❍ 점수요소의 변화는 ‘요양기관 종별 구성의 점수 변화’, ‘행위 구성의 점수 변 화’, ‘환자구성의 점수변화’, ‘행위 코드의 신설과 삭제에 의한 점수 변화’ 등 으로 구성됨.
- (요양기관 종별 구성의 점수 변화) 의료기관종별로 가산율이 다르기 때문에 동일한 행위에 대한 전체 제공량이 같아도 의료기관종별 구성이 달라지면 상대가치 총점이 달라짐. 예를 들어, 같은 행위가 병원급에서 상급종합병원 급으로 이동하는 경우가 이에 해당함.
- (행위 구성의 점수 변화) 목적이 같은 행위들 중에서 상대가치점수가 상이 한 행위로 이동하게 되면 상대가치 총점이 변하게 됨. 예를 들어, 상대가치 점수가 높은 신의료기술이 도입되어서 상대가치점수가 상대적으로 낮은 기 존 기술을 대체할 경우가 이에 해당함.
- (환자구성의 점수 변화) 서비스 제공량이 동일한 경우에도 환자구성이 달라 지면 평균 점수의 변화가 생겨서 상대가치 총점이 변화할 수 있음. 예를 들 어, 상대가치점수가 낮은 행위가 상대적으로 많이 제공되는 단순 질환자에 서 상대가치점수가 높은 행위가 상대적으로 많이 제공되는 복잡 질환자로 변경이 되는 경우가 이에 해당함.
- (행위코드의 신설과 삭제에 의한 점수 변화) 특정 행위가 급여화 되면서 수 가 코드가 새롭게 만들어지고, 또는 사용되지 않아서 코드가 삭제되는 경우 에 상대가치 총점이 변하게 됨.
❍ 점수요소의 변화는 정형선 외(2014)에서 제시된 ‘인정부분’과 ‘초과부분’으로 구분할 수 있음.
- ‘행위코드의 신설과 삭제에 의한 점수 변화’는 미미하나, ‘인정부분’에 해당 할 것이므로 조정의 대상이 되기 어려움.
- ‘환자구성의 점수 변화’는 인구 구성(연령, 질병의 중증도)의 특성에 따라 결정되는 경향이 강한 요인으로 ‘인정 부분’에 해당함. 본 연구에서는 에피 소드를 구축하는 단계에서 환자의 중증도 등을 통제하였음.23)
- ‘요양기관 종별 구성의 점수 변화’는 ‘초과부분’에 해당하여 조정의 대상임.
- ‘행위 구성의 점수 변화’는 ‘인정부분’과 ‘초과부분’이 혼합되어 부분적으로 조정의 대상이 될 것임.
23) 현재 건강보험심사평가원 DB(청구자료)에서 중증도에 대한 정보를 담고 있는 변수는 DRG번호가 전부임.
DRG번호는 주진단, 외과계시술, 연령 및 기타진단 등에 의하여 6자리로 구성되는데, 앞의 4자리는 ‘질병군 범주’를, 5번째 자리는 ‘연령 구분’을, 6번째 자리는 ‘합병증 및 동반상병 분류’를 나타냄. 따라서 6단 코드 를 기준으로 환자 수를 측정할 경우, 일정 부분 한계는 있지만 ‘연령의 변화’와 ‘합병증 및 동반상병 의 변 화’를 고려한 것으로 간주할 수 있음. 즉, ‘환자구성에 의한 점수 변화’를 인정해주는 기전이 확보되고 있는 것임.
(가) 요양기관 종별 구성의 점수 변화
❍ 상대가치 총점을 유지하기 위해서는 이와 같은 ‘요양기관 종별 구성의 점수 변화’를 고려한 조정 관리 기전이 도입되어야 함.
- 각 행위별로 기준 연도의 요양기관 종별 빈도의 구성비를 구하고, 비교 연 도에 종별 빈도의 구성비가 달라져서 생기는 점수의 변화를 조정 및 관리 의 대상으로 하는 것임.
- 일차적으로 기준 연도의 상태를 기준으로 비교하여 관리하지만, 장기적으로 는 정책적 판단에 따라 종별 구성비를 조정할 수 있을 것임.
- <표 4-1>에서 보듯이, 증가한 상대가치 총점 1,250점을 종합병원(170)과 상 급종합(130)의 총 제공량인 300으로 나누면 행위 당 4점을 차감해야 하는 바, 상대가치 총점을 유지하기 위해서는 종별 가산율을 종합병원은 21%로, 상급종합은 26%로 하향조정하여야 함.
❍ 종별 구성의 변화에 따른 가산율 조정은 개별 행위별로 이루어질 수도 있지 만, 수천 개에 달하는 행위들의 가산율을 일일이 조정하는 것은 어렵기 때문 에 유사행위들을 묶어서 가산율을 조정할 수 있을 것임.
- 의료기관 종별로 상대가치점수 자체를 달리하는 것도 방법일 수 있으나 이 렇게 되면 행위 코드 수가 급격히 늘어나는 한계가 있음.
- 의료기관의 종별로 계약이 이루어지게 되면 종별 상황의 변화를 환산지수 에서 직접 반영할 수도 있을 것임.
(나) 행위 구성의 점수 변화
(다) 환자구성의 점수 변화
❍ 대부분 ‘인정부분’에 해당할 것이므로 조정의 대상이 되기 어려움.
❍ 만약 의료제공자가 업코딩이나 불필요한 입원 등을 통해서 환자구성의 변화 를 유발하였다면, 이는 상대가치 총점 관리보다는 코딩의 정확도 평가나 이 용도심사(utilization review) 등을 통해서 해결할 수 있을 것임.
(라) 행위코드의 신설과 삭제에 의한 점수 변화
❍ ‘인정부분’에 해당함.
❍ 급여 행위의 신설과 삭제는 검토 단계(임상적, 정책적, 경제적)를 거쳐서 인 정된 부분으로 간주함.