⧠ 장기입원 대상자에 대한 연장승인제도 및 사례관리가 도입되면 기존 입원 이용 장기입원 대상자에 대한 퇴원 후 지원방안이 필요
○ 경도 질환의 의료적 필요도 적은 장기입원자들은 주로 입원을 통해 주거 및 생 계 등을 유지하는 경우가 많음. 따라서 불필요한 입원을 제한하게 될 경우, 이 들 대상자이 정착할 수 있도록 별도의 지원이 필요할 것임.
○ 의료급여 대상자의 건강관리능력 향상, 합리적 의료이용 유도, 지지체계 구축 을 통하여 건강 삶의 질 향상과 의료급여 재정 안정화에 기여하기 위해의료급 여 관리사, 사회복지전담공무원, 병원 사회복지사, 보건소 및 주민센터 담당 공무원이 함께 참여하여 이들의 주거환경개선, 시설 연계 등의 통합적 관리가 필요
－ 일부 지자체에서 의료급여 관리사와 사회복지공무원이 대상자에 대해 주거 시설, 생활환경 개선 등의 지역사회 자원 연계가 이루어지고 있으나, 지원 인력의 부족 등으로 제한적으로 시행되고 있음.
－ 현재 정부에서 추진하고 있는 사회복지전담공무원 충원이 이루어진다면 의 료급여 대상자에 대한 통합적 관리가 가능해 질 것으로 생각됨.
○ 의료급여 관리사, 지역사회의료인 및 보건소를 연계한 통합적 케어서비스 제공
－ 예방 차원의 의료서비스 제공과 불필요한 의료서비스 수요를 방지하여 수 급자의 건강관리와 의료급여 재정누수를 예방
2. 의료급여 사례관리제도 개선방안
가. 의료급여 사례관리 대상자 선정기준을 현행 급여일수 700일에서 연간 외래 방문일수 또는 입내원일수 기준으로 변경
⧠ 현행 사례관리 대상기준은 급여일수 700일을 기준으로 대상자를 선정하고 있으 나 대상자의 의료이용 특성이나 그 간의 정책변화 등이 반영되지 못하고 있음.
○ 복합질환자, 희귀난치성질환자 등 의료기관 방문 및 투약 등이 필요한 대상자 에 대한 사례관리는 대상자의 삶의 질 측면에서는 효과적일 수 있으나 재정관 리 측면에서 효과를 거두기에는 한계가 있음.
－복합 만성질환자, 중증질환자 등의 외래 및 약국 이용일수는 기본적으로 700일을 초과하기 때문에 과다이용하고 있다고 볼 수 없음.
○ 급여일수 700일 이상 대상자 중 사례관리가 이루어지지 않았던 대상자와 사례 관리가 이루어졌던 고위험군의 의료기관 이용행태 즉, 입원과 외래에는 거의 차이가 없었고 주로 약국 진료일수(각각 695일과 873일)에서 차이를 보이고 있음.
○ 연간 급여일수 700일 이상 사례관리 대상자의 의료이용행태를 보면, 입원 진료가 가 장 빠르게 증가하고 있으며 총진료비 기준으로도 가장 높은 비중을 차지하고 있음.
－ 진료일수 상위자의 입원의 총진료비 점유율은 ’08년 35.6%에서 ’12년 40.4%
로 증가한 반면 외래 점유율은 변화가 거의 없었으며 약국 총진료비는 감소하였 음. 즉, 진료일수 상위자의 입원진료가 증가하고 있는 것을 알 수 있음.
<표 6-5> 진료일수 상위자 총진료비 점유율
연도 입원 외래 약국
2008 35.6 33.0 31.6
2009 36.5 33.2 30.2
2010 37.9 32.7 29.4
2011 38.7 32.7 28.6
2012 40.4 33.6 26.0
○ 사례관리 효과분석 결과에서 보듯이 진료일수 상위자인 고위험군에 대한 사례
13,832 14,223 14,580 14,958 15,225
9,406 9,737 9,909 10,054
2008년 2009년 2010년 2011년 2012년
입원 외래 약국
과 DUR(의약품 처방조제 시스템) 확대로 의료급여 대상자의 중복투약률은 낮
나. 사례관리 대상 고위험군에 대한 사례관리는 최대 3년까지만 실시하며 이후
‘집중관리군’으로 전환
⧠ 지속적 급여일수 상위에 포함되는 대상자들에 대한 반복적인 사례관리는 대상자 의 학습효과 등으로 큰 효과를 거두지 못하는 것으로 나타났음.
