10장 노인장기요양보험

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10장 노인장기요양보험

노인장기요양보험제도

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장기요양급여의 실시 및 급여 종류

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1.노인장기요양보험의 목적

고령이나 노인성 질병 등으로 인하여 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사지원 등 의 장기요양급여를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정 에 기여함

(시행일자 2008. 7. 1)

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2.노인장기요양보험의 의의

각 개인 및 가족이 담당했던 치매, 중풍 등 노인에 대한 장기 간에 걸친 간병,장기요양 문제를 사회연대원리에 따라 국가와 사회가 분담함

①장기요양이 필요한 노인성 질환자들이 계획적이고 전문적 장기요양서비스를 받음으로써 보다 품위 있게 노후를 보낼 수 있음

②장기요양을 직접 담당하던 중장년층은 정신적, 육체적, 경제 적 부담을 줄일 수 있으므로 경제, 사회활동에 전념할 수 있음

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3.노인장기요양보험 대상자

65세 이상 노인 및

65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자

※ 노인성 질병 : 치매, 뇌혈관성 질환, 파킨슨병 등 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병

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4.국민건강보험과 노인장기요양보험의 차이점

-국민건강보험은 주로 질병치료에 대한 보험급여로서 치매·중 풍 등 질환의 진단, 입원 및 외래 치료, 재활치료 등을 목적으 로 병·의원 및 약국에서 제공하는 서비스를 급여 대상으로 하 는 반면,

-노인장기요양보험은 치매·중풍의 노화 및 노인성 질환 등으로 인하여 혼자 힘으로 일상생활을 영위하기 어려운 대상자에게 요양시설이나 재가 ·장기요양기관을 통해 신체활동 또는 가사 지원 등의 서비스를 제공함

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5.등급판정기준 및 절차

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인정신청

• 공단지사(노 인장기요양 보험지원센 터)

방문조사

• 장기요양인 정조사표(52 개)

등급판정(1~4 등급, 등급 외A, 치매특별등급)

• 장기요양인정점 수산정

• 등급판정위원회 심의판정

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※ 대리인 : 가족, 친족 또는 이해관계인, 사회복지전담공무원, 시장·군수·

구청장이 지정하는 자

※ 의사소견서 제출기한 (노인장기요양보험법 시행규칙 제2조∼4조) . 65세 이상 노인 : 등급판정위원회에 자료 제출 전까지

. 65세 미만 중 노인성 질병을 가진 자 : 신청서 제출 시

※ 의사소견서 제출 제외자 : 1차 판정결과 1등급 또는 2등급을 받을 것으 로 예상되는 자로서 보건복지부 장관이 정하여 고시하는‘거동불편자’에 해 당하는 자, 보건복지부 장관이 고시하는 도서·벽지 지역거주자(노인장기요 양보험법시행령 제4조)

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5.등급판정기준 및 절차 표10-1, 10-2참조

·의사소견서 발급비용

‘의사소견서 발급의뢰서’를 공단에서 발급받아 의료기관에 제출하면 아래와같이 국가 또는 지자체, 공단에서 발급비용 일부를 부담함

※ 의료기관에‘의사소견서 발급의뢰서’없이 의사소견서를 발급받는 경우에는 발급비용 전액을 신청인이 부담함. 단, 장기요양급여 수급 자로 결정되거나, 등급변경신청에 의해 등급이 변경된 경우와 장기 요양인정신청을 최초로 신청하거나 갱신 신청하는경우에는 본인이 전액 부담한 금액 중 본인부담 금액을 제외한 나머지 금액(공단부담 금)을 공단에 청구할 수 있음

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6.장기요양인정신청의 조사

국민건강보험공단은 장기요양인정신청서를 접수한 때 소속 직원으로 하여금 다음 사항을 조사하되,

-지리적 사정 등으로 직접 조사하기 어려운 경우는 시·군·구에 조사를 의뢰하거나 공동으로 조사할 것을 요청함

·공단 직원 (소정의 교육을 이수한 간호사, 사회복지사 등)

·조사방법 : 신청인 거주지 방문 조사

·조사내용 :

-기본적 일상생활활동(ADL, activities of daily living), 인지기능, 행동변 화, 간호처치, 재활영역 등 요양욕구 5영역(52개 항목)의 기능 상태와 환경적 상태, 서비스 욕구 등을 종합적으로 조사함

·판정과정 :

-신청인의 기능 상태와 필요로 하는 장기요양서비스 제공시간을 감안 하여 산출한‘요양인정점수’에 따라 1차 등급을 결정함

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• (1) 장기요양급여 제공 시기

• 장기요양인정서가 도착한 날부터 장기요양급여를 받을 수 있음

• (단, 돌볼 가족이 없는 등 대통령령이 정하는 부득이한 사유 가 있는 경우에는 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장 기요양인정서 도착 전까지도 장기요양급여를 받을 수 있음)

