의료급여 과다이용자의 의료이용 실태에 대한 연구

의료급여 과다이용자의

의료이용 실태에 대한 연구

황도경 ․ 신현웅 ․ 여지영 김진호 ․ 이슬기 ․ 성민현

【주요저서】 저소득층 건강수준 제고를 위한 재난적 의료비 부담 완화 방안 한국건강증진재단․한국보건사회연구원, 2013 보건의료체계의 New Paradigm 구축 연구 한국보건사회연구원, 2012(공저) 【연구자】 신현웅 한국보건사회연구원 연구위원 【연구보조원】 여지영 한국보건사회연구원 전문연구원 김진호 한국보건사회연구원 연구원 이슬기 한국보건사회연구원 연구원 성민현 한국보건사회연구원 연구원

건강보험심사평가원장 귀하

본 보고서를 「의료급여 과다이용자의 의료이용 실태에 대한 연구」의

최종보고서로 제출합니다.

2014. 06.

주관연구기관명 : 한국보건사회연구원

연구책임자 : 황도경 연구원 : 신현웅 연구보조원 : 여지영 김진호 이슬기 성민현

요약 ··· 1 제1장 서 론 ···49 제1절 연구필요성 및 목적 ···51 제2장 의료급여 과다이용자의 의료이용행태 분석 ···55 제1절 의료급여 대상자 유형별 현황 ···59 제2절 진료일수 상위자 진료비 증가요인 분석 ···90 제3장 의료급여 사례관리 효과분석 ···113 제1절 의료급여 사례관리 대상자 의료이용 현황 ···115 제2절 의료급여 사례관리 효과 분석 ···129 제4장 의료급여 과다이용자 패널 구축 ···137 제5장 최근 외국의 사례관리 동향 ···149

제1절 미국 오레곤(Oregon) 주의 CCO(Coordinated Care Organization) 개혁 ···151

제2절 CCO 진행경과 ···152 제3절 CCO 도입효과 ···154 제4절 CCO의 구성 요소 ···157 제5절 오레곤 헬스 플랜의 MCO(관리의료)와 CCO 차이점 ···160 제6장 의료급여 과다이용자 적정관리 방안 ···167 참고문헌 ···189 부 록 ···191

<표 2- 2> 연도별 의료급여 적용대상자(입원) ···61 <표 2- 3> 연도별 의료급여 적용대상자(외래) ···62 <표 2- 4> 연도별 의료급여 적용대상자(약국) ···62 <표 2- 5> 연도별 의료급여 총진료비 ···63 <표 2- 6> 연도별 의료급여 총진료비(입원) ···64 <표 2- 7> 연도별 의료급여 총진료비(외래) ···65 <표 2- 8> 연도별 의료급여 총진료비(약국) ···66 <표 2- 9> 2012년도 의료급여 총진료비의 구성비(입원/외래/약국) ···67 <표 2-10> 연도별 의료보장 적용인구 1인당 진료비 ···69 <표 2-11> 연도별 1인당 입원 진료비 ···69 <표 2-12> 연도별 1인당 외래 진료비 ···70 <표 2-13> 연도별 1인당 약국 진료비 ···71 <표 2-14> 연도별 의료급여 적용인구 1인당 진료일수 ···71 <표 2-15> 연도별 1인당 입원 진료일수 ···72 <표 2-16> 연도별 1인당 외래 진료일수 ···73 <표 2-17> 연도별 1인당 약국 진료일수 ···73 <표 2-18> 연도별 의료급여 진료일당 진료비 ···74 <표 2-19> 연도별 의료급여 진료일당 진료비(입원) ···75 <표 2-20> 연도별 의료급여 진료일당 진료비(외래) ···75 <표 2-21> 연도별 의료급여 진료일당 진료비(약국) ···76 <표 2-22> 요양기관 종별 총진료비(2012년) ···78 <표 2-23> 요양기관 종별 총진료비 연평균증가율 ···79 <표 2-24> 요양기관 종별 총진료비(입원) ···80 <표 2-25> 요양기관 종별 총진료비(외래) ···80 <표 2-26> 요양기관 종별 적용인구당 진료비(2012년) ···82 <표 2-27> 요양기관 종별 적용인구당 진료비 연평균증가율 ···83 <표 2-28> 요양기관 종별 1인당 입원 진료비 ···83 <표 2-29> 요양기관 종별 1인당 외래 진료비 ···84 <표 2-30> 요양기관 종별 1인당 진료일수 ···85

<표 2-31> 의료급여 1인당 진료일수(연평균증가율) ···85 〈표 2-32〉 요양기관 종별 1인당 입원 진료일수 ···86 〈표 2-33〉 요양기관 종별 1인당 외래 진료일수 ···86 <표 2-34> 요양기관 종별 진료일당 진료비(2012년) ···87 <표 2-35> 요양기관 종별 진료일당 진료비 연평균증가율 ···88 <표 2-36> 요양기관 종별 진료일당 진료비(입원) ···89 <표 2-37> 요양기관 종별 진료일당 진료비(외래) ···89 <표 2-38> 전체 진료일수 상위자 진료비 증가율의 분해 ···92 <표 2-39> 전체 진료일수 상위자 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 ···93 <표 2-40> 전체 진료일수 상위자 입원 진료비 증가율의 분해 ···94 <표 2-41> 진료일수 상위자 입원 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 ···94 <표 2-42> 전체 진료일수 상위자 외래 진료비 증가율의 분해 ···95 <표 2-43> 전체 진료일수 상위자 외래 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 ···96 <표 2-44> 전체 진료일수 상위자 약국 진료비 증가율의 분해 ···97 <표 2-45> 전체 진료일수 상위자 약국 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 ···98 <표 2-46> 최근 5년간 진료형태별 진료일수 상위자 연평균 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 ···100 <표 2-47> 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 진료비 증가율의 분해 ···102 <표 2-48> 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 104 <표 2-49> 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 입원 진료비 증가율의 분해 ···105 <표 2-50> 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 입원 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 107 <표 2-51> 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 외래 진료비 증가율의 분해 ···109 <표 2-52> 최근 5년간 의료기관 종별 진료일수 상위자 연평균 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 110 <표 3- 1> 의료급여 사례관리자 유형별 현황 ···116 <표 3- 2> 2012년 의료기관 종별 사례관리 대상자 의료이용 현황(전체) ···123 <표 3- 3> 2012년 의료기관 종별 사례관리 대상자 의료이용 현황(입원) ···124 <표 3- 4> 2012년 의료기관 종별 사례관리 대상자 의료이용 현황(외래) ···125 <표 3- 5> 2012년 사례관리 유형별 진료비 상위 상병 ···127 <표 3- 6> 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화(전체) ···134 <표 3- 7> 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화(입원) ···134 <표 3- 8> 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화(외래) ···135 <표 3- 9> 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화(약국) ···135

〈표 4- 3〉 지난 5년간 진료일수 상위자의 과다이용 발생기간(2008-2012) ···142 〈표 4- 4〉 연도별 의료급여 진료비 상위자 특성 ···145 〈표 4- 5〉 연도별 의료급여 진료비 상위자의 과다이용 여부 변화 ···146 〈표 4- 6〉 지난 5년간 진료비 상위자의 과다이용 발생기간(2008-2012) ···146 〈표 4- 7〉 연도별 의료급여 진료일수와 진료비 동시 과다이용자 특성 ···148 〈표 5- 1〉 오레곤 주 헬스 플랜 개혁 연혁 ···154 <표 5- 2> 오레곤 주의 CCO 도입 후 진료일수 ···155 <표 5- 3> 오레곤 주의 CCO 도입 후 진료비용 ···156 <표 5- 4> 오레곤 주의 기존 MCO와 새로운 CCO의 비교 ···162 <표 6- 1> 진료일수 및 진료비 상위자의 요양기관 종별 입원 진료비 ···171 <표 6- 2> 총 진료비 연평균증가율 ···171 <표 6- 3> 적용인구당 입내원일수(입원) ···172 〈표 6- 4〉 요양병원 환자분류체계 ···173 <표 6- 5> 진료일수 상위자 총진료비 점유율 ···176 <표 6- 6> 의료급여 이용행태별 연도별 입내원일수 ···178 <표 6- 7> 고위험군 사례관리 대상자 효과 분석 ···179

부표 목차 <부표 1> 연도별 진료일수 상위자 구간별 현황 ···191 <부표 2> 연도별 진료비 상위자 구간별 현황 ···193 <부표 3> 5년평균 진료일수 상위자 구간별 현황 ···195 <부표 4> 5년평균 진료비 상위자 구간별 현황 ···196 <부표 5> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 비대상자 의료이용 현황(전체) ···197 <부표 6> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 고위험군 의료이용 현황(전체) ···198 <부표 7> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 장기입원군 의료이용 현황(전체) ···199 <부표 8> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 신규대상자 의료이용 현황(전체) ···200 <부표 9> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 비대상자 의료이용 현황(입원) ···201 <부표 10> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 고위험군 의료이용 현황(입원) ···202 <부표 11> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 장기입원군 의료이용 현황(입원) ···203 <부표 12> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 신규대상자 의료이용 현황(입원) ···204 <부표 13> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 비대상자 의료이용 현황(외래) ···205 <부표 14> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 고위험군 의료이용 현황(외래) ···206 <부표 15> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 장기입원군 의료이용 현황(외래) ···207 <부표 16> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 신규대상자 의료이용 현황(외래) ···208 <부표 17> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 비대상자 의료이용 현황(약국) ···209 <부표 18> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 고위험군 의료이용 현황(약국) ···210 <부표 19> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 장기입원군 의료이용 현황(약국) ···211 <부표 20> 2012년 상병별 의료급여 사례관리 신규대상자 의료이용 현황(약국) ···212

