가을철 열성 질환

조선대학교 감염내과 김 동 민

가을철 열성 질환

나이 : 67 / F

P/I 내원 일주일전

(2013.06.07) 잔디 심는 작업 후에 당일 저녁 목욕 을 하는 도중 진드기에 물린 것을 확인

내원 당일 39도 발열로 내원

증례

1. 진드기에 물린후 발열이 동반된 환자에서 참진드기임이 확인되었다 감별해야 할 질환

이 아닌것은?

1. 라임병

2. 중증 혈소판 감소 증후군 3. 쯔쯔가무시병

4. 에를리키아증 5. 바베시아증

Mite or Tick

이름 털 진드기 참진드기

종 좀진드기 (mite) 참진드기 (Tick)

크기 0.1~0.3 mm 1~3mm 정도

질환 쯔쯔가무시병

리케차두 (Rickettialpox)

바이러스성 , 리케챠, 기생충 질환

Harrison 18

p3577

증례

63세/ 여자, : 발열주소 내원

설사, 벌레 물린 자리가 부어올라 병원 입원

- 내원당시 : 38.7도 고열

- 신체검진 : 얼굴 발적, 결막 충혈, 목 뒤 벌레물린 자국, 목과 우측 사타구니 림프절 종창

내원시 항체 검사상

O. tsutsugamushi

2. 가능성 높은 질환에 대한 설명으로 옳은것은?

1. 이질환은 진드기 매개이므로 사람간의 전파는 일어나지 않는다

2. 이 질환의 매개체는 털진드기이다

3. 주로 야외활동력이 왕성한 젊은 성인에서 사망률이 높다

4. 단백뇨나 혈뇨가 50% 이상에서 동반된다

5. 이 질환을 일으키는 진드기에 물리면 대부분 감염증상이 동반된다

사람간에도 전파가 가능할까?

J Infect Dis March 1, 2013 vol. 207 no. 5 736-739

• 58세 남성 (2010년 5월 20일)

• 갑작스런 고열 (39.5℃), 피로감, 근육통, 기침, 오심.

의원에서 인플루엔자의심 4일간 치료

증상악화  얼굴에 발진과 결막충혈, 구토시작 - A시립병원으로 이송됨.

• 2010년 5월 26일

- B시립병원으로 이송됨.

-인간 과립구 아나플라즈마증 의심하 doxycycline 치료

• 2010년 5월 30일 비강과 인후 출혈

• 2010년 5월 31 사망함. (SFTS 로 확인)

J Infect Dis March 1, 2013 vol. 207 no. 5 736-739

사람간에도 전파가 가능할까?

SFTS 확진 환자의 임상적 증상

Symptom

Patients with Sx (N = 81)

Deaths (N = 11) Fever

Anorexia Fatigue Nausea

Abdominal pain or tenderness Vomiting

Malaise†

Diarrhea

Lymphadenopathy†

Myalgia Confusion Headache

Throat congestion Cough

Conjunctival congestion Petechiae†

Apathy†

Slurred speech†

Coma†

81 (100) 61 (75) 53 (65) 56 (69) 40 (49) 38 (47) 32 (46) 34 (42) 23 (33) 22 (27) 18 (22) 10 (12) 10 (12) 8 (10) 8 (10) 5 (7) 6 (9) 4 (6) 4 (6)

11 (100) 7 (64) 6 (55) 5 (45) 4 (36) 4 (36) 7 (64) 3 (27) 2 (18) 2 (18) 4 (36)

NA 2 (18) 2 (18)

NA 3 (27)

1 (9) 1 (9) 3 (27)

N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1523-32.

SFTS 환자의 Laboratory Findings.