• (2) 이용지원 대상

• 1~4등급 및 5등급(치매특별등급)의 장기요양인정을 받은 자 장기요양급여의 실시 및 급여 종류

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• 본인일부부담금

• 수급대상자가 실제 요양서비스를 받은 시점에서 장기요양기 관에 본인일부부담금을 납부

• 재가급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 15

• 시설급여 : 당해 장기요양급여비용의 100분의 20

• 국민기초생활보장법에 의한 수급자는 전액 면제

• 의료급여수급권자, 소득.재산 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 일정금액 이하인 자는 본인일부부담금을 50% 경감

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• (3) 장기요양인정자의 장기요양급여 이용

• ①장기요양인정자는 장기요양기관과 자율적인 계약을 통하여 급여 이용

• ②장기요양인정자는 노인요양시설, 재가·장기요양기관을 선택

• ③장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서에 따라 장 기요양인정자 및 가족의 자율적 선택에 의한 계약으로 가장 적합하고 적정한 양의 장기요양급여를 이용

• ④장기요양기관은 표준장기요양이용계획서와 계약내용 을 반영하여 장기요양급여의 제공계획서를 작성하고 급 여를 제공

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• (4) 장기요양급여의 종류

• ① 재가급여

• 방문요양: 장기요양요원이 급여대상자의 집을 방문하여 목욕, 배설 , 화장실 이용, 옷 갈아입기, 머리감기, 취사, 생필품 구매, 청소, 주 변정돈 등을 도와주는 급여

• 방문간호: 장기요양요원인 간호사가 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시에 따라 가정 등을 방문하여 간호, 진료 보조, 요양에 관한 상 담 또는 구강위생을 제공하는 급여

• 방문목욕: 장기요양요원이 목욕설비를 갖춘 차량을 이용하여, 급여 대상자의 가정을 방문하여 목욕을 돕는 급여

• 주·야간보호: 급여대상자를 하루 중 일정한 시간 동안 장기요양기 관에 보호하여 신체활동지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교

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(4) 장기요양급여의 종류

① 재가급여

• 단기보호: 부득이한 사유로 일시적으로 가족의 보호를 받을 수 없 는 수급자를 일정기간 동안 단기보호시설에서 보호하여 신체활동 지원과 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 급 여

• 기타재가급여 : 수급자의 일상생활ㆍ신체활동 지원에 필요한 용구 를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 급여 (휄체어, 전동· 수동침대, 욕창방지매트리스·방석, 욕조용 리프트, 이동욕조, 보행기 등)

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• ② 시설급여

• 노인의료복지시설(노인전문병원 제외)에 장기간 동안 입소 하여 신체활동지원, 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈 련 등을 제공하는 요양급여

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• ③ 특별 현금급여

• 가족요양비 : 장기요양기관이 현저히 부족한 지역(도서·벽지)에 거 주하는자, 천재지변 등으로 장기요양기관이 실시하는 장기요양급 여를 이용이 어렵다고 인정된 자, 신체·정신·성격 등의 사유로 가족 등이 장기요양을 받아야 하는 자에게 지급

• 특례요양비 : 수급자가 장기요양기관으로 지정되지 않은 장기요양 시설 등의 기관과 재가 또는 시설급여에 상당한 장기요양급여를 받은 경우 장기요양급여 비용의 일부를 지급

• 요양병원 간병비 : 수급자가 노인복지법상의 노인전문병원 또는 의료법 상의 요양병원에 입원한 때에 장기요양에 사용되는 비용의 일부를 지급

• ※ 특례요양비와 요양병원 간병비는 제도초기에는 시행을 유보함

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• (5) 장기요양기관

• 1)재가급여를 제공할 수 있는 장기요양기관

• 가. 「노인복지법」 에 따른 재가노인복지시설로서

• 나. 법 제32조에 따라 설치한 재가장기요양기관

• 2) 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관

• 가. 「노인복지법」에 따른 노인요양시설

• 나. 「노인복지법에 따른 노인요양공동생활가정

• 3)장기요양기관의 지정

• ① 장기요양기관을 설치·운영하고자 하는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장으로부터 지정을 받 아야 한다.

• ②제1항에 따라 장기요양기관으로 지정받고자 하는 자는 보건복지부령 으로 정하는 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어야 한다.

• ③특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장은 제1항에 따라 장기요

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노인장기요양보험 보험료

• 건강보험료(소득의 6.07%)의 6.55%

노인장기요양서비스의 본인부담율

• 시설: 20%

• 재가: 15%

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• (5) 요양병원 건강보험 수가 적용 체계

• 요양병원의 입원진료의 경우 행위, 약제, 및 치료재료를 묶어 1일당 정액수가로 산정한다.

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• ·입원 6일 이내에 퇴원한 환자

• ·낮병동 입원환자

• ·한방과 입원환자

• ·폐렴 치료기간

• ·패혈증 치료기간

• ·중환자실 입원기간

• ·외과적 수술 및 같은 수술에 따른 관련된 치료기간 정액수가 적용 제외대상 및 기간