[그림 2-2] 진료유형별(입원/외래/약국) 비중(2012년) ···67 [그림 2-3] 진료행태별 진료일수 상위자 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여액 및 기여도 ···99 [그림 3-1] 의료급여 사례관리자 유형별 1인당 진료비 현황 ···118 [그림 3-2] 의료급여 사례관리자 유형별 1인당 입원 진료비 현황 ···119 [그림 3-3] 의료급여 사례관리자 유형별 1인당 외래 진료비 현황 ···120 [그림 3-4] 의료급여 사례관리자 유형별 1인당 약국 진료비 현황 ···121 [그림 3-5] 2012년 고위험군 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화 분석 자료 ···130 [그림 3-6] 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화 ···132 [그림 3-7] 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 증가율 ···133 [그림 4-1] 과다이용 발생 지속기간 분포(급여일수 700일 이상) ···143 [그림 4-2] 과다이용 발생 지속기간 분포(진료비 상위 10%) ···147 [그림 5-1] 오레곤 CCO 서비스 지역 ···153 [그림 5-2] CCO와 의료공급자 네트워크 ···163 [그림 5-3] CCO의 모델 ···166 [그림 6-1] 의료급여 총진료비의 구성(2012년) ···170 [그림 6-2] 각 연도별 입원/외래/약국 총 진료비 추이 ···177 [그림 6-3] 2012년 선택병의원제 대상 여부별 1인당 외래 진료비 현황 ···181 [그림 6-4] 선택병의원제 대상 여부별 외래 진료일수 현황 ···182

Ⅰ. 연구필요성 및 목적

1. 연구필요성

⧠ 지난 9년간 의료급여 적용인구 1인당 진료비 증가율은 건강보험과 비슷한 수준 이나 의료급여 대상자의 1인당 연간진료비는 건강보험 대상자 연간진료비의 약 3배에 이르고 있음. ⧠ 과다이용자는 질환대비 불필요하게 의료이용을 많이 함으로써 약물의 과다, 중복 투 약 등 수급자 건강상의 위해를 초래할 수 있고 의료급여 재정누수의 원인으로 작용 ○ 의료급여 수급권자들의 진료비가 매년 급증하고 있기 때문에 낭비적으로 사용 되고 있는 부분을 줄여 전체적인 재정안정성으로 높일 필요가 있음. ○ 무엇보다도 일부수급권자의 도덕적 해이로 인해 다수의 수급권자의 의료이용 이 제한될 수 있는 부정적인 개연성이 큰 만큼 근본적이고 효율적인 다양한 정 책수간을 검토하여 수급권자의 건강권을 보호할 수 있는 보완책이 필요함. ⧠ 과다이용자임에도 사례관리에서 제외되었거나 사례관리를 실시하였음에도 비합 리적 의료이용을 지속하는 수급자의 규모 및 원인파악이 명확하지 않은 실정으로 이에 대한 실태조사를 통해 효과적 관리방안 마련이 필요함.

2. 연구목적

⧠ 본 연구의 목적은 이러한 한계를 극복하기 위해 과다이용자를 중심으로 의료급여 과다이용자 패널 자료를 구축하여 의료급여수급자(과다이용자)의 의료이용에 영향 을 미치는 다양한 요인을 분석하여 적정관리방안 마련 및 정책에 활용하기 위함.

Ⅱ. 의료급여 과다이용자의 의료이용행태 분석

1. 의료급여 대상자 유형별 현황

⧠ 연간 급여일수 700일 이상인 진료일수 상위자 및 의료급여 진료비 기준 상위 10%에 해당하는 대상자들의 의료이용행태를 파악하기 위하여 2008~2012년까 지의 대상자들의 의료이용실적을 분석 ○ 본 연구에서 ‘의료급여 일반’은 전체 의료급여 대상자 의료이용실적에서 진료일 수 상위자와 진료비 상위자의 의료이용실적을 제외한 의료급여 대상자를 의미 하며, ‘전체 의료급여’는 모든 의료급여 대상자 의료이용실적을 포함한 개념임.

가. 적용인구

⧠ 2012년 현재 전체 의료보장 인구 중 의료급여는 약 2.95%인 150만명 정도이며 이중 연간 급여일수 700일 이상의 진료일수 상위자는 20.4만명으로 전체 의료급 여 대상자의 13.6%, 의료급여 진료비 상위자(진료비 기준 상위 10%)는 16.2만 명으로 전체 의료급여 대상자의 10.7%를 차지하고 있음. 진료일수 및 진료비 상 위자를 제외한 의료급여 대상자는 전체 의료급여 대상자의 78.7% ○ 진료일수 상위자의 비율은 14.4만명에서 20.4만명으로 지속적으로 증가 <표 1> 연도별 의료급여 적용대상자1) (단위: 명, %) 구분 의료급여전체 의료급여 일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 연도 적용인구 비율 적용인구 비율 적용인구 비율 적용인구 비율 2008 1,841,339 3.68 1,553,880 84.39 144,007 7.82 191,314 10.39 2009 1,677,237 3.34 1,382,533 82.43 157,035 9.36 190,491 11.36 2010 1,674,396 3.31 1,371,932 81.94 178,768 10.68 171,557 10.25 2011 1,609,481 3.16 1,296,743 80.57 190,516 11.84 169,761 10.55 2012 1,507,044 2.95 1,186,131 78.71 204,429 13.56 161,648 10.73 연평균증가율 -4.89 　 -6.53 　 9.15 　 -4.12 　 1) 의료급여 전체, 의료급여 일반의 적용인구는 각연도 의료급여 통계연보의 연말기준 의료급여 수급권자 수 기준

○ 지난 5년간 모든 유형의 의료급여 대상자 수는 감소한 반면 급여일수 700일 이상을 사용하는 진료일수 상위자는 지속적으로 증가하고 있음. [그림 1] 연도별 의료급여 적용대상자 추이 (단위: 만명) 184 168 167 161 151 155 138 137 130 119 14 16 18 19 20 19 19 17 17 ₁₆ 0 25 50 0 100 200 2008 2009 2010 2011 2012 의료급여 전체 의료급여 일반 진료일수 과다이용 진료비 과다이용 ⧠ 평균적으로 건강보험 대상자의 12%, 일반 의료급여 대상자의 약 22%, 진료일수 상위자는 약 44% 그리고 진료비 상위자의 약 94% 정도는 입원 진료를 이용(’12 년 기준) [그림 2] 자격별 입원이용자 비율 (단위: %) 12.4 21.6 44.4 93.6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 건강보험 의료급여일반 진료일수상위자 진료비상위자 적용인구(입원) 적용인구(전체)

나. 총진료비

⧠ 의료급여 과다이용자(진료일수 및 진료비 상위자)를 제외한 일반 의료급여 대상 자들의 총진료비 규모는 ’12년 현재 약 1조 6,698억원인 반면 진료일수 상위자 의 진료비 총액은 1조 3,858억으로 의료급여 전체 진료비의 26.7%를 차지하고 있으며 진료비 상위 10%의 대상자들은 2조 8,885억원의 의료비를 지출하여 전 체 의료급여 진료비용의 55.6%수준 ○ 다시 말해, 전체 의료급여 적용인구의 약 79%를 차지하는 일반 의료급여 대상 자들의 총진료비는 전체 의료급여 진료비의 약 32%를 차지하는데 반해 13.6% 인 진료일수 상위자는 약 27%, 진료비 상위10% 대상자는 약 56%를 지출 <표 2> 연도별 의료급여 총진료비 (단위: 억원, %) 구분 의료급여 전체 의료급여 일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 연도 총진료비 총진료비 비율 총진료비 비율 총진료비 비율 2008 44,789 16,657 37.2 8,806 19.7 24,827 55.4 2009 47,548 17,082 35.9 10,249 21.6 26,718 56.2 2010 49,582 16,856 34.0 12,062 24.3 27,599 55.7 2011 51,423 16,947 33.0 13,073 25.4 28,751 55.9 2012 51,949 16,698 32.1 13,858 26.7 28,885 55.6 연평균 증가율 3.78 0.06 12.00 　 3.86 　 ⧠ 2012년 현재 전체 의료급여 대상자의 입원 총진료비는 전체 총진료비 중 약 53% 인 약 2조 7,535억원 수준으로 이중 진료비 상위 10% 대상자가 입원 진료비로 약 2조 2,418억을 지출하여 전체 의료급여 입원 총진료비의 약 81%를 차지 ⧠ 의료급여 대상자의 21.3%인 진료일수 상위자와 진료비 상위자의 입원 진료비는 2조3,221억원으로 의료급여 입원 총진료비의 약 84.3%, 전체 의료급여 총진료 비의 44.7%를 지출

구분 의료급여 전체 의료급여 일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 연도 총진료비 총진료비 비율 총진료비 비율 총진료비 비율 2008 13,832 7,210 52.12 2,910 21.04 5,205 37.63 2009 14,223 7,226 50.81 3,406 23.94 5,346 37.58 2010 14,580 7,169 49.17 3,949 27.09 5,200 35.67 2011 14,958 7,257 48.51 4,274 28.58 5,221 34.91 2012 15,225 7,309 48.00 4,659 30.60 5,046 33.14 연평균 증가율 2.43 0.34 　 12.49 　 -0.77 　 <표 3> 연도별 의료급여 총진료비(입원) (단위: 억원, %) 구분 의료급여 전체 의료급여 일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 연도 총진료비 총진료비 비율 총진료비 비율 총진료비 비율 2008 21,552 3,643 16.90 3,131 14.53 17,640 81.85 2009 23,588 4,023 17.06 3,743 15.87 19,285 81.76 2010 25,093 3,985 15.88 4,572 18.22 20,603 82.11 2011 26,411 3,998 15.14 5,065 19.18 21,803 82.55 2012 27,535 4,315 15.67 5,597 20.32 22,418 81.41 연평균 증가율 6.32 4.32 　 15.63 　 6.18 　 ⧠ 전체 의료급여 대상자의 외래 진료비는 ‘12년 기준 약 1조 5천억 수준으로 이 중 진 료일수 상위자와 진료비 상위자가 차지하는 금액은 각각 4천 7백억, 5천억원 수준 ○ 진료일수 상위자의 5년간 외래 진료비는 매년 약 12.5%씩 매우 빠르게 증가 <표 4> 연도별 의료급여 총진료비(외래) (단위: 억원, %) ⧠ 지난 5년간 일반 의료급여 대상자와 진료비 상위 10%의 약국진료비는 감소한 반 면 진료일수 상위자의 약국 진료비는 연평균 6.64%씩 지속적으로 증가 ⧠ 의료급여 총진료비의 구성으로 대상자 유형별 의료이용행태를 비교해 보면, 진료일 수 상위자도 입원 진료비 비중이 가장 높으며 특히, 연평균 15.6%씩 매우 빠르게 증가하고 있음.