Result Normal Level Increased Decreased

Platelet count White-cell count Neutrophil count Lymphocyte count ALT

ALT

Albumin/globulin

Alkaline phosphatase Lactate dehydrogenase Creatine kinase

CK MB fraction aPTT

Proteinuria Hematuria

Fecal occult blood

4/73 (5) 8/74 (11)

0/12 2/12 (17) 11/64 (17)

4/63 (6) 11/63 (17) 39/53 (74)

1/51 (2) 21/49 (43) 19/47 (40)

7/12 (58) 7/43 (16) 19/46 (41) 15/19 (79)

0/73 2/74 (3)

0/12 0/12

53/64 (83) 59/63 (94)

0/63 3/53 (6) 49/51 (96) 25/49 (51) 28/47 (60) 5/12 (42) 36/43 (84) 27/46 (59) 4/19 (21)

69/73 (95) 64/74 (86) 12/12 (100)

10/12 (83) 0/64 0/63 52/63 (83) 11/53 (21)

1/51 (2) 3/49 (6)

0/47 0/12 0/43 0/46 0/19

N Engl J Med. 2011 Apr 21;364(16):1523-32.

2011~2012년 중국에서 발생한 중증 열성혈소판감소증후군의 역학적 특징

Clin Infect Dis. (2013) 56 (11): 1682-1683.

•사망자 : 129명 (사망률 6%)

•사망연령의 중앙값은 64세 (38~86세), 사망에 평균 9일

• 고령일수록 사망률 높다 (P < .01)

• 70세 이상에서 사망률 10.91%

• 낮은 면역력과 만성 질환과 관련

• 사망률이 거주자 보다 이주자에서 높다 (6.3 vs 11%, P < .01).

□ 분포지역(우리나라,2011)

제주·전남·경북·경남에서 채집한 진드기 4077마리 가운데 2916마리 (72%)가 작은소참진드기

□ 작은소참진드기 SFTS 바이러스 지역별 감염율

<대한피부과학회지> 41권 9호. 2003 pp.1198-1201

증례

3. 이 환자에 대한 조치로 적절한 것은?

1. 가급적 빨리 손으로 진드기를 돌리면서 제거한다 2. 진드기 제거시 진드기 몸통을 잡고 돌리면서

서서히 제거한다

3. 바셀린등을 발라 폐쇄드레싱후 진드기가 죽으면 떼어낸다

4. 감염병예방을 위해 1세대 세파를 투여한다

5. 진드기에 물린지 36시간 이내에 제거하면 라임병, 에를리히오증을 예방할 수 있다

부식성 물질들은 진드기를 죽일 수 있지만, 진드기 제거를 어렵게

Harrison 18^th p3577

진드기 제거법

Harrison 18^th p3577

초기 36시간 에 빠르게 성장

Borrelia균은 내장에만 존재하다 48시간 후에 spirochete 가 타액선으로 퍼짐

진드기 부착 36~48시간 후에 진드기의 타액선 감염 후 발생

Am J Trop Med Hyg. 1995 Oct;53(4):397-404.

Ixodes ticks, Borrelia burgdorferi 의 흡혈동안에 성장과 이동

Feeding time (hr)

No. of infected guts examined *

No. of infected salivary glands

0 8 0/8

24 6 0/4

36 7 1/7

48 7 6/7

72 5 5/5

96 ND 0/6

나이 : 54 / M

C/C : 전신근육통 (onset:5 일전) P/I : 평소 경기도에서 조경일 내원 5일 전부터 갑자기 sore throat,chills, generalized myalgia.

평상시 보다 소변량이 ¼로 감소 및 저혈압 발생하여 R/O septic shock 의심 하에 전원됨.

증 례

CBC (WBC/Hb/PLT) :

43,550(↑)/17.4/18000(↓)

AST/ALT/r-GTP/T-Bil:

115.4(↑)/99.1(↑)/60/0.45

protein- (+++) , 24 hr collection: 5.06 g/day

blood-(+++), 10-19/HPF

4. 이 질환에 대한 설명으로 옳은것은?

