(가) 건강보험제도의 개요
❍ 벨기에의 건강보험은 모든 국민이 평등하게 의료서비스를 이용하는 것을 목 적으로 설계되었으며, 이러한 이유에서 의료서비스 이용 권리를 헌법상 기본 권으로 정하고 있음.
- 전 국민의 강제 가입을 기본원칙으로 함.
- 한편, 환자에게는 의사 선택의 자유가, 의사에게는 진료 선택의 자유가 부 여되었음.
❍ 사회보험방식으로 운영되며, 보험료는 소득에 기반을 두어 결정됨.
❍ 가입자는 직장근로자, 공무원, 실업자를 중심으로 한 ‘General Scheme’과 전 문직 종사자 및 자영업자를 중심으로 한 ‘Self-employed Scheme’으로 구분 할 수 있음.
❍ 벨기에의 건강보험은 연방정부와 연방정부의 사회보장부(The FPS Social Security)로부터 권한을 위임받은 건강 및 장애보험협회(NIHDI-RIZIV-INAMI, 이하 INAMI)가 전체적으로 담당하고 있음.
- 연방정부의 사회보장부는 병원 및 의료공급자들의 예산 및 인가 등에 대한 병원 법률을 시행하고 있으며, 건강보험 법률과 보건의료기술 규제에도 관 여하고 있음.
16) 본문은 임승지 외(2014) 보고서의 내용을 주로 인용하였으며, 신현희(2014), 김훈택(2014), 임완섭(2011), Stephane S.(2013), WHO(2013)의 내용을 추가적으로 검토하여 구성하였음.
- 공공의료보험의 조직, 재정 및 데이터베이스는 실질적으로 INAMI에 의해 관리됨.
- INAMI는 재정을 질병금고로 분배하고, 질병금고는 분배받은 재정을 공급 자에게 직접 지불하거나, 가입자에게 상환을 해줌.
❍ 질병금고(7개)17)는 보험급여를 제공하는 것을 주 업무로 삼고 있으며, 보험 가입자의 자격 관리도 함께 하고 있음.
- 그리고 소속된 가입자를 대표하여, 의료공급자와의 수가협상 과정에 협의체 의 하나로 참석하기도 함.
- 한편 가입자의 건강증진 정보를 제공하는 역할도 하고 있음.
❍ 환자는 자신이 이용한 의료서비스에 대한 지출을 먼저하고, 건강보험재정 (Health insurance funds)으로부터 다시 보상받는 진료비 상환제도 (reimbursement system)를 따르고 있음.
- 선불상환제와 제3자 지불방식18)을 토대로 정률제(외래)와 정액제(입원)가 운영되고 있음.
❍ 의료서비스의 과잉진료 여부를 비롯한 각종 행정 통제와 감시는 공제조합 (Mutualities)와 INAMI에 의해서 이루어짐.
- Mutualities는 INAMI로부터 재정을 배분 받아 급여를 지급하고 있으며, 수 가협상에의 참여, 가입자의 건강증진 정보 제공 등의 역할을 함으로써 벨기 에 건강보험체계의 실질적인 집행을 담당함.
17) 가입자는 6개의 일반 질병금고와 1개의 공적 보조금고 중 반드시 한 곳에는 가입을 해야 하며, 1년 이상 가입할 경우 질병금고의 변경도 가능함.
18) 입원진료와 약제비에 적용되는 것으로서, 질병금고가 직접 의료공급자에게 환자본인부담금을 제외한 진료 비를 지불하는 형태
❍ 주요 의사결정(거버넌스)
- 보험료(또는 보험료율)는 INAMI 내부에 설치된 총괄협의회의 의결과 사회 보장부장관의 승인을 거쳐 정해진 총액에 따라 자동으로 결정됨.
- 수가는 행위별로 결정이 되는데, 공단 내에 설치된 자문위원단을 통해 보험 자 대표와 공급자 대표 간 협상으로 정해지며, 최종적으로 장관의 승인을 얻어야 함.
- 급여의 적용 여부는 사회보건부장관이 보험자의 제안을 바탕으로 보험자 내부의 ‘건강보험위원회’의 자문을 거쳐 결정됨.
(나) 건강보험제도의 재원
❍ 재원의 구성
- 사회보장분담금(66.3%)이 건강보험 재정의 가장 많은 비중을 차지하는 가 운데, 일부 정부지원금(10.5%), 대체․기타재정(13.7%)19), 배당수입금(9.4%) 으로도 재원이 충당되고 있음.
- 사회보장분담금은 우리나라의 건강보험과 같은 것으로 소득에 근거하여 부 과되고 있음.
· 이는 건강보험만을 위해 따로 조성되는 것이 아니라, 연금(old age and survivors pensions), 실업(unemployment), 산업재해(insurance for accidents at work), 직업병(work-related health and occupational disease), 가족 수당(family allowances), 건강 및 장애 보험(health and disability insurance) 제도를 위한 재원으로 포괄적으로 걷힌 후, 집적된 재원에서 다 시 배분해주는 구조 속에 있음.
19) 간접세 수입, 특별사회보장기금, 사회연대기금, 조기퇴직자를 위한 고용주의 분담금 등으로 구성
사회보장분담금 부과체계