CCO 구성 요소에 대한 차이점

⧠ MCO를 이용한 의료 체계 하에서 MCO는 인두제에 근거한 재정을 지원받는 반 면 MCO와 계약 관계에 있는 공급자들은 인두제와 행위별수가제를 혼용하여 상 환 받고 있음.

15) ccooregon.com. ACO vs. CCO Comparison Chart.

⧠ 오레곤 보건당국은 정해진 총액 예산 내에서 CCO가 의료의 결과와 질 척도에 근거 하여 CCO와 계약체결한 공급자에게 상환하여 주는 대안적인 지불방식을 사용함.

○ 이러한 방식은 오레곤 주정부가 과거에서부터 시행하였던 오레곤 헬스 플랜의 MCO에 대한 인두제를 이용한 예산 결정 방식과 유사함.

⧠ CCO모델이 가져온 또 다른 주요 변화는 증거를 근거로 하여 의료 행위의 여부에 따라 공급자 보상 정도가 결정됨. 총액 예산제 하에서 공급자들의 청구와 상환을 결정하기 위하여 성과 척도를 측정하여 상환액을 조정하는 복잡한 과정을 거침.

○ 오레곤 보건당국은 CCO 총액 예산을 오레곤 헬스 플랜 수급자의 건강결과를 이용한 성과 척도를 근거로 조정함. 공급자와 CCO는 건강 서비스의 우선순위 목록 (Prioritized List of Health Services) 즉, 증거에 근거한 지침에 포함된 서비스에 대해서만 청구하여 상환 받을 수 있음.

⧠ 의사의 역할도 CCO 구조 하에서 다소 변화가 있음. 건강결과에 대한 책임은 기 존 MCO와 비교할 때 중요한 차이를 보임.

○ CCO는 환자 결과를 향상시켜야 하는 법적인 재무요인을 지니고 있기 때문에, 결국 일차 의료 공급자의 서비스 양이 증가하게 됨. 결국, 환자 중심의 일차의 료 홈케어 (Patient Centered Primary Care Home)가 환자 치료에 있어 중 추적인 역할을 담당하게 됨.

○ 따라서 전문 의료 공급자의 업무량은 PCPCH의 사례 관리(case management) 를 성공적으로 수행한다면, 차츰 업무량이 감소할 것으로 예상함.

⧠ CCO의 이사회(board of directors)는 참여 의료 공급자들뿐만 아니라, 지역의 공무원과 주민 그리고 오레곤 헬스 플랜 가입자들로 구성된 지역사회 자문 위원회 (community advisory council)를 포함해야 함. CCO의 의사 결정 과정은 서비 스 지역의 인구 분포 비율을 반영하고 CCO 내 의료 공급자의 의견을 수렴해야 함.

<표 5-4> 오레곤 주의 기존 MCO와 새로운 CCO의 비교

기존 MCO CCO

인두제 ○ ○

지불자와 공급자의 통합 ○ ○

총액 예산 지불 방식 × ○

위험 조정 지불 방식 × ○

환자 결과에 따른 지불 방식 × ○

증거에 근거한 치료 서비스 × ○

중간 단계 공급자의 역할 증가 × ○

일차 진료에 중점을 둠 × ○

공중 보건 기능 × ○

재정적 투명성 × ○

지역사회의 이사회 참여 × ○

재인용: 신영석 외, 2012. 보건의료체계의 New Paradigm 구축 연구, 한국보건사회연구원

2. 환자중심의 일차의료 홈케어(PCPCH)

⧠ 오레곤 헬스 플랜의 기존 MCO에서는 일차의료 전문의사의 역할수행이 중요했 었지만, 새로이 도입된 CCO에서는 팀단위 네트워크에 초점이 맞추어져 있음.

CCO 체계 하에서 의료 공급자들 간의 네트워크를 형성하게 됨.

⧠ CCO는 지역 사회의 네트워크 조직과 환자와 협력하여 비용절감, 의료의 질 향 상, 지역사회 구성원들의 전반적인 건강 수준 향상에 대한 책임을 지게 됨.