1. 이질환은 진드기 매개질환이다

2. 이 질환의 매개체는 털진드기이다

3. 주로 야외활동력이 왕성한 젊은 성인에서 사망률이 높다

4. 내원시 대부분 항체검사상 양성소견을 보인다

5. 바이러스 분리가 비교적 쉬우므로 질환의 초기에 바이러스 배양검사를 의뢰한다

Harrison 18^th 1630

J Infect Dev Ctries. 2008 Feb 1;2(1):3-23.

HFRS 바이러스혈증과 항체반응

질병별 연령별 사망률 (2001-2011)

질병관리본부 감염병 웹정보 시스템

나이 : 73/ F

C/C : Myalgia (5일전)

P/I : 내원 10일전 들에서 평소보다 심하게 일을 하고 집 에 돌아오는 길에 물이 있는 바닥에 넘어져 몸이 흠뻑 젖 은 적 있으며 이후, headache, dizziness 있어 본원 신경과 내원하여 brain MRI 시행하고 특이소견 보이지 않아

observation 하던 중, 내원 5일 전부터 febrile sensation, 두통과 함께 myalgia 심하여 본원 ER 내원

내원시 calf muscle tenderness (+)

CBC WBC/Hg/Plt 11,170/10.1/102000

증 례

5. 이 환자의 진단을 위한 검사에 대 한 설명으로 맞는것은?

1. 항체검사를 시행하여 음성인 경우 질환을 배제할 수 있다

2. 배양 검사를 시행하여 음성인 경우 질환 배제 가능하다

3. 현미경적 응집법(MAT)은

Leptospira biflexa

4. 배양검사를 시행하면 대부분의 경우 치료결정에 도움이 된다

5. 항생제 치료를 받아도 요배양 검사상 수개월간 균이 지속될 수 있다

내원시 시행한 항체검사는?

Lepthangamush Ab : IHA (Indirect Hemagglutination)

10/19 : Leptospira / Orientia / Hantan - / - / -

MAT(microscopic agglutination test) 10/19 : Leptospira -

다음으로 시행해야할 검사는?

검사 소견

PHA PHA IFA 10/19 : Leptospira / Orientia / Hantan - / - / - 10/25 : Leptospira / Orientia / Hantan 5,120 / 1,280 / - 11/7 : Leptospira / Orientia / Hantan 10,240 / 320 / - 11/22 : Leptospira / Orientia / Hantan 1,280 / - / - Lepthangamushi Ab : MAT / IFA / IFA

11/22 : Leptospira / Orientia / Hantan 1,600 / - / -

렙토스피라증 혈청 검사

Evaluation site

Test format (source) Sensitivity (total number)

Specificity

1^st sample 2^nd sample

Multicenter ELISA (KIT) 57% (135) 84% (133) 96–99% (389) Lateral flow (KIT) 66% (135) 81% (133) 93–96% (389) MAT 70% (135) 94% (133) 99–99% (389) Multicenter ELISA (PanBio) 49% (148) 75% (128) 97% (642)

IHA(MRL Diagn) 39% (148) 67% (128) 96% (642)

MAT 49% (148) 94% (128) 97% (642)

USA ELISA(Virion/Serion) 43% (88) ND 98% (291) IFA (Bios GmbH Lab) 38% (88) ND 85% (291) IHA (MRL Diagn) 26% (88) ND 100% (291)

McBride, Curr Opin Infect Dis, 2005;18:376-86

배양검사 양성 수주가 걸림 :임상 치료 가 이드 받기 힘들다

PCR 민감도: 만족스럽지 않음

MAT (Microscopic agglutination test): 29 Pathogenic leptospiral serogroups

IHA, ELISA, : L. biflexa (saprophytic)

Harrison 18^th 1395

렙토스피라증 검사

26세/여성 임부

C/C 9일 전부터 시작된 39℃

의 고열과 전신 근육통 2주전에 성묘를 다녀왔고 발열과 함께 5일전부터 홍반성 구진이 발생

6. 적절한 항생제는?