[그림 3] 진료 유형별(입원/외래/약국) 총진료비 비중(2012년) 25.8 40.4 77.6 43.8 33.6 17.5 30.4 26.0 4.9 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 의료급여 대상자 진료일수 상위자 진료비 상위자 입원 외래 약국 ⧠ 지난 5년간 진료비 상위 10%의 대상자가 전체 의료급여 총진료비의 절반 이상을 지출하고 있으며, 이는 주로 입원 진료비로 인한 것임. ⧠ 진료일수 상위자의 경우, 의료급여 총진료비의 약 26.7%를 지출하여 지출 규모는 상 대적으로 작은 편이나 지난 5년간 지속적으로 빠르게 증가하고 있음에 주목할 필요

다. 적용인구 1인당 진료비

⧠ ‘12년 기준 적용인구 1인당 연간 진료비는 진료비 상위자 약 1,787만원〉 진료일 수 상위자 약 678만원 〉 의료급여 대상자 약 345만원 〉 의료급여 일반 대상자 141만원 〉 건강보험 대상자 96.3만원 순 ○ 진료일수 상위자의 1인당 진료비는 과다이용자를 제외한 일반 의료급여 대상 자 대비 약 4.8배, 진료비 상위자는 약 12.7 배의 의료비를 지출

<표 5> 연도별 의료보장 적용인구 1인당 진료비 (단위: 천원, %) 구분 건강보험 의료급여전체 의료급여일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 연도 적용인구당_진료비 적용인구당_진료비 적용인구당_진료비 적용인구당_진료비 비율 적용인구당_진료비 비율 2008 724.0 2,432 1,072 6,115 5.70 12,977 12.11 2009 809.2 2,835 1,236 6,527 5.28 14,026 11.35 2010 892.1 2,961 1,229 6,747 5.49 16,087 13.09 2011 937.9 3,195 1,307 6,862 5.25 16,936 12.96 2012 963.3 3,447 1,408 6,779 4.82 17,869 12.69 연평균 증가율 7.40 9.11 7.05 2.61 　 8.33 주: 비율은 의료급여 일반 대상자 적용인구 1인당 진료비 대비임. ⧠ 진료일수 상위자의 적용인구 1인당 입원 진료비는 약 617만원 수준으로 의료급여 일반 대상자의 약 3.7배, 진료비 상위 대상자는 약 1,482만원으로 8배 이상 높았음. ⧠ ’12년도 적용인구 1인당 외래 진료비도 진료비 상위자가 연간 1인당 약 369만원 > 진료일수 상위자 228만원 > 전체 의료급여 대상자 92.9만원 > 일반 의료급여 대상자 54.5만원 순으로 일반 의료급여 대상자보다 각각 진료비 상위자는 약 6.8 배, 진료일수 상위자는 약 4.2배 가량 높게 나타나고 있음. ⧠ 약국의 경우, 진료일수 상위자의 1인당 진료비가 약 180만원으로 가장 높았고 진 료비 상위자는 약 117만원으로 일반 의료급여 대상자 보다 각각 4.4배, 2.8배 높 은 것으로 나타났음.

라. 1인당 진료일수

⧠ 진료일수 상위자의 진료일수는 평균적으로 연간 900일을 상회하고 있으며 ’12년 기준 961일로 일반 의료급여 대상자 223일 보다 약 4.3배 높은 것으로 나타났음. <표 6> 자격별 대상자 1인당 진료일수 (단위: 일) 구분 건강보험 의료급여전체 의료급여일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 연도 _진료일수1인당 _진료일수1인당 _진료일수1인당 _진료일수1인당 비율 _진료일수1인당 비율 2008 107 256 182 921 5.05 544 2.98 2009 117 287 203 935 4.61 570 2.81 2010 125 292 197 945 4.79 580 2.94 2011 131 312 209 950 4.54 581 2.78 2012 138 337 223 961 4.31 583 2.62 연평균증가율 6.36 7.07 5.13 1.07 　 1.74 　 ⧠ 적용인구 1인당 투약 포함 입원일수는 진료비 상위자가 ’12년 기준 약 225일로 가장 길었고 진료일수 상위자는 연간 92일로 일반 의료급여 대상자 보다 각각 8.2배, 3.4배 높은 수준 ⧠ 외래 진료일수는 진료일수 상위자(222일) > 진료비 상위 10% 대상자(135일) > 전체 의료급여 대상자(73일)> 일반 의료급여 대상자(50일) 순이었음. ⧠ ’12년 기준, 진료일수 상위자의 약국 진료일수는 연간 약 713일로 매우 많은 수준이며 (건강보험 대상자 약 126일) 전체 의료이용 중 외래와 약국 이용 빈도가 가장 높았음.

마. 진료일당 진료비

⧠ 일당 진료비는 진료비 상위자가 일당 30.7천원으로 가장 높았고 진료일수 상위 자의 일당 진료비는 약 7.1천원으로 건강보험 대상자와 유사한 수준 ○ 진료일수 상위자의 1인당 진료일수는 입원을 제외한 외래와 약국에서 가장 높 았으나 진료강도를 나타내는 일당 진료비는 낮은 수준으로 진료일수 상위자의 의료이용특성은 진료량은 많은 반면 진료강도는 낮았음.

바. 요양기관 유형별 총진료비

⧠ 의료급여 대상유형별, 요양기관 종별 총진료비를 비교해 보면, 전체 진료일수 상 위자와 진료비 상위자의 이용행태에 차이가 있었음. ○ 일반 의료급여 대상자들의 진료비 지출규모는 약국(30.5%)>의원(23.5%) 순으 로 약국과 의원의 총진료비가 가장 높았음. ○ 진료일수 상위자는 약국(26.1%)>종합병원(20.0%)>병원(16.9%)순으로 의원 보다는 병원급의 총진료비가 더 높았음. ○ 진료비 상위 10%대상자들은 병원(27.2%)>요양병원(27.0%)>종합병원(20.5%) 순으로 대부분 병원급에서의 총진료비가 높았고 의원급과 약국 총진료비 규모는 낮았음. ○ 진료일수 상위자는 주로 약국과 병‧의원에서의 총진료비 규모가 큰 반면, 진료 비 상위자는 전체 진료비의 약 75%가 종합병원, 병원 및 요양병원에서 지출되 고 있음. <표 7> 요양기관종별 총 진료비(2012년) (단위: 억원, %) 구분 의료급여 전체 의료급여 일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 총진료비 비율 적용대상자 비율 총진료비 비율 총진료비 비율 상급종합병원 5,085 9.8 1,095 6.6 1,459 10.6 3,627 12.6 종합병원 9,463 18.3 2,596 15.6 2,767 20.0 5,919 20.5 병원 10,876 21.0 2,474 14.9 2,335 16.9 7,850 27.2 요양병원 8,193 15.8 357 2.1 1,090 7.9 7,803 27.0 의원 7,379 14.2 3,911 23.5 2,114 15.3 2,049 7.1 치과 525 1.0 402 2.4 99 0.7 46 0.2 한방 1,128 2.2 706 4.3 362 2.6 167 0.6 약국 9,188 17.7 5,074 30.5 3,603 26.1 1,421 4.9 계 51,838 100 16,615 100 13,829 100 28,882 100 주: 조산원, 보건소 등은 제외

⧠ 지난 5년간(2008~2012) 진료일수 및 진료비 상위자의 요양병원 진료비가 가장 빠르게 증가 ○ 진료일수 상위자의 요양병원 진료비는 매년 32%씩 증가하고 있어 요양병원 진료비 증가에 대한 대책이 필요할 것으로 판단됨. ⧠ ’12년 현재 전체 의료급여 대상자의 요양기관 종별 입원 총진료비는 병원이 9,364억원으로 전체 입원 진료비의 34%로 가장 높았고 다음으로 요양병원이 8,034억원으로 전체의 29.2% 그리고 종합병원이 6,420억원으로 23.3%를 차지 ○ 특히 요양병원에서의 전체 의료급여 대상자 중 진료비 상위자의 입원 진료비 가 7,707억원으로 전체 의료급여 요양병원 입원진료비의 96%를 지출하였으 며, 이들 대상자의 병원과 상급종합병원 입원 진료비 비중도 약 80%에 이르고 있음. <표 8> 요양기관종별 총 진료비(입원) (단위: 억원, %) 구분 의료급여전체 의료급여일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 총진료비 비율 총진료비 비율 총진료비 비율 총진료비 비율 상급종합병원 3,148 11.4 551 12.8 838 15.0 2,479 11.1 종합병원 6,420 23.3 1,586 36.8 1,690 30.2 4,459 19.9 병원 9,364 34.0 1,653 38.3 1,877 33.5 7,463 33.3 요양병원 8,034 29.2 307 7.1 1,055 18.8 7,707 34.4 의원 480 1.7 175 4.1 109 1.9 270 1.2 치과 2.1 0.0 0 0.0 1.0 0.0 1.0 0.0 한방 84 0.3 39 0.9 26 0.5 39 0.2 계 27,532 100.0 4,311 100.0 5,596 100.0 22,418 100.0 주: 조산원, 보건소 등은 제외 ⧠ 의료이용행태에 따른 각 유형별로 요양기관 종별 총진료비 규모를 살펴보면, ○ 진료일수 상위자는 약국(3,603억) > 의원급 외래(2,005억원) > 병원 입원 (1,877억원) > 종합병원 입원(1,690억원) 순으로 나타났음.