○ 본 연구의 의료급여 사례관리 효과분석 결과에서 보듯이 사례관리가 1회 이루 어졌을 때 가장 효과가 높은 것으로 나타남. 이러한 결과는 대상자가 지속적인 의료이용이 필요한 경우일 수도 있고, 지속적 사례관리에 대한 학습효과일 수 도 있음.
<표 6-7> 고위험군 사례관리 대상자 효과 분석
구분 1인당 진료비 1인당 진료일수 진료일당 진료비
증가율(%) 증가율(%) 증가율(%)
사례관리 비대상 2.19 3.00 - 0.79
사례관리 대상 1회 - 13.96 0.41 - 14.31
사례관리 대상 2회 -2.89 0.90 - 3.75
사례관리 대상 3회 -1.18 -0.24 - 0.95
⧠ 진료일수 상위자의 의료이용현황은 건강보험심사평가원에서 보장기관에 통보되 고 있으나 만성적인 급여일수 최상위자들이 매년 사례관리 대상자로 선정되어 급 여일수는 700일 이상이지만 사례관리 대상으로 선정되지 못하는 사례가 발생하 고 있음.
○ 연간 급여일수 700일 이상 대상자 17.5만명 중 사례관리 이루어진 대상자는 평균적으로 약 25% 정도이며 나머지 75%는 사례관리가 이루어지지 못하였 음. 이는 의료급여 관리사 대비 사례관리 대상자수가 많기 때문으로 제한된 의 료급여 관리사로 효과적인 사례관리 방안 모색한다면 급여일수 700일 이상 대 상자 중 과거 사례관리가 이루어지지 못했던 신규 대상자에 대한 사례관리가 더욱 효과적일 것으로 판단됨.
⧠ 따라서 3년간 사례관리가 이루어졌던 대상자는 기존 ‘집중관리군’으로 편입하고 진료일수 상위자 중 새로운 사례관리 대상자를 발굴하여 사례관리 효과성 제고
－ 의료급여 관리사 1인당 신규수급자를 제외하고 약 100명의 진료일수 상위 자를 관리함에 있어 동일인에 대한 지속적 사례관리보다는 신규 진료일수 상위 진입자를 관리하는 것이 보다 효율적으로 판단됨.
다. 연장승인제도 관련
⧠ 연장승인 시 불합리한 의료이용이 많이 발생하는 진료형태에 대한 적극적인 심의 필요
○ 의료적 필요에 의해 연간 질환군별 상한일수를 초과하여 진료를 받을 수 있도 록 각 보장기관의 의료급여 심의위원회를 통해 급여일수 연장승인을 시행하고 있으나 현재 연장승인제도는 유명무실한 실정
○ 대부분의 보장기관에서 대상자의 민원 등을 우려로 연장승인 거의 100%이루 어지고 있으며, 의료급여심의위원인 지역 의료인들은 주로 서면심사로 서명만 하는 경우가 많음. 또한 심의위원인 의료인 해당 지역의 의료이용을 통제할 유 인이 거의 없음.
라. 자발적 선택병의원제 폐지
⧠ 자발적 선택의료기관 참여자는 ’12년 현재 전체 선택병의원제도 대상자의 약 37%
를 차지하고 있는데 본 연구의 분석 결과 자발적 참여자의 1인당 외래 진료비가 급 여일수 700일 이상의 선택병의원제 비대상자 보다 높은 것으로 분석되었음.
○ 급여일수 700일 이상 선택병의원 비대상자 1인당 외래 진료비는 217만원인 데 반해 자발적 선택병의원 대상자는 244만원으로 외래진료비가 더 많이 발생 하고 있음.