[그림 5-2] CCO와 의료공급자 네트워크

출처 : https://cco.health.oregon.gov

⧠ CCO모델 하에서 환자중심 일차의료 홈케어(Patient Centered Primary Care Homes)는 가입자들이 일차 의료 공급자를 통해 진료 및 처지를 받는 장소로서, 대부분의 의료 서비스가 이 PCPCH를 통해 제공됨.

○ PCPCH는 포괄적인 보건 의료팀으로서 일차 및 예방 의료에 중점을 두고 만성 질환을 더욱 효율적으로 관리하여 CCO 가입자들을 가장 건강한 수준으로 유 지하기 위해 공동으로 노력하는 기능을 함.¹⁶⁾

－ PCPCH팀은 여러 전문 분야로 구성될 수 있음. 한 예로서 가정의학 전문 의, 의료보조 인력, 간호사, 영양사, 심장 전문의, 지역 보건 인력 (community health workers), 개인 건강 네비케이터 (personal health navigator), 행정보조 인력, 그리고 환자의 특정한 필요에 따라 여러 다른 보건의료 전문가들을 포함할 수 있음.

○ PCPCH는 CCO의 포괄적인 보건의료팀으로서 일차의료를 포함한 대부분의 서비스를 제공하며, 특별히 정신질환과 같은 중증 만성질환자에 대한 의료 협

16) Oregon Health Policy Board. Better health and lower costs: Improving Oregon Health Plan services.

Malik Wilkerson은 초등학교 3학년으로 8살짜리 남자아이임.

Malik은 어려서 부터 천식을 앓아 왔음. 먼지, 진드기, 담배 연기와 향첨가 비누의 화학첨가물은 어린 Malik의 코, 목구멍, 호흡기관이나 폐에 심각한 반응을 유발하여 심각하면 숨을 못 쉬는 지경에 이르기도 하였음.

어미니 Maydean Wilkerson은 Malik은 천식 발작으로 한 달에 1~2번씩은 응급 실을 방문하였고 “천식 때문에 숨을 못 쉬는 상황을 여러번 겪어왔다.”라고 말함.

하지만, 최근에는 그런 일이 거의 발생하지 않음. Portland's Northeast Health Center의 1차 진료팀이 어린 Malik을 방문하고 난 뒤, Malik의 천식을 통제할 수 있

력을 위한 CCO의 핵심 기관의 역할을 수행하며, 또한 장기 환자의 의료 관리 에 대한 강력한 책임을 짐. 의료 서비스가 PCPCH에 집중될 것이므로, 장기 환 자에 대한 책임은 일차 의료 전문의와 진료팀이 주로 가지게 됨.

○ PCPCH 의료팀 모델은 일부 일차 진료 의사들에게는 도전적인 요소가 될 수 있음. 그 이유는 의사가 아닌 새로운 형태의 보건 의료 공급자들과 한 팀으로 역할을 수행하여야 하기 때문임. 오레곤 헬스 플랜 MCO 모델을 포함한 기존 의 의료전달체계의 틀 안에서는 의사가 환자의 진료에 대한 통제권을 유지하 고 의료 의사결정에 있어서 중심적인 기능을 담당함.

－ 오레곤 보건당국은 지역 보건 인력과 개인 건강 네비케이터와 같은 새로운 비의료 공급자들의 인가를 위해 주의 관련기관과 협조 중에 있음.

○ 반면, CCO 체계 하에서는 환자가 개인 건강 네비케어터와 같은 보건 의료 공 급자의 의견에 더 의존하게 됨. 이를 통해, CCO는 일차 의료 전문의가 좀 더 팀 중심의 환경에서 기능하도록 유도하되, 의료 의사결정의 영향력이 분배되 어 소비자의 영향력이 향상될 수 있도록 노력하고 있음.¹⁷⁾

CCO 사례 : 천식 질환

17) Oregon Health Policy Board. A Summary of OR House Bill 3650.