○ 진료비 상위 10% 대상자는 요양병원 입원(7,707억원)이 가장 높았고 병원 입 원(7,463억원) > 종합병원 입원(4,459억원) > 상급종합병원 입원(2,479억원) 순으로 거의 대부분 입원 진료비로 지출되고 있음.

사. 요양기관 종별 1인당 진료비

⧠ 요양병원의 1인당 진료비가 연간 약 789만원으로 매우 높았음. ○ 일반 의료급여 대상자의 요양병원 1인당 진료비는 연간 약 88만원인데 반해 진료일수 상위자는 약 591만원, 진료비 상위자는 1,394만원을 지출 ⧠ 적용인구 1인당 입원 진료비는 모든 유형에서 요양병원이 가장 높았음. ○ 진료비 상위자와 진료일수 상위자의 요양병원 1인당 입원 진료비는 연간 1,547 만원과 977만원으로 일반 의료급여 대상자 보다 각각 8배, 5배 많은 수준 <표 9> 요양기관 종별 1인당 진료비(입원) (단위: 천원, %) 구분 의료급여전체_1인당 의료급여일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 진료비 진료비1인당 진료비1인당 비율 진료비1인당 비율 상급종합병원 2,768 707 4,600 6.5 8,882 12.6 종합병원 3,802 1,773 3,812 2.1 7,989 4.5 병원 5,200 1,812 5,069 2.8 10,481 5.8 요양병원 11,860 1,936 9,769 5.0 15,467 8.0 의원 1,841 1,044 1,956 1.9 4,638 4.4 치과 991 263 3,448 13.1 3,333 12.7 한방 1,379 1,055 1,808 1.7 2,169 2.1 주: 비율은 일반 의료급여 대상자 대비임.

아. 요양기관 종별 1인당 진료일수

⧠ ’12년도 진료일수 상위자의 약국 진료일수는 연간 713일 ⧠ 지난 5년간 진료일수 및 진료비 상위자의 요양병원 1인당 진료일수는 다른 요양 기관 진료일수 보다 가장 빠르게 증가(연평균 8.06%) ⧠ ’12년 현재 진료일수 상위자와 진료비 상위자의 1인당 요양병원 입원 진료일수 는 각각 149일과 235일, 그리고 병원 입원 진료일수는 104일과 221로 매우 높 아 이들 대상자의 병원과 요양병원에서의 장기입원이 많음을 알 수 있음. 〈표 10〉 의료급여 1인당 진료일수(입원) (단위: 일, %) 구분 의료급여전체_1인당 의료급여일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 진료일수 진료일수1인당 진료일수1인당 비율 진료일수1인당 비율 상급종합병원 19 8 35 4.4 51 6.4 종합병원 41 23 44 1.9 77 3.3 병원 109 37 104 2.8 221 6.0 요양병원 182 35 149 4.2 235 6.7 의원 47 19 50 2.6 147 7.7 치과 12 10 15 1.5 19 1.8 한방 29 23 37 1.6 45 2.0 ⧠ 진료일수 상위자의 병원급 이상 외래 진료일수는 일반 의료급여 대상자의 약 4배 이상으로 나타났음. ⧠ 진료일수 상위자의 1인당 진료일수는 약국 진료일수가 과다한 진료일수의 원인 이라 할 수 있음. ○ 진료일수 상위자의 1인당 약국 진료일수는 연간 713일로 일반 의료급여 대상 자의 4.6배에 이르고 있음.

자. 요양기관 종별 진료일당 진료비

⧠ 진료일수 상위자의 경우는 상급종합병원, 병원 및 요양병원 일당 진료비가 일반 의 료급여 대상자 보다 각각 1.1배, 1.4배 그리고 2.2배로 나타났으며 기타 다른 요양 기관 일당진료비는 일반 의료급여 대상자와 비슷하거나 조금 낮은 수준이었음. ○ 일당 진료비의 5년간 증가율을 보면, 전체적으로 요양병원, 치과 및 한방의 일 당진료비 증가율이 높게 나타났음. <표 11> 요양기관 종별 진료일당 진료비(2012년) (단위: 천원, %) 구분 의료급여전체_진료일당 의료급여일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 진료비 진료일당 진료비 진료일당진료비 비율 진료일당진료비 비율 상급종합병원 42.8 26.3 27.8 1.1 76.0 2.9 종합병원 30.4 23.1 18.6 0.8 58.1 2.5 병원 27.0 15.5 21.8 1.4 43.0 2.8 요양병원 58.2 23.1 51.4 2.2 63.6 2.8 의원 14.1 12.0 12.3 1.0 34.3 2.9 치과 28.3 28.0 29.0 1.0 30.2 1.1 한방 19.7 19.5 19.5 1.0 22.2 1.1 약국 2.7 2.7 2.5 0.9 3.4 1.3

2. 진료일수 상위자 진료비 증가요인 분석

⧠ 의료급여 대상자 의료이용 유형별 의료이용행태를 파악하기 위해서는 먼저 진료 비를 구성하고 있는 요소들로 세분화하여 각 요소별로 의료이용에 미치는 영향을 살펴볼 필요가 있음. ⧠ 총진료비 증가는 적용인구가 증가함으로써 증가되는 진료비와 대상자 1인당 지 출하는 진료비가 증가되어 발생하는 부분으로 나눌 수 있음. ○ 적용인구가 증가하면 진료비를 지출하는 대상자 수 자체도 증가하여 이로 인 한 진료비의 절대규모 증가분이 발생함 ○ 1인당 진료비는 적용인구 증가분을 제외한 실질적인 진료비 증가를 나타내는 것으로 총진료비 증가 부분을 살펴볼 수 있는 지표임. ○ 총진료비 구성 요소를 나누어 보면, 아래와 같이 표현할 수 있음. － 총진료비 = 적용인구 × 적용인구 1인당 진료비 ⧠ 진료비 구성요소에서 적용인구 1인당 진료비는 다시 1인당 진료일수와 일당 진 료비로 분해할 수 있음. ○ 1인당 진료일수는 의료이용량의 변화를 나타내는 지표이며, 일당 진료비는 진 료 1일당 발생한 진료비로 의료이용강도를 나타낼 수 있는 지표임. ○ 따라서 총진료비 구성 요소를 다시 세분하면, － 총진료비 = 적용인구 ×적용인구 1인당 진료일수× 일당 진료비 ⧠ 진료강도를 나타내는 일당 진료비는 의료수가 부분을 포함하고 있어 정확한 진료 비 증가요인을 파악하기 위하여 일당 진료비에 수가인상 요인을 추출하여 분석하 였음. ○ 따라서 총진료비 구성 요소를 다시 세분하면, － 총진료비 = 적용인구 × 적용인구 1인당 진료일수× (일당 진료비 – 수가인 상분)

<표 12> 전체 진료일수 상위자 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 (단위: 억원. %) 증가요인 증가율 2009 2010 2011 2012 연평균 진료일수 상위자 진료비 10,249 12,062 13,073 13,858 12,311 증가액 (=A+B+F) 1,443 1,813 1,011 785 1,263 (기여율) (100) (100) (100) (100) (100) 진료일수 상위자수 변화 A 824 1,443 799 949 1,004 (기여율) (57.1) (79.6) (79.1) (120.8) (79.5) 1인당 진료비 변화 전체 B(=C+E) 413 144 7 - 456 27 (기여율) (28.6) (8.0) (0.7) (-58.1) (2.1) 1인당 진료일수 변화 C 144 123 69 146 121 (기여율) (10.0) (6.8) (6.8) (18.6) (9.6) 진료일당 진료비 변화 전체 D(=E+F) 475 247 143 - 310 139 (기여율) (32.9) (13.6) (14.1) (-39.4) (11.0) 진료일당 진료강도 변화 E 268 21 - 62 - 603 - 94 (기여율) (18.6) (1.1) (-6.1) (-76.7) (-7.4) 수가 변화 F 207 226 204 293 233 (기여율) (14.3) (12.5) (20.2) (37.3) (18.4) ⧠ 진료일수 상위자 진료비 변화에 대한 구성요소별 기여도를 분석한 결과, 최근 5 년간 진료일수 상위자 진료비는 연평균 1,263억원씩 증가한 것으로 나타남. ○ 이 중 1,004억원이 진료일수 상위자 수의 증가에 의한 것으로 79.5%에 해당 함. 진료일수 상위자 1인당 진료비 증가(1인당 진료일수+진료일당 진료강도) 에 의한 것은 27억원으로 2.1%에 불과함. － 이는 1인당 진료일수 변화에 의해 121억원(9.6%) 증가하였지만, 진료일당 진료강도 변화에 의해 94억원(-7.4%)이 감소한 것에 기인함. ○ 결과적으로 진료일수 상위자의 의료이용으로 발생한 총진료비 증가분의 구성 은 다음과 같음. － 1,263억(진료비 증가분) = 1,004억(대상자 수로 인한 증가) + 121억(진료 일수로 인한 증가) + 233억(수가 인상분) - 94억(일당 진료비 감소)

가. 진료형태별-입원

<표 13> 진료일수 상위자 입원 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 (단위: 억원. %) 증가요인 증가율 2009 2010 2011 2012 연평균 진료일수 상위자 진료비 3,743 4,572 5,065 5,597 4,744 증가액 (=A+B+F) 632 829 492 532 621 (기여율) (100) (100) (100) (100) (100) 진료일수 상위자수 변화 A 333 516 273 388 378 (기여율) (52.7) (62.2) (55.5) (73.1) (60.8) 1인당 진료비 변화 전체 B(=C+E) 225 229 141 27 155 (기여율) (35.6) (27.6) (28.6) (5.1) (25.0) 1인당 진료일수 변화 C 120 177 68 88 114 (기여율) (19.0) (21.4) (13.9) (16.5) (18.3) 진료일당 진료비 변화 전체 D(=E+F) 179 136 151 55 130 (기여율) (28.3) (16.4) (30.6) (10.4) (20.9) 진료일당 진료강도 변화 E 105 52 72 -61 42 (기여율) (16.5) (6.2) (14.7) (-11.4) (6.8) 수가 변화 F 74 84 78 116 88 (기여율) (11.8) (10.1) (15.9) (21.8) (14.2) ⧠ 진료일수 상위자 입원 진료비 변화에 대한 구성요소별 기여도를 분석한 결과임. 최근 5년간 진료일수 상위자 진료비의연평균 증가액은 621억원이었음. ○ 이 중 378억원이 진료일수 상위자수의 증가에 의한 것으로 60.8%에 해당함. 진료일수 상위자 1인당 입원 진료비 증가(1인당 진료일수+진료일당 진료강도) 에 의한 것은 155억원으로 25.0%였음. － 진료일수 상위자의 1인당 입원 진료비 변화를 살펴보면, 1인당 입원 진료일 수 변화에 의해 최근 5년간 평균 114억원(18.3%)이 증가하였으며, 진료일 당 진료강도 변화에 의해 42억원(6.8%)가 증가하여, 1인당 입원 진료일수 증가가 진료일수 상위자 1인당 입원 진료비 변화를 주도하였음.

