 사전지불방식이며 제한된 기간 동안 급여를 제공함.
❍ 메디케이드(Medicaid) & CHIP(Children’s Health Insurance Program) - 입원서비스에 대한 보상은 대부분 DRG에 기반을 두고 있으며, 비용상환제,
일당정액제도 보완적으로 사용됨.
- 의사서비스에 대한 보상은 주마다 약간의 차이는 있지만 주로 FFS를 사용 하고, 주에 따라서는 부분적으로 인두제가 사용되기도 함.
- 처방약은 할인된 평균도매가격(DAWP)를 사용함.
- 장기요양서비스와 홈헬스의 경우는 주로 사전지불이 이루어지고, 비용상환 제가 사용되기도 함.
❍ 메디케어 제도 하에서의 수가 조정은 의사업무량 조정과 SGR 조정을 통해 이루어짐.
- 일정기준에 근거하여 각각의 의료행위에 부여한 상대적 점수(RBRVS)와 이 를 금액으로 바꾸어주기 위한 환산지수에 바탕을 두고 지급이 이루어짐.
- 의사업무량 조정은 업무량에 업무량 조정지수(Work RUV adjustor)를 적용 하여 재정중립을 달성하는 것임. 업무량 조정지수는 주로 상대가치개정연구 와 함께 재정소요(업무량 조정에 따른 상대가치점수 변동)를 감안하여 산 출함.
- SGR의 조정(환산지수)은 구성요소(의료물가지수변화율, 적용 인구 및 GDP 의 변화율, 법과 제도에 의한 변화율) 외에도 상대가치 점수총량 변동에 따 른 재정중립 보정지수를 반영하여 이루어지고 있음.
(2) SGRs 3)
❍ SGR(지속가능한 진료비 목표증가율, Sustainable Growth Rate)은 각종 경제 지표를 이용하여 환산지수를 도출하는 것임.
- SGR은 의료물가(MEI), 실질소득상승, 인구증가, 인구고령화와 같은 인구구 조의 변화를 보정하는 지수, 보험적용 범위의 확대 여부 등을 고려하여 산 정함.
- 진료비(행위료)의 목표치를 정하고 실제치를 목표치에 근접시킬 수 있도록 환산지수(수가수준)를 조정하는 것으로, 목표치는 전년도 목표치에 SGR을 곱하여 산정함.
- SGR은 기준년도부터 당해 연도까지 모든 연도의 목표진료비와 실제진료비 를 각각 합산하여 목표진료비를 수립하는 누적 개념임.
· 기준년도를 정하고 그 기준년도를 기준으로 하여 목표진료비를 구하되, 그 목표진료비와 실제진료비 간의 차이를 환산지수를 통해 보정해 줌.
❍ SGR 모형의 실행 메커니즘을 보면,
- 첫째, 진료비(행위료)의 목표치를 정하고, 실제치를 목표치에 근접시킬 수 있도록 환산지수를 조정함.
- 둘째, 목표치는 전년도 목표치에 SGR을 곱하여 산정함.
- 셋째, 의료물가(MEI), 실질소득상승, 인구증가, 인구고령화와 같은 인구구조 의 변화를 보정하는 지수, 보험적용범위의 확대 여부 등의 거시 지표의 변 화를 반영함.
- 여기서 MEI는 의료기관들의 원가항목별 가격상승률(혹은 인하율)에 원가항 목별 비중을 곱한 가중평균치로 계산됨.
3) 본문은 신현웅 외(2014)의 연구를 재구성한 것임.
SGR = 의사 수가변화 × 1인당 실질소득상승률 × 인구증가율 × 인구구조 보정지수 × 법과 제도에 의한 변화
❍ 결과적으로 실제치가 목표치를 상회하게 되면 환산지수를 인하 조정하고, 반 대로 실제치가 목표치를 하회하면 환산지수를 인상 조정하는 방향성을 가지 고 환산지수를 조정함으로써 진료비의 목표치에 따라 실제 진료비가 발생하 도록 자동적으로 조정하는 것임.
