(가) 진료보수체계
❍ 제2차 세계대전 이후 행위별수가제에 근거한 지불제도가 도입되었음.
- 기본적으로 개별의사에게는 행위별수가제를 적용하고 있으며, 병원에 대해 서는 DRG를 기반으로 한 총액예산제를 적용하고 있음.
❍ 1963년 건강보험법(Health Insurance Act)에서는 급여서비스의 항목을 제시 하고 항목별로 상대점수를 부과하였음.
❍ 개원의를 비롯한 의료 인력에 대한 보상은 상대가치점수에 기반을 둔 행위 별 수가제를 따르게 됨.
❍ 의사
- 개원의 및 전문의 : 행위별 수가제
- 병원 계약의사(Attending Doctor) : 기본적으로 행위별수가제로 지불받으며, 수가는 개원 전문의(office-based specialists)들이 국가와 협상한 수준과 동 일하게 지급받음.
- 통합의료센터 고용의: 1% 미만으로 많지 않으며, 일반적으로 NIHDI로부터 인두제 적용을 받게 됨.
- 치과의사 : 치과의사의 진료보수는 치과의사들과 질병금고 대표들로 구성된 위원회에서 결정됨21).
21) 이는 의사(의과)에 대한 진료보수를 결정하는 과정과 동일한 것이며, 치과교정전문의(orthodontist)와 치주 전문의(periodontist)에게도 적용되는 것임(WHO, 2013)
❍ 간호사
- 병원에서 근무하는 간호사에게는 봉급제가 적용되며, 가정간호가 이루어지 는 경우에는 행위별수가제가 적용됨.
- 가정간호서비스기구(home nursing organizations)에는 기본적으로 총액 (lump sum)으로 지불되며, 행위별로 별도의 보상이 이루어지기도 함. (justified activity)를 통해 지불됨.
- ‘의료인에 대한 지불’과 ‘병원의 비의료인, 소모품, 인프라에 대한 지불’로 이중화되어 있는 체계로서, 이 두 가지 지불유형이 병원 전체 비용의 약 80%를 차지함.
❍ 약국
- 마진을 남길 수 있으나, 총액예산 내에서 가능함.
- 입원환자의 병원 약제비는 병원에 할당되는 예산 안에 포함되어 있음.
- 총액관리방안의 수단으로 약제비 예산제에 따른 환급제를 시행하고 있으며, 약제비 총액 예산제에 따라 예산 초과 시 예산결손액의 일부를 제약사에서 환불하는 제도를 시행하고 있음.
구분 내용
고정선불예산제 입원 및 간호 비용
매월 선지급(80%) + 일당(10%) + 입원건당(10%) 행위별수가제 병원 고용의사, 외부 전문의의 의료행위
진찰, 검사, 영상촬영, 기타 기술적 절차와 물리치료 등
정액수가제 특정 외래서비스
주간보호, 신장투석, 재활 등
<표 2-4> 병원에 대한 진료보수체계
출처: 임승지 외(2014)
❍ 예산 총액은 보험자, 감독기구, 정부가 도출하고 매년 공급자와 협상을 통해 결정되고 있음.
- 총액 수준은 GDP증가율인 4.5%를 기준으로 인플레이션이나 기타 요소를 참조하여 정하며,
- 특별한 경우를 제외하고는 공급자와의 협상을 통해서 최종 결정됨.
❍ 벨기에는 ‘총액예산제’를 통해 의료비 지출 통제를 하고 있음.
- 지출에 대해 엄격한 모니터링과 분석을 실시하고 있으며,
- 초과되는 예산의 일정 부분은 질병금고가 부담하도록 하고 있음.
<그림 2-4> 총액예산 결정 절차
출처 : Gerkens, S. & Merkur, S(2010)
(나) 수가결정구조
❍ 개원의 및 병원의 전문의에 대한 수가는 국가적으로 INAMI에서 의사대표와 질병금고 간 대표의 협상에 의하여 2년에 한 번씩 결정되며, 보건부장관의 최종 승인을 거쳐 공표됨.
- 의사에게 지급되는 행위별 수가는 ‘의사의 범주’, ‘전문 과목’, ‘진료 장소’,
‘진료 시간’에 따라 결정됨.
- 협상(합의) → 승인 및 공표 → 개별의사 의견 수렴의 절차에 따르며, - 이와 같은 합의사항에 대해서 영향을 받게 되는 의사의 40% 이상이 거부
하거나 GP의 50%와 전문의의 50%이상이 거부하지 않는 한 시행됨.
❍ 합의사항이 거부될 경우(협상 결렬), 정부는 세 가지의 옵션을 가지게 됨.
- 일부 또는 전체에(일방적으로) 대하여 수가를 부여함.
- 새로운 협상안을 제시하여 수가 협상을 재개함.
- 전체 총액을 제한하고 ‘보험상환율’을 결정하되, 세부 항목별 수가는 의사들 이 스스로 정할 수 있도록 해줌.
<그림 2-5> 벨기에의 수가 협상 절차
출처 : 신현희 (2014)