나. 진료형태별-외래

<표 14> 전체 진료일수 상위자 외래 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 (단위: 억원. %) 증가요인 증가율 2009 2010 2011 2012 연평균 진료일수 상위자 진료비 3,406 3,949 4,274 4,659 4,072 증가액 (=A+B+F) 496 544 325 385 437 (기여율) (100) (100) (100) (100) (100) 진료일수 상위자수 변화 A 272 475 265 315 332 (기여율) (54.8) (87.4) (81.6) (81.8) (75.8) 1인당 진료비 변화 전체 B(=C+E) 156 - 6 - 7 -27 29 (기여율) (31.4) (-1.1) (-2.2) (-7.0) (6.6) 1인당 진료일수 변화 C 114 -19 -52 - 6 9 (기여율) (23.0) (-3.5) (-15.9) (-1.7) (2.1) 진료일당 진료비 변화 전체 D(=E+F) 110 88 112 77 96 (기여율) (22.2) (16.1) (34.3) (19.9) (22.1) 진료일당 진료강도 변화 E 42 13 45 -21 20 (기여율) (8.4) (2.4) (13.7) (-5.3) (4.5) 수가 변화 F 69 74 67 97 77 (기여율) (13.8) (13.7) (20.6) (25.2) (17.5) ⧠ 진료일수 상위자 외래 진료비 변화에 대한 구성요소별 기여도를 분석한 결과임. 최근 5년간 진료일수 상위자 외래 진료비의 연평균 증가액은 437억원이었음. ○ 이 중 332억원이 진료일수 상위자수의 증가에 의한 것으로 75.8%에 해당함. 진료일수 상위자 1인당 외래 진료비 증가(1인당 진료일수+진료일당 진료강도) 에 의한 것은 29억원으로 6.6%에 불과함. － 1인당 외래 진료비 증가를 요인별로 살펴보면, 1인당 진료일수 변화가 9억 원(2.1%), 진료일당 진료강도 변화가 20억원(4.5%)을 기여한 것으로 나타 났음. 특히, 1인당 진료일수 변화의 기여율이 낮게 나타났는데, 2010년 이 래로 1인당 진료일수 변화 기여율은 감소하는 경향을 보이고 있음.

다. 진료형태별-약국

<표 15> 전체 진료일수 상위자 약국 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여도 (단위: 억원. %) 증가요인 증가율 2009 2010 2011 2012 연평균 진료일수 상위자 진료비 3,100 3,541 3,734 3,603 3,495 증가액 (=A+B+F) 315 440 193 -131 204 (기여율) (100) (100) (100) (100) (100) 진료일수 상위자수 변화 A 249 426 244 261 295 (기여율) (79.1) (96.7) (126.5) 198.4 (144.4) 1인당 진료비 변화 전체 B(=C+E) 2 -53 -110 -472 -158 (기여율) (0.6) (-12.0) (-57.1) (-359.2) (-77.4) 1인당 진료일수 변화 C 25 54 27 51 39 (기여율) (7.9) (12.2) (13.9) (38.5) (19.1) 진료일당 진료비 변화 전체 D(=E+F) 41 -39 -78 -442 -130 (기여율) (13.0) (-8.9) (-40.4) (-336.9) (-63.5) 진료일당 진료강도 변화 E -23 -107 -137 -522 -197 (기여율) (-7.3) (-24.2) (-71.0) (397.7) (-96.5) 수가 변화 F 64 67 59 80 68 (기여율) (20.3) (15.3) (30.6) (60.8) (33.1) ⧠ 진료일수 상위자 약국 진료비 변화에 대한 구성요소별 기여도를 분석한 결과임. 최근 5년간 진료일수 상위자 약국 진료비의 연평균 증가액은 204억원이었음. ○ 이 중 295억원이 진료일수 상위자수의 증가에 의한 것으로 144.4%에 해당함. ○ 한편, 진료일수 상위자 1인당 약국 진료비 변화에 의해 진료일수 상위자의 약국진 료비는 158억원 감소하였는데, 이는 특히 진료일당 진료강도 변화에 의한 것으로 최근 5년간 평균 197억원(-96.5%) 감소 영향을 미쳤음. 반면 최근 5년간 진료일 수 상위자 약국 진료비 증가 중 39억원(19.1%)은 1인당 진료일수 증가에 의한 것 으로 1인당 약국 진료일수 증가에 의한 기여는 최근 계속 증가하는 추세임. － 진료일수 상위자의 약국 진료비는 최근 5년간 기여도의 변동이 컸는데, 이 는 진료일당 진료강도의 변화로 주도되었음.

라. 소결

⧠ 최근 5년간 진료일수 상위자의 진료비 증가에 대한 주요 기여요인을 요약해보면 다음과 같음 ○ 첫째, 진료일수 상위자 수의 증가 － 의료급여 대상자 중 진료일수 700일 이상인 진료일수 상위자가 지속적으로 증가하고 있음. 특히, 의료급여 대상자의 수가 최근 5년간 연평균 약 6.5% 씩 감소한 것에 비해 진료일수 상위자 수는 연평균 9.2%씩 증가하고 있어 의료급여 대상자 중 진료일수가 700일 이상인 진료일수 상위자의 비율이 점점 높아지고 있음. － 또한 최근 3~4년간 1인당 진료일수와 진료일당 진료강도에 의한 진료일수 상위자 1인당 진료비의 변화가 미미한 것으로 나타나고 있어, 진료일수 상 위자의 의료이용량이 증가하였기 보단 의료급여 대상자의 전반적인 의료이 용량이 증가하고 있음을 알 수 있음. ○ 둘째, 진료일수 상위자 1인당 입원 진료비의 증가 － 외래, 약국에서는 1인당 진료비 증가가 미미하거나 감소 추세인 것에 비해, 입원에서는 1인당 진료비 증가가 지속되고 있음. 특히, 1인당 입원 진료일 수 증가가 이를 주도 하고 있는 형태로, 이미 의료급여 대상자의 입원 진료 일수가 높은 상태에서 지속적으로 증가되고 있는 실정임. ○ 셋째, 진료일수 상위자 1인당 약국 진료일수의 증가 － 진료일수 상위자 1인당 진료비 증가는 진료일당 진료강도 증가의 감소로 인해 지속적으로 감소하고 있는 추세이지만, 1인당 약국 진료일수 증가는 최근 5년간 지속되고 있는 상황임. 최근 5년간 진료일수 상위자의 1인당 약 국 진료일수는 약 700일 수준으로, 결국 1인당 약국 진료일수는 의료급여 대상자의 700일 이상의 진료일수 이용을 주도하고 있는 주요 요인임.

⧠ 최근 5년간 진료일수 상위자의 진료비 증가에 대한 주요 기여요인을 의료기관 종 별로 구분하여 분석한 결과를 요약해보면 다음과 같음. ○ 첫째, 최근 5년간 요양병원, 병원, 한방, 치과에서는 다른 의료기관에 비해 진 료일수 상위자 수의 증가뿐만 아니라 1인당 진료비 증가에 의한 진료비 증가 기여도가 높았음. － 요양병원과 병원의 경우 1인당 진료비 증가액 중 1인당 진료일수 증가에 의 한 기여도가 높았으며, 한방과 치과의 경우 1인당 진료비 증가액 중, 진료일 당 진료비 증가에 의한 기여도가 높았음. ○ 둘째, 최근 5년간 상급종합병원의 1인당 진료비 증가 기여를 보면 입원과 외래 에서 차이가 있었음. － 입원에서는 1인당 진료일수의 기여는 감소하고 진료일당 진료강도의 기여 는 증가한 반면, 외래에서는 1인당 진료일수의 기여는 증가하고 진료일당 진료강도의 기여는 감소하였음. ○ 셋째, 의원에서는 진료일수 상위자 수 증가에 의한 진료비 증가 기여액은 증가 하고 있지만, 1인당 진료비 증가의 기여도는 감소하고 있음. － 특히, 외래에서 의원의 1인당 진료일수와 진료일당 진료강도의 변화는 의 원의 외래 진료비 증가액을 감소시키고 있음.