[그림 6-3] 2012년 선택병의원제 대상 여부별 1인당 외래 진료비 현황
○ 지난 5년간 비교에서도 자발적 선택의료기관 대상자의 1인당 진료일수가 비자 발적 선택의원제 대상자보다도 높았으며 진료일수 증가율도 빠르게 증가하는 것을 볼 수 있음.
[그림 6-4] 선택병의원제 대상 여부별 외래 진료일수 현황 1인당 외래 진료일수(A)
○ 제도 설계 당시 의료급여 수급자에서 일종의 주치의 제도를 도입하기 위해 자 발적 참여를 권장하였으나, 주치의 제도의 정착보다는 본인부담이 없기 때문 에 불필요한 의료이용을 하는 것으로 지적되고 있음.
3. 의료급여 중증질환자에 대한 보장성 강화
가. 의료급여 대상자의 과도한 본인부담 경감 방안
⧠ 의료급여 과다이용자에 대한 적정의료이용유도 동시에 고액‧중증질환 의료급여 대상자에 대한 보장성 확대
○ 의료급여통계연보와 이를 활용한 기존 연구들에서의 의료급여 대상자 1인당 연간 진료비 약 345만원으로 건강보험 대상자의 96.3만원보다 월등히 높은
것으로 알려져 있음.
○ 하지만 본 연구에서는 과다이용 대상자 즉, 진료일수 상위자와 진료비 상위자 의 데이터 활용하여 전체 의료급여 대상자의 진료비에서 이들 과다이용 대상 자의 진료비를 제외한 후의 의료급여 대상자들과 이들이 대체로 고령인 점을 감안하여 건강보험 대상자의 연령을 보정하여 1인당 연간 진료비를 비교해본 결과,
－ 일반적인 의료이용을 하고 있는 의료급여 대상자의 1인당 진료비는 141만 원이었고, 건강보험 대상자 1인당 진료비는 약150만원으로 분석되었음.
○ 이는 의료급여 대상자의 의료이용이 대체로 많다는 기존 분석과 반대의 결과 를 보이고 있음. 즉, 의료급여통계연보 등의 자료에는 이미 과다이용을 하고 있는 일부 대상자들의 과다한 의료이용내역이 포함되어 있어 의료급여 대상자 가 의료이용을 많이 하고 있는 것으로 확대 해석되어 왔음.
－ 대부분의 의료급여 대상자(78.7%)는 요양기관 종별 가산을 감안하더라도 1인 당 진료비는 건강보험 대상자 보다 낮거나 비슷한 수준인 것으로 분석되었음.
⧠ 현재 의료급여 대상자가 비급여 진료 및 의약품 등으로 과다한 의료비가 발생하 였을 경우, 지원받을 수 있는 제도는 ‘재난적 의료비 지원’과 ‘긴급지원’이 있음.
○ 의료급여 수급자 본인부담 완화를 위한 제도는 ‘본인부담 보상금제도’, ‘본인 부담 상한제’ 및 ‘의료급여 대지급금 제도(2종)’가 있으나 중증질환 수술, 희귀 난치성질환 비급여 의약품 등으로 인해 발생할 수 있는 비급여 항목 등은 지급 에서 제외
○ 재난적 의료비 지원사업은 소득하위 20% 또는 의료비 본인부담금이 연간소득 의 20%를 초과하는 대상자에 대하여 선택진료비, 상급병실료 등 비급여를 포 함한 본인부담 의료비를 최대 2천만원까지 지원하는 제도로 2013년 8월부터 한시적으로 시행되고 있음.
－재난적 의료비 지원사업에서 의료급여 수급자는 비급여 포함 본인부담 진 료비 100만원 초과분부터 초과비용에 대한 차등지원을 하고 있으며 의료급 여 대상자에 2013년부터 기존 재난적 의료비 지원사업 대상질환(심혈관질 환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환)이외의 모든 질환으로 확대되었음.
－재난적 의료비 지원사업에서 의료급여 수급자는 비급여 포함 본인부담 진 료비 100만원 초과분부터 초과비용에 대한 차등지원을 하고 있으며 의료급 여 대상자에 2013년부터 기존 재난적 의료비 지원사업 대상질환(심혈관질 환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환)이외의 모든 질환으로 확대되었음.