❍ 목표진료비를 산정하기 위하여 사용되는 SGR 계산 시,
- 직전년도의 진료비 실적에 대해서는 0.75의 가중치를 두고 이전년도들에 대 해서는 0.33의 가중치를 두는 것으로 되어 있는데,
- 미국의 SGR모형에서 보정지수로 활용하는 0.75와 0.33의 결정 과정을 살펴 보면4), 과학적인 근거보다는 다양한 시뮬레이션 결과에 입각하여(다분히 경험적으로) 계수를 정했음을 알 수 있음.
❍ SGR지수는 크게 다음 4가지 요인에 의하여 결정됨.
- 의사 비용의 변화율
- Medicare 수급자 수의 변화율
- 1인당 실질 국내총생산(real GDP)에서의 추정된 10년간의 평균 증가율 - 법제도를 수치화한 값의 변화율
4) 0.75와 0.33 계수의 근거는 비교적 명확하지 않음. 미국 메디케어 SGR 담당자의 서신에 서는 이 값들을 대입한 시뮬레이션 모형에서 얻어진 결과가 그간의 경향치와 유사했기 때문에 계수로 선택된 것이라고 밝히고 있음(최병호 외, 2006).
❍ SGR 모형의 장점은
- 미국에서 상대가치 환산지수 계산을 위해 개발된 것으로서, 이론적으로나 경험적으로 일정수준 검증된 모형으로 판단됨.
- 모형에 사용되는 산식들이 명확하여 이해하는데 어려움이 없음.
- 모형에 의해 필요한 자료들을 선택하여 산식에 삽입하면 되므로 계산이 용 이함.
- 개별 병의원의 자료가 아닌 거시지표를 활용하므로 경영수지분석 방법보다 자료의 신뢰성이나 객관성이 높으며, 자료 활용에 있어 논란의 여지도 적음.
❍ SGR 모형의 단점은
- 적용기준 시점을 언제로 하느냐에 따라 환산지수 값의 격차가 발생함.
- 최근 대다수의 연구에서 기준연도를 2004년으로 하고 있지만, 이를 기준으 로 하는 근거가 빈약하여 많은 논란이 되고 있음.
- 장기간 사용하는 경우 과대 또는 과소한 쪽으로 치우칠 가능성이 있음.
· 실제지출액과 목표지출액이 가까운 범위 내에서 움직이지 않을 경우 산출 되는 환산지수가 안정적이지 못함.
❍ SGR지수의 산출을 위한 자료 수집은 9월 1일까지 이루어지고, 매년 11월 1 일에 산출 결과가 발표됨.
(3) RBRVS 5)
❍ 메디케어는 1992년 1월 자원기준상대가치점수(Resource-Based Relative Value Scale; RBRVS)를 도입함.
- 자원에 들어간 비용에 기초해서 결정된 수가가 의사 서비스에 대해서 지불 될 필요가 있었음.
- 대부분의 공공 및 민간 지불자는 메디케어의 RBRVS를 사용함.
❍ 메디케어의 RBRVS는 의사업무량(Physician Work), 진료비용(Practice Expense), 위험도(Professional Liability Insurance; PLI)로 구성됨.
- 의사업무량: 의사나 자격을 갖춘 의료 전문 인력이 서비스를 제공하는데 소 요된 시간, 기술과 육체적 노동, 정신적 노력과 판단, 환자에 의해 발생 가 능한 스트레스로 결정됨.
- 진료비용: 초기에는 1991년 이후의 메디케어 승인 요금과 각 전문과의 수익 의 구성으로 형성됨. 이후, 1999년 CMS는 의료서비스가 제공된 장소에 따 라 달리 부여된 CPT코드 각각에 대해서 자원에 기초한 진료비용의 상대적 인 가치로 전환하였으며, 2002년까지 완벽하게 전환됨.
- 위험도: CMS는 2000년에 위험도상대가치를 도입함.
- 2014년 현재 상대가치점수의 구성비는 의사업무량 50.9%, 진료비용 44.8%, 위험도 4.3%임.