[그림 4] 진료행태별 진료일수 상위자 진료비 증가에 대한 구성요소별 기여액 및 기여도 주: 수가인상 기여분 제외 ⧠ 전체 진료일수 상위자의 진료비 증가 기여율 구성을 보면, 전체 진료비의 전년대 비 증가분의 97.5%가 진료일수 상위자 수 증가에 기인하였음. 1인당 진료일수의 기여율은 11.7%였으며, 진료일당 진료강도의 기여율은 –9.1%였음 ○ 진료행태별로 보면 입원, 외래, 약국의 진료비 증가 중 각각 70.9%, 92.2%, 216.9%가 진료일수 상위자 수 증가에 기인하였음. － 1인당 진료비(1인당 진료일수×진료일당 진료강도) 구성을 보면, 입원의 경 우 1인당 진료일수의 기여율은 21.4%, 진료일당 진료강도의 기여율은 7.9%로 외래, 약국에 비해 1인당 진료비 기여율이 높게 나타났음. － 한편, 약국의 경우 2012년 약가인하 정책의 효과로 진료일당 진료강도의 기여율이 크게 감소하였음.

Ⅲ. 의료급여 사례관리 대상자 현황 및 사례관리 효과분석

1. 고위험군 사례관리 효과

⧠ [그림 5]는 2012년 고위험군 사례관리 여부에 따른 2011년 대비 2012년 의료이 용 증감율을 정리한 결과임. ○ 2012년 사례관리 대상자는 사례관리 비 대상자에 비해 2011년 대비 2012년 1인당 진료비의 증가율이 낮은 것으로 나타났으며, 사례관리 대상자 중에서도 1회 대상자, 2회 대상자, 3회 이상 대상자 순으로 증가율이 낮아 사례관리 횟 수가 적을수록 의료이용 감소폭이 큰 것으로 나타났음. － 사례관리 비 대상자는 2011년 1인당 6,583천원의 진료비를 지출하였고, 2012년에는 1인당 6,727천원의 진료비를 지출하여 2011년 대비 2012년 1인당 진료비가 2.19% 증가하였음. － 반면, 사례관리 1회 대상자는 2011년 1인당 7,480천원의 진료비를 지출하 였고, 2012년에는 1인당 6,436천원의 진료비를 지출하여 2011년 대비 2012년 1인당 진료비가 13.96% 감소하였음. － 사례관리 2회, 3회 이상 대상자는 2011년 대비 2012년 1인당 진료비가 각 각 2.89%, 1.18%씩 감소하였음. ○ 사례관리 비 대상자와 비교한 사례관리 대상자의 1인당 진료비 구성을 보면, 사례관리 대상자의 1인당 진료일수의 증가율은 사례관리 비대상자 보다 낮게 나타났으며, 진료일당 진료비의 감소율도 사례관리 비대상자 보다 크게 나타 났음. ○ 고위험군 사례관리 대상자는 2011년 대비 2012년 1인당 진료비가 평균 296 천원 감소하였으며, 사례관리 비대상자는 2011년 대비 2012년 1인당 진료비 가 평균 144천원 증가하였음. － 고위험군 사례관리에 의한 1인당 진료비 감소분 296천원과 고위험군 사례관리를 받지 않았을 경우의 1인당 진료비 증가분 144천원을 더하면 고위험군 사례관리로 인해 고위험군 사례관리자 1인당 440천원의 진료비를 절감한 것으로 나타났음.

[그림 5] 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 변화

1인당 진료비 = 1인당진료일수(A) × 진료일당 진료비(B)

1인당 진료일수(A)

⧠ [그림 6]은 2012년 고위험군 사례관리 여부에 따른 2011년 대비 2012년 의료이 용 증감율을 진료형태별로 정리한 결과임. ○ 사례관리 비대상자는 약국을 제외한 입원, 외래 의료이용이 증가하면서 전체 의료이용이 증가한 반면, 사례관리 1회 대상자는 약국을 포함하여 입원, 외래 의료이용이 모두 감소하여 전체 의료이용이 감소하였음. － 고위험군 사례관리 효과는 특히 1회 대상자에게서 가장 크게 나타났는데, 현재 각 시군구에서 동일한 사례관리 대상자가 반복적으로 지정되는 경우 가 많은 만큼 지속적 사례관리 대상자 이외에 사례 관리가 필요한 대상자를 발굴하여 신규 사례관리 대상자의 비율을 높여갈 필요가 있음. ○ 한편, 사례관리 2회, 3회 이상 대상자는 약국과 외래 의료이용은 감소한 반면, 입원 의료이용이 증가하였음. － 이는 현재 사례관리 영역이 외래와 입원으로 구분되어 진행되면서 외래 영 역에서의 지속적 사례관리로 인해 외래 의료이용이 입원 의료이용으로 대 체될 수 있는 가능성을 보여줌. [그림 6] 고위험군 사례관리 대상자 2012년 사례관리 여부별 전년대비 의료이용 증가율

Ⅳ. 의료급여 과다이용자 패널 구축

⧠ 의료급여 대상자 중 사례관리 대상자 기준인 연간 급여일수 700일 이상 진료일 수 상위자와 진료비 상위 10%를 대상으로 이들의 의료이용행태를 파악하여 향후 의료급여 정책에 반영하고자 패널 데이터를 구축함. ⧠ 진료일수 상위자와 진료비 상위자의 의료이용행태를 분석하기 위하여 국민건강 보험공단 DB와 의료급여 사례관리내역 merge자료를 구득하여 의료급여 과다이 용자에 대한 패널 데이터를 구축하였음. － 의료급여 대상자 전수를 대상으로 2008년부터 2012년까지 의료이용실적 데이터 구축 － 5년간 의료급여일수 700일 이상 대상자 및 진료비 상위 10% 해당자를 추출 － 의료급여 사례관리 내역자료와 merge하여 사례관리 대상자 선정 등 의료 급여 사례관리를 위한 기초자료 구축 ⧠ 의료급여 과다이용자의 패널 데이터(2008~2012)는 다음과 같은 정보로 구성되 어 있음. ○ 시도 및 시군구 별 의료급여 진료일수 상위자의 － 총진료비, 진료일수, 입내원일수(입원/외래/약국) － 사례관리 횟수 － 연간 의료기관이용횟수 － 다빈도 상병의 총진료비, 진료일수, 입내원일수(입원/외래/약국) － 진료비 구간별 대상자 현황 － 사례관리대상자, 고위험군, 장기입원군, 신규대상자병 의료이용현황 － 과다이용자의 요양기관 종별 이용실적 등 ○ 의료급여 과다이용자 전체 패널 데이터는 본 보고서와 별도로 제출 예정

Ⅴ. 최근 미국 Medicaid 동향

1. 오레곤(Oregon)주의 CCO (Coordinated Care Organization)

⧠ 미국 오레곤(Oregon) 주 메디케이드(Medicaid) 프로그램인 오레곤 헬스 플랜 (Oregon Health Plan, OHP)은 증가하는 비용을 통제함과 동시에 의료의 질을 향상시키고 지역사회 참여를 높이기 위한 새로운 의료 전달 체계인 Coordinated Care Organization(이하 CCO) 체계를 2012년 8월 1일부터 도 입하여 시행하고 있음.

⧠ CCO는 일반 의료, 정신 의료, 치과 의료 공급자들과 지방 정부 및 지역의 공공 보건의료 프로그램과 관리의료조직(Managed care organization, MCO) 네트 워크로서, 서비스 지역 내 가입자 및 주민들의 건강 유지와 질병예방에 중점을 두 고 있음. ○ 특히 당뇨병과 같은 만성질환 관리 및 예방에 초점을 맞추고 있으며, 효율적 관 리를 통해 의료의 질 향상, 비용절감, 소비자 만족의 극대화를 목표로 도입됨. ○ 앞으로의 시행과 평가 과정에서 성공적인 결과가 도출된다면, 오레곤 CCO는 급증하는 의료비용에 대한 대안으로서 비효율적인 의료 모델에 대한 한 해결 책을 제공해 줄 것으로 판단되어지며 이는 의료전달체계의 개혁을 통해 의료 의 질을 높이고 비용을 억제하는 동시에 환자 만족도를 향상시키기를 추구하 는 혁신적인 의료 체계의 롤모델로 자리매김할 것임. ⧠ 오레곤 헬스 플랜(OHP)은 그 초창기부터 플랜 가입자들에 대해 지역단위의 MCO를 통해 의료를 제공해 왔음. CCO가 아직 시행되지 않은 지역의 경우에는 기존의 메디케이드 MCO와의 계약을 통해 서비스를 제공하고 있음. ○ 현재는 시범운영 성격으로 CCO를 운영 중이며 검토와 수정을 거쳐서 2017년 7월 1일까지는 모든 MCO를 CCO로 통합하는 것을 목표로 하고 있음. ○ 오레곤주의 전통적인 MCO와 CCO의 차이점은 다음과 같음.

기존 MCO CCO 인두제 ○ ○ 지불자와 공급자의 통합 ○ ○ 총액 예산 지불 방식 × ○ 위험 조정 지불 방식 × ○ 환자 결과에 따를 지불 방식 × ○ 증거에 근거한 치료 서비스 × ○ 중간 단계 공급자의 역할 증가 × ○ 일차 진료에 중점을 둠 × ○ 공중 보건 기능 × ○ 재정적 투명성 × ○ 지역사회의 이사회 참여 × ○ 출처: 신영석 외, 2012. 보건의료체계의 New Paradigm 구축 연구, 한국보건사회연구원

2. 환자중심의 일차의료 홈케어(PCPCH)

⧠ 오레곤 헬스 플랜의 기존 MCO 모델이 전통적인 의료전달체계의 틀 안에서 의사 가 환자의 진료에 대한 통제권을 유지하고 환자케어에 대한 의사결정에 대한 중 심적인 역할을 하였다면, 새로이 도입하여 운영하고 있는 CCO 체계에서는 환자 가 개인 건강 네비게이터(personal health navigator)와 같은 보건의료공급자 의 의견이 더 반영되도록 구성되었음. ○ CCO는 일차 의료 전문의가 좀 더 팀 중심의 환경에서 기능하도록 유도하되, 의료 의사결정의 영향력이 분배되어 소비자의 영향력이 향상될 수 있도록 노 력하고 있음2)_. ○ CCO는 일차의료 전문의가 팀단위 네트워크에 초점이 맞추어져 있음. CCO 체계 하에서 의료 공급자들 간의 네트워크를 형성하게 됨. ○ 의료에 대한 의사결정 영향력을 팀구성원에게 분배하여 결국엔 소비자의 영향 력을 향상시키는 것이 목적임.