증 례

1. Doxycycline 2. Ribavirin 3. Ciprofloxacin 4. Ceftriaxone 5. Azithromycin

쯔쯔가무시병과 임산부치료

Kim YS. Am. J. Trop. Med. Hyg., 75(5), 2006, pp. 955–959

Age (years)

GA Antibiotics Tx outcome

GA at delivery

(weeks)

Birth weight

(g)

Fetal outcome

IgM of cord blood

27 19 Azithromycin S Term NA Healthy NA

37 24 Azithromycin S Term NA Healthy NA

17 28 Ciprofloxacin F - - Stillbirth -

20 NA Ciprofloxacin F - - Stillbirth -

21 11 Ciprofloxacin F - - Abortion -

32 16 Cefuroxime F - - Stillbirth -

24 30 Choloramphen S 36 1800 NA NA

33 29 Choloramphen S 29 950 Neon death Neg

31 34 Cholorampheni S 34 2200 Neon ST Pos

NA NA Tetracycline S term NA Neon ST Pos

34 32 Minocycline S 40 3900 Healthy Neg

7. 이 질환의 진단에 중요한 가피에 대 한 설명으로 옳은것은?

1. 가피는 인체의 전면보다 후면 부위에 확인될 가능성이 높다

2. 가피가 가장 흔히 관찰되는 부위는 머리이므로 머리카락에 숨겨진 부위를 잘 찾아보아야 한다

3. 가피는 털진드기의 성충이 물어서 생긴 부위이다 4. 가피는 항상 검은 딱지 모양으로 관찰된다

5. 항생제 투여 받은 환자에서도 진단에 유용한 검체로 이용된다.

가피의 호발 부위

DM Kim et al. Am J Trop Med Hyg, 2007,76;806-9

7세 남자

C/C : 7일간 지속된 고열과 발진

V/S :

체온: 39℃, 맥박: 115회/분, 호흡수: 28회/분

P/E :

반점 구진상 발진

(몸통에서 시작  사지) 압통을 동반한

우측 경부 림프절 비대

증 례

SH Lee and DM Kim et al. J Clin Microbiol, 2006;44:1169-71

백혈구 5,700 (68.5% 다핵구, 23.9% 림프구)

혈색소 11.2 g/dl 혈소판 91,000/mm³

AST 170 U/L, ALT 189 U/L LDH 230U/L, CPK 255U/L

전 두 부

SH Lee and DM Kim et al. J Clin Microbiol, 2006;44:1169-71

Eschar 의심 ?

“증상 발생 7일 전 광주 광역시 시내 공원 잔디 밭에서 뒹굴며 놀았다”

Eschar PCR 을 시행 혈액 (buffy coat) PCR

IFA이용한 혈청 항체 검사 PHA (녹십자) : 검사 음성

SH Lee and DM Kim et al. J Clin Microbiol, 2006;44:1169-71

P C R

M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 M : marker

1 : + control Gilliam 2 : + control Karp 3 : + control Kato 4 : + control Boryong 5 : - control L929 cell

6 : - control Distilled water 7 : 1st Buffy coat (1^st day) 8 : 2nd Buffy coat (7^th day) 9 : 3rd Buffy coat (14^th day) 10 : 1st Eschar (1^st day) 11 : 2nd Eschar (7^th day) M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 M : marker

1 : + control Gilliam 2 : + control Karp 3 : + control Kato 4 : + control Boryong 5 : - control L929 cell

6 : - control Distilled water 7 : 1st Buffy coat (1^st day) 8 : 2nd Buffy coat (7^th day) 9 : 3rd Buffy coat (14^th day) 10 : 1st Eschar (1^st day) 11 : 2nd Eschar (7^th day)

SH Lee and DM Kim et al. J Clin Microbiol, 2006;44:1169-71

Eschar PCR 의 유용성

가피 PCR 양성 보인 83명중 7일간 항생제 투여후 50명의 환자에서 2차 가피 PCR 양성

 46명(92%)의 환자에서 가피 PCR 양성

46명중 5명에서 일주일 후 3차 가피 PCR 검사 시행

 4명에서 양성, 1명에서 음성

DM Kim et al. Clin Inf Dis, 2006, 43:1296-30

증 례

Age/Sex : 75/M

C/C : Confuse mentation (O: 내원 당일)

내원 20일 전부터 Febrile

sensation, chillness 발생

Local 내원 후 rash, eschar 확인 scrub typhus impression하에 Doxycycline 총 4일투여함, 내원 당일 오후 6시 20분경

disorientation, incoherent

speech, confused mentation

소견보여 전원됨.