고 병원 내원 빈도를 줄이도록 도와주었음. 새로운 Oregon CCO의 PCPCH 보건의 료팀은 Malik의 가정을 방문하여 천식유발요인에 대한 보다 근본적인 원인을 찾아 유해요인을 제거하는 직접적인 해결방안을 제시하였고, 처방약 대신에 더 빠른 효과 를 주는 가정 의료분무기(dome nebulizer)와 학교나 놀이터에서 호흡곤란을 해결하 기 위한 휴대용 흡입기(mini-inhaler)를 처방하였음.

천식은 아이들에게 발생할 수 있는 가장 흔한 만성질환이고, 특히 저소득층 가구에 서 더 많이 나타남. 천식이 약이나 예방책에 의해 통제될 수 있겠지만, the state Asthma Program에 따르면 Oregon주의 아이들은 2006년 550번을 천식 때문에 응급실에 실려 갔으며, 천식으로 인한 평균진료비용은 $12,000임. Oregon Health Plan은 2007년도에 천식으로 인한 병원진료에 $550만 이상 지출하였음.

Malik은 CCO가 어떻게 건강은 개선시키면서 지출은 감소시킬 수 있는지를 보여 주는 사례임.

Malik의 어머니는 천식을 가진 아이들이 조심스러운 약 선택과 가정 내 환경적 위 험요소 감소로 인해 그들의 질병을 관리할 수 있도록 돕는 Multnomah County's Healthy Homes program에 가입하였음.

Healthy Homes는 천식 유발요인들을 찾고 예방책(Natural cleaning agents)을 제안하기 위해 Wilkerson씨 가정을 방문하였음. 곰팡이 방지, 알레르기를 일으키지 않 는 침대보와 베개주머니, 먼지를 흡입하는 특별한 진공청소기를 대안으로 제시하였음.

Malik은 의료용 분무기와 특별한 침구류를 사용하기 시작하고, 그의 어머니가 향 첨가 세제를 식초로 만든 세제로 대체하고 난 후로 Malik은 천식으로 병원에 딱 두 번만 방문하였음. 이러한 적은 비용 소요되는 개입은 Madicaid 수급자를 포함한 모 든 사람들을 위해 좋다고 하면서, 그의 어머니 Maydean Wilkerson은 다음과 같이 말함.

“Malik이 병원을 덜 가게 되면서 장기적으로 돈이 절약된다.”

출처: https://cco.health.oregon.gov

3. CCO와 CCO내 참여 의료기관들의 기능적 관계

⧠ [그림 5-3]은 CCO와 참여 의료 기관들과 기능적으로 연결된 관계 모델을 나타 냄. CCO 체계 하에서 공급자들 간의 네트워크를 왼쪽 그림처럼 형성함.

○ PCPCH는 CCO의 포괄적인 보건의료팀으로써 일차의료를 포함한 대부분의 서비스를 제공하며, 특히 정신질환과 같은 중증 만성질환자에 대한 의료 협력 을 위한 CCO의 핵심 기관의 역할을 함.

－ PCPCH는 네크워크 안에서 모든 의료 공급자들과 양방향 의사소통을 통해 긴밀히 연결

[그림 5-3] CCO의 모델

재인용: 신영석 외, 2012.보건의료체계의 New Paradigm 구축 연구, 한국보건사회연구원

⧠ [그림 5-3]의 오른편과 같이 CCO는 환자 코디네이터를 통해 사례 관리 및 의료 협력에 관한 임무 등을 수행함.

○ 의료이용관리 및 환자의뢰 승인 등의 책임을 가지며, 청구의 처리와 그 외의 지원 및 고객 서비스를 제공해야하는 책임이 있음.

○ CCO 체계는 환자 교육, 일차 진료의사에 대한 접근도 증진, 전화와 인터넷 등 을 이용한 환자와 공급자간의 의사소통의 향상을 도모하고, 이를 통하여 환자 에 대한 책임 강화를 목적으로 함.