○ CCO모델 하에서 환자중심 일차의료 홈케어(Patient Centered Primary Care Homes)는 가입자들이 일차 의료 공급자를 통해 진료 및 처지를 받는 장 소로서, 대부분의 의료 서비스가 이 PCPCH를 통해 제공됨.

－ PCPCH팀은 여러 전문 분야로 구성될 수 있음. 한 예로서 가정의학 전문 의, 의료보조 인력, 간호사, 영양사, 심장 전문의, 지역 보건 인력 (community health workers), 개인 건강 네비케이터 (personal health navigator), 행정보조 인력, 그리고 환자의 특정한 필요에 따라 여러 다른 보건의료 전문가들을 포함할 수 있음. － 오레곤주의 CCO와 의료 공급자 네트워크는 다음과 같음. 출처: https://cco.health.oregon.gov

3. CCO와 CCO내 참여 의료기관들의 기능적 관계

⧠ PCPCH는 CCO의 포괄적인 보건의료팀으로써 일차의료를 포함한 대부분의 서 비스를 제공하며, 특히 정신질환과 같은 중증 만성질환자에 대한 의료 협력을 위 한 CCO의 핵심 기관의 역할을 함. 또한 장기 환자의 의료 관리에 대한 강력한 책 임을 짐. 의료 서비스가 PCPCH에 집중될 것이므로, 장기 환자에 대한 책임은 일 차 의료 전문의와 진료팀이 주로 가지게 됨. ○ PCPCH는 네크워크 안에서 모든 의료 공급자들과 양방향 의사소통을 통해 긴 밀히 연결

⧠ CCO는 환자코디네이터를 통해 사례관리 및 의료협력에 관한 업무 등을 수행함. ○ 의료이용관리 및 환자의뢰 승인 등의 책임을 가지며, 청구의 처리와 그 외의 지원 및 고객 서비스를 제공해야하는 책임이 있음. ○ CCO 체계는 환자 교육, 일차 진료의사에 대한 접근도 증진, 전화와 인터넷 등 을 이용한 환자와 공급자간의 의사소통의 향상을 도모하고, 이를 통하여 환자 에 대한 책임 강화를 목적으로 함. ⧠ PCPCH를 포함한 의료공급자와 CCO의 모델은 다음과 같음. 재인용: 신영석 외, 2012. 보건의료체계의 New Paradigm 구축 연구, 한국보건사회연구원

Ⅵ. 의료급여 과다이용자 적정관리방안

⧠ 의료급여 과다이용자의 의료이용행태와 진료비 증가요인을 분석한 결과, 의료급 여 진료비 증가에 있어 의료이용량(진료일수 등)이나 의료이용강도(일당진료비 등)보다는 의료급여 과다이용을 하는 대상자 수의 증가가 가장 큰 요인으로 나타 나고 있어 이에 대한 적절한 관리방안이 모색되어야 할 것으로 판단됨. ○ 전체 의료급여 대상자 수는 연평균 4.9%씩 감소하고 있는데 반해, 진료일수 상위자는 매년 약 9.2%씩 증가하였음. 다시 말해, 의료이용이 증가하는 대상 자 수 증가가 의료급여 총 진료비의 주요한 증가요인으로 나타났음. ○ 이러한 대상자의 의료이용량의 증가의 원인으로는 과다이용 대상자의 입원 진 료비 증가가 가장 큰 요인으로 작용하고 있었음.

1. 장기입원 대상자에 대한 관리 방안

가. 장기입원 대상자에 대한 연장승인제도 도입 및 장기입원군 사례관리 대상자

선정 기준

⧠ ’12년 현재 전체 의료급여 총진료비 5조 1,949억 중 입원으로 인한 진료비는 2 조 7,535원으로 전체 의료급여 총진료비 중 가장 큰 비중을 차지 [그림 7] 의료급여 총진료비의 구성(2012년) 입원 27,535억원 (53.0%) 외래 15,225억원 (29.3%) 약국 9,188억원 (17.7%)

○ 전체 의료급여 대상자의 21.3%인 진료일수 및 진료비 상위자의 입원 진료비가 전 체 의료급여 입원진료비의 84.3%를 지출하고 있어 입원진료비 증가에 적정 관리 가 필요 ○ 진료일수 상위자와 진료비 상위자의 입원 진료비는 2조 3,221억원(84.3%)이 었으며 이들 대상자의 ‘병원’과 ‘요양병원’ 입원 진료비는 1조 5,438억원으로 의료급여 총진료비의 약 30%, 의료급여 입원 진료비의 약 56%에 이르고 있음. － 진료일수 상위자의 병원과 요양병원 입원 1인당 진료비는 연간 507만원, 977만원 － 진료비 상위자의 병원과 요양병원 1인당 입원 진료비는 연간 1,048만원, 1,547만원 <표 16> 진료일수 및 진료비 상위자의 요양기관 종별 입원 진료비 (단위: 억원, %) 진료비 의료급여 총진료비 대비 의료급여 입원 총진료비 대비 상급종합병원 2,597 5.0 9.4 종합병원 4,834 9.3 17.6 병원 7,712 14.8 28.0 요양병원 7,726 14.9 28.1 의원 305 0.6 1.1 치과 2 0.0 0.0 한방 45 0.1 0.2 계 23,221 44.7 84.3 ⧠ 총진료비 규모 자체보다 더욱 우려되는 것은 진료비의 증가 추세로 전체 의료급 여 총진료비 증가율은 요양병원 총진료비가 연평균 약 19%씩 증가하고 있다는 것임. ○ 병원급 이상 의료기관의 총진료비 증가는 감소하였거나 약간의 증가를 보인 반면 요양병원 총 진료비만이 2자릿수 증가를 보이고 있음.

<표 17> 총 진료비 연평균증가율 (단위: %) 구분 의료급여전체 의료급여 일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 상급종합병원 0.06 3.90 9.06 -2.56 종합병원 -9.88 -23.76 11.80 -1.48 병원 -3.41 -19.62 17.26 5.46 요양병원 18.91 1.30 32.07 19.99 의원 0.87 -0.93 10.68 -3.04 치과 4.90 2.12 23.10 6.24 한방 8.36 7.65 15.40 -3.50 약국 -0.58 -3.22 6.64 -7.99 주: 2008~2012년 연평균증가율 상급종합병원, 요양병원은 2009~2012년 연평균증가율임. ⧠ 진료일수 상위자의 병원과 요양병원의 입원일수는 연간 89일, 147일이었으며, 진료비 상위자는 연간 207일, 233일로 이들 대상자가 병원과 요양병원에서 장기 입원을 하는 것으로 생각할 수 있음. <표 18> 적용인구당 입내원일수(입원) (단위: 일, %) 구분 _{적용인구당}의료급여 전체 의료급여 일반 진료일수 상위자 진료비 상위자 입내원일수 비율 적용인구당입내원일수 적용인구당입내원일수 비율 적용인구당입내원일수 비율 상급종합병원 10 2.5 3.6 16 4.4 28 7.7 종합병원 27 6.9 14 26 1.9 55 4.1 병원 98 24.9 28 89 3.2 207 7.5 요양병원 180 46.0 34 147 4.3 233 6.8 의원 43 11.0 16 45 2.8 140 8.7 치과 6 1.5 5.0 9.2 1.8 11 2.2 한방 28 7.2 22 36 1.6 44 2.0 계 392 100 719 ⧠ 현재 동일상병으로 30일 이상, 60일 이상 입원환자에 대하여 장기입원군으로 분 류하여 사례관리를 하고 있으나 현행 장기입원군 사례관리는 몇 가지 제한점을 갖고 있음. ○ 현재 건강보험심사평가원을 통해 입원일수 30일과 60일 대상자 명단을 통보

받고 있으나 대상자 명단이 각 보장기관에 통보되는 기간이 2~3개월이 소요되 고 있어 이미 퇴원 또는 전원하는 경우 발생 ○ 각 요양기관에서 15~30일 마다 건강보험심사평가원에 진료비를 청구한 이후 에 입원 사실을 확인할 수 있어 실시간으로 입원 여부를 확인할 수 있는 방법은 현실적으로 없음. ○ 의료적 필요도가 없는 장기입원은 의료공급자와 수급권자의 이해관계가 부합 되어 발생하므로 입원 의료이용에 제한을 두지 않고서는 통제하기 어려울 것 으로 판단됨. ⧠ ‘병원’과 ‘요양병원’의 진료비가 전체 의료급여 총진료비의 29.7%를 차지하고 있 고 그 증가율 또한 매우 빠르게 증가하고 있어 의료급여 재정누수의 원인으로 작 용하고 있음에 따라 이에 대한 관리방안 시급 ⧠ 장기입원 대상자 입원 연장승인제도 도입 및 사례관리 대상자 기준(안) ○ 입원일수 60일 초과 예상 시 30일 이전까지 연장승인을 신청하며, 입원 60일 이상으로 연장승인을 신청하는 대상자를 장기입원군으로 선정 － 입원 연장승인신청은 입원이라는 특수성을 고려하여 의료급여 관리사가 직 접 방문하여 접수하며 의료급여 관리사가 환자 ADL 등 대상자 상태 등을 직접 확인 － 의료급여 관리사가 방문하여 연장승인을 접수하고 이 과정에서 입원 사례 관리 실시 ○ 입원 연장승인은 3회(연간 180일)로 한정하고 180일 이후에는 총진료비의 5~10% 정도의 본인부담제도를 도입 － 단, 중증도가 높아 6개월 이상의 입원이 반드시 필요한 대상자는 3번째 연장 승인 후 선택병의원제와 같이 입원선택병원을 지정하여 본인부담금을 면제 하며, 의료서비스 공급자(또는 요양기관)의 입원 필요성에 대한 의료인으로 서의 책임을 부여하기 장기입원 필요성을 증빙할 수 있는 증빙서류(진단서 등) 첨부