1. 독시싸이클린 내성 균주 감염 의심되므로 doxycycline 과 rifampine 병합 투여한다.

2. 다른 동반 질환 유무를 확인한다

3. 진단이 잘못되었을 가능성 확인한다 4. 독시싸이클린 농도 측정한다

5. 뇌수막염 동반유무 확인위해 뇌척수액 검사를 시행한다

8. 이 환자에 대한 조치로 적절하지

못한 것은?

태국 북부지역의 항생제 내성

Median fever clearance time Chiangrai : 12 (5, 40%) (80hr; 15~190)

Mae Sod : 7 (30hr; 4-58)

O. tustusgamushi 쥐, 세포 배양 검사



Doxycycline - R

Chlroramphenicol - R

George Watt, Lancet , 1996;348:86-89

Prospective open label randomized trial(126)

Rifampin 600mg (38) :27.5 H vs

Doxycycline (40) :52 H vs

Doxy + RIF (11) :88 H

 RIF 900mg (37) :22.5 H

George Watt, Lancet , 2000;356:1057-61

Rifampin(7) vs Doxycycline(7)

CSF tapping

– Cell count : WBC : 70 /mm

– 75%의 polydominant

– Glucose : 46.10

– CSF/Serum glucose ratio : 0.4 – Pressure : 200mmH

O

– Protein : 100.9mg/dL

CSF culture : No bacteria

HSV PCR (-)

DM Kim. Diagn Microbiol Infect Dis. 2011 Mar;69(3):271-4 MIC of doxycycline for O. tsutsugamushi : 0.0625 and 0.5 µg/mL,

9. 다음중 야외활동중 진드기에 물리지 않기 위한 예방법 중 옳은것은?

1. 진드기 기피제로 퍼메쓰린 사용시 얼굴을 제외한 전신에 뿌려준다

2. DEET 는 10%이상의 농도는 신독성이 가능하므로 금 기이다

3. 소아에서 DEET 사용은 독성으로 인해 금기이다

4. DEET 가 함유된 팔찌를 하는게 예방에 효과적이다

5. DEET 는 농도가 높을수록 작용시간이 길다

곤충에 신경 독성 의식 장애 유발 가능 의류에만 사용!

DEET 보다는 곤충 기피 효과가 낮다

퍼메쓰린 (Permethrin)

모기에 대한 DEET 의 효과

제품 성분 및 농도 보호시간

평균 (Min)

OFF! Deep Woods (SC Johnson) Sawyer Release (Sawyer)

Off! Skintastic (SC Johnson) Bite Blocker for Kids (HOMS) OFF! Skintastic for Kids

DEET, 23.8%

DEET, 20%

DEET, 6.65%

Soybean oil 2%

DEET, 4.75%

301.5±37.6 234.4±31.8 112.4±20.3

N Engl J Med 2002;347:13-8.

진드기 기피제

미국환경보호청 (EPA)

 디에틸 톨루아미드 (DEET)

 피카리딘 (picaridin)

 유칼립투스 오일

 아이알3535 (IR3535)

CDC : DEET만 추천

제품 사용 설명서 필독 소아에서도 안전

DEET 10~30%

어린이에게 사용시

손에 뿌린 뒤 노출된 피부에 문질러라

DEET 올바른 사용법

제품 성분 및 농도 보호시간 평균 (Min)

Repello

Wristband DEET 9.5% 0.2±0.08

N Engl J Med 2002;347:13-8.

경청해 주셔서 감사합니다