❍ 메디케어 RBRVS 지불금은 서비스의 비용과 환산지수의 곱으로 결정되며, 지역가산(Geographic practice cost index; GPCI)에 의해서 최종 조정됨.
5) 본문은 American Medical Association(2014), Donovan W.D.(2011)을 종합 정리한 내용임.
Medicare Payment = Total RVU × Conversion Factor*
Total RVU = [(work RVU × work GPCI) + (practice expense RVU
× practice expense GPCI) + (malpractice RVU × malpractice GPCI)]
*The Conversion Factor for CY 2014 = $35.8228
❍ RBRVS를 도입하고 나서 의사서비스에 대한 메디케어 지불체계는 다음과 같은 변화들을 겪게 됨.
- CPT 코드의 개정과 신규코드의 생성이 매년 이루어짐.
- 업무량 가치에 있어서 네 차례(1997년, 2002년, 2007년, 2012년)의 5개년 개 정이 이루어짐.
- 자원기준 진료비용 상대가치의 도입(1999년)과 위험도 상대가치의 도입 (2000년)이 이루어짐.
❍ AMA/Specialty Society Relative Value Scale Update Committee (RUC)는 전문가 패널로서, 의사 가운데 자발적으로 지원한 이들로 구성된 독립 단체 이며 31명의 회원6)으로 구성되어 있음.
- 이들은 독립적인 판단에 따라 움직이고, 그들의 전문과(specialty)를 옹호하
6) RUC의 구성: 마취학, 내과, 병리학, 심장학, 신경학, 소아과, 피부과, 신경외과, 소아외 과*, 응급의학, 신장학*, 성형외과, 가정의학, 산과/부인과, 1차 의료*, 일반외과학, 안과 학, 정신의학, 노인의학, 정형외과, 방사선학, 혈액종양내과/종양학*, 이비인후과학, 비 뇨기과학, 그밖에도 미국의사협회(AMA)가 임명한 사람들을 비롯하여 CPT패널, 미국 Osteopathic Association, 진료비용 분과위원회, 의료인력연합회 대표가 포함됨.
* 순환석임.
지는 않음.
- RUC가 권고안을 개발하는 절차는 CPT를 개정하는 것과 CMS에 의해 수 가가 업데이트 되는 것과도 밀접한 연관이 있음.
- CPT는 코드의 변화를 고려하기 위하여 연간 세 차례의 미팅이 이루어지는 데, 이에 맞춰 CMS는 메디케어 RVS를 업데이트함.
․ CPT패널 회의에서는 새로운 처치 코드를 승인하는 등 각종 논의를 진행 함. 더불어, 이미 사용 중인 코드에 대한 개정 작업도 이루어짐.
․여기에서 코드가 확정이 되면 각 코드의 가치를 재개정하는 것은 다음 RUC 모임에서 이루어짐.
․단, 7,000여개가 넘는 CPT코드가 모두 RUC 평가의 대상이 되는 것은 아 님. RUC가 평가하는 것은 이중에서 2/3 정도이며, 나머지는 Harvard -valued 코드 및 CMS/기타 코드로 분류되어 관리가 됨.
❍ RUC의 검토는 다음의 7단계를 거침.
1. 새로 생기거나 변경된 CPT 코드는 CMS가 검토를 요청한 기존의 코드와 함께 RUC 직원에게 제출됨.
2. RUC 자문위원회의 구성원은 이를 검토하고 자신이 속한 단체의 관심 수준 을 표시함.
3. AMA 직원은 새로 생기거나 개정된 코드에 대한 전문가협회의 평가를 받 기 위해서 조사지를 배포함.
4. 전문과(Specialty) RVS 위원회는 조사를 수행하고, 결과를 검토하고 RUC 에게 제안할 내용을 준비함.
5. 전문과 고문(Specialty advisors)은 RUC 회의에서 권고안을 배포함.
6. RUC는 specialty society's recommendation을 수용할 지, 아니면 다시 돌 려보낼지 혹은 CMS에 제출하기 전에 수정을 할 지 등을 결정함.