대분류 분 류 의료최고도 - 혼수, 인공호흡기 간호, 체내출혈, 중심정맥 영양 등 중환자 수준의 의료적 서비스가 필요한 경우 · ADL이 11점 이상이면서 혼수, 체내출혈, 중심정맥영양, 인공호흡기중 하나 이상에 해당하는 경우에 산정 의료고도 - ADL이 많이 저하되어 있으면서 신경난치성 질환(파킨슨병, 다발성 경화증 등)을 가 지고 있거나, 욕창치료, 기관절개관 간호, 경관영양 등 준증환자 수준의 의료적 서비 스가 필요한 경우 (1) 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성희귀난치성질환을 가 진 환자가 ADL이 18점 이상인 경우 (2) 다발 경화증, 사지마비 환자가 ADL이 11점 이상인 경우 (3) 2단계 이상 피부궤양(욕창, 울혈성․허헐성 궤양)이2개 이상이면서 2가지 이상의 피부궤양 치료를 받고 있거나, 3-4단계 피부궤양이1개 이상이면서 2가지 이상의 피부궤양 치료를 받고 있는 경우 (4) 발열(탈수․구토․체중감소․경관영양중 하나 이상을 동반한 경우에 한함) (5) 2도 이상 화상 (6) 격렬하거나 참을 수 없는 통증이 매일 있는 경우 (7) 경관영양, 또는 말초정맥영양 (8) 흡인(Suction) (9) 기관 절개관 관리 (10) 당뇨환자이면서 발의 감염․개방성병변이 있어 dressing을 받고있는 경우 (11) 수혈 (12) 산소요법 (13) ADL이 10점 이하이면서 의료최고도 조건에 해당 의료중도 - ADL이 약간 저하되어 있으면서 신경난치성 질환(파킨슨병, 다발성 경화증 등)을 가 지고 있거나, 정맥주사, 장루케어, 배뇨훈련 등 일반병실환자 수준의 의료적 서비스 가 필요한 경우 (1) 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 편마비, 파킨슨병, 신경성희귀난치성질환을 가 진 환자가 ADL이 11-17점인 경우 (2) 2단계 피부궤양(욕창 및 울혈성․허헐성 궤양)의 수가 1개이면서 2가지이상의 피 부궤양 치료를 받고 있는 경우 (3) 당뇨이면서 매일 주사 필요 (4) 경미하거나 중등도의 통증이 매일 있는 경우 (5) 정맥주사에 의한 투약 (6) 네블라이저(Nebulizer) 요법 (7) 수술창상이 있으면서 이에 대한 치료를 받거나 개방창이 있으면서 이에 대한 드 레싱을 받는 경우 (8) 위루, 요루 또는 장루 관리를 받고 있는 경우 (9) 배뇨훈련을 받고 있는 경우 문제행동군 - 망상, 환각, 초조․공격성, 배회 등의 문제행동이 있는 경우 · 망상, 환각, 초조․공격성, 탈억제, 케어에 대한 저항, 배회 중 하나 이상의 증세를1 주에 2일 이상 또는 4주에 8일 이상 보인 경우 ○ 6개월 이상의 장기입원 판단여부는 7단계의 요양병원 환자분류체계를 활용 (예: 의료중도군 이상)하거나 별도의 장기입원에 대한 의학적 판단 기준을 수 립하여 적용하는 방안 검토 〈표 19〉 요양병원 환자분류체계

대분류 분 류 인지장애군 - 분명한 인지기능 장애가 있는 경우 _{· 인지기능검사( K-MMSE또는 MMSE-K )결과 0~19에 해당하는 경우에 산정} 의료경도 - 위의 군에 해당하지 않지만 전문재활서비스를 받고 있는 경우 · 요-1. 의료최고도 내지 요-5. 인지장애군에 해당하지 않는 환자로서 ADL이 6점 이상이고 특정항목에 해당하는 전문재활치료 중 적어도 한 가지 이상을 주 2일 이 상 받고 있는 경우에 산정 신체기능저하군 - 위의 상태 어디에도 해당하지 않는 경우 _{· 요-1. 의료최고도 내지 요-6. 의료경도에 해당하지 않는 경우에 산정} ○ 요양병원 진료비 증가에는 공급자와 소비자의 도덕적 해이가 함께 존재 － 요양병원 입장에서는 일당 정액수가 하에서 입원일수를 증가시켜 지속적인 이윤을 창출하고자 하고 수급자 입장에서는 입원진료비에 대한 본인부담이 없어 의료기관 입원에 대한 수요가 발생 － 장기적으로는 의료급여 장기입원 본인부담 뿐만 아니라 공급자에 대한 통 제기전으로 의료 요구도에 따른 최고도와 경도 간 수가 차이를 확대하여 요 양병원이 경도환자를 입원시키지 않는 방안 등이 마련되어야 할 것임.

나. 대상자 중심의 통합적 지원(Client-Centered Care Organization) 체계

마련

⧠ 장기입원 대상자에 대한 연장승인제도 및 사례관리가 도입되면 기존 입원 이용 장기입원 대상자에 대한 퇴원 후 지원방안이 필요 ○ 경도 질환의 의료적 필요도가 적은 장기입원자들은 주로 입원을 통해 주거 및 생계 등을 유지하는 경우가 많음. 따라서 불필요한 입원을 제한하게 될 경우, 이들 대상자가 정착할 수 있도록 별도의 지원이 필요할 것임. ○ 의료급여 대상자의 건강관리능력 향상, 합리적 의료이용 유도, 지지체계 구축 을 통하여 건강 삶의 질 향상과 의료급여 재정 안정화에 기여하기 위해 의료급 여 관리사, 사회복지전담공무원, 병원 사회복지사, 보건소 및 주민센터 담당 공무원이 함께 참여하여 이들의 주거환경개선, 시설 연계 등의 통합적 관리가 필요

－ 일부 지자체에서 의료급여 관리사와 사회복지공무원이 대상자에 대해 주거 시설, 생활환경 개선 등의 지역사회 자원 연계가 이루어지고 있으나, 지원 인력의 부족 등으로 제한적으로 시행되고 있음. － 현재 정부에서 추진하고 있는 사회복지전담공무원 충원이 이루어진다면 의 료급여 대상자에 대한 통합적 관리가 가능해 질 것으로 생각됨. ○ 의료급여 관리사, 지역사회의료인 및 보건소를 연계한 통합적 케어서비스 제공 － 예방 차원의 의료서비스 제공과 불필요한 의료서비스 수요를 방지하여 수 급자의 건강관리와 의료급여 재정누수를 예방

2. 의료급여 사례관리제도 개선방안

가. 의료급여 사례관리 대상자 선정기준을 현행 급여일수 700일에서 연간 외래

방문일수 또는 입내원일수 기준으로 변경

⧠ 현행 사례관리 대상기준은 급여일수 700일을 기준으로 대상자를 선정하고 있으 나 대상자의 의료이용 특성이나 그 간의 정책변화 등이 반영되지 못하고 있음. ○ 복합질환자, 희귀난치성질환자 등 의료기관 방문 및 투약 등이 필요한 대상자 에 대한 사례관리는 대상자의 삶의 질 측면에서는 효과적일 수 있으나 재정관 리 측면에서 효과를 거두기에는 한계가 있음. － 복합 만성질환자, 중증질환자 등의 외래 및 약국 이용일수는 기본적으로 700일을 초과하기 때문에 과다이용하고 있다고 볼 수 없음. ○ 급여일수 700일 이상 대상자 중 사례관리가 이루어지지 않았던 대상자와 사례 관리가 이루어졌던 고위험군의 의료기관 이용행태 즉, 입원과 외래에는 거의 차이가 없었고 주로 약국 진료일수(각각 695일과 873일)에서 차이를 보이고 있음. ○ 연간 급여일수 700일 이상 사례관리 대상자의 의료이용행태를 보면, 입원 진료가 가 장 빠르게 증가하고 있으며 총진료비 기준으로도 가장 높은 비중을 차지하고 있음.

－ 진료일수 상위자의 입원의 총진료비 점유율은 ’08년 35.6%에서 ’12년 40.4% 로 증가한 반면 외래 점유율은 변화가 거의 없었으며 약국 총진료비는 감소하였 음. 즉, 진료일수 상위자의 입원진료가 증가하고 있는 것을 알 수 있음. <표 20> 진료일수 상위자 총진료비 점유율 연도 입원 외래 약국 2008 35.6 33.0 31.6 2009 36.5 33.2 30.2 2010 37.9 32.7 29.4 2011 38.7 32.7 28.6 2012 40.4 33.6 26.0 ○ 사례관리 효과분석 결과에서 보듯이 진료일수 상위자인 고위험군에 대한 사례 관리 초기 입원, 외래 및 약국 의료이용량을 감소시키는 효과가 있었으나 입원 은 시간이 지남에 따라 오히려 증가하였음. － 이는 외래와 약국에 대한 사례관리는 효과적이나 의료이용이 입원으로 전 가되는 풍선효과와 급증하는 요양병원의 공급자 유인수요도 작용 － 사례관리 대상자의 의료이용이 외래에서 입원으로 이동하고 있고, 외래에 대한 사례관리효과가 입원으로 전가되어 사례관리에 대한 효과성이 감소될 수 있으므로 현재 외래 중심의 고위험군 사례관리와 입원 중심의 장기입원 군 사례관리 대상 기준의 유기적 연계가 필요 ⧠ ’12년 기준 의료급여 총진료비(약 5조2천억원) 중 약국 진료비(약 92백억원) 비 중은 약 17.7%로 ’08년 21%에서 지속적으로 감소하고 있음.