1. 연구필요성
⧠ 1977년 의료보험제도와 함께 시행된 의료급여제도는 지난 30년간 우리사회 극 빈층에게 최소한의 의료보장을 제공하는 데 절대적인 역할을 수행하여 왔음.
○ 하지만 2002년부터 의료급여 진료비가 급격히 증가하여 재정위기가 도래하였 고, 의료급여 지속가능성 측면에서 재검토하기 위하여 2006년부터 의료급여 혁신대책을 마련하였음.
⧠ 의료급여 혁신종합대책 등 제도의 지속가능성 확보를 위한 다양한 대책 추진으로 진료비 증가율 둔화 등의 효과가 있었던 것으로 평가되고 있으나 실질적으로는 2008년 4월부터 차상위계층이 건강보험으로 전환되면서 전체 진료비 증가가 둔 화된 것으로 보여졌다 할 수 있음.
○ 지난 7년간 의료급여 연평균 총진료비 증가율은 12.77%로 건강보험 11.22%
보다 높았고 의료급여 진료비가 급등하였던 2003년에서 2006년까지는 약 22.7%의 높은 증가율을 보였으나 이후 2007년부터 감소하였음.
○ 하지만 이는 2008년과 2009년 사이 약 19만명의 만성질환자 및 18세 미만 아동 그리고 약1.8만명의 희귀난치성질환자의 건강보험가입자로의 자격변동 으로 인한 것으로 분석되고 있음. 즉 총진료비의 증가추이에서 차상위계층을 제외하고 분석할 경우의 진료비 증가율은 2008년 9.72%, 2009년 14.3% 그 리고 2010년 8.49%로 높게 나타났음4).
4) 신현웅 외, 2012. ‘의료급여 진료비 지출실태 분석’, 한국보건사회연구원
서 론 <<
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⧠ 지난 9년간 적용인구 1인당 진료비 증가율은 건강보험과 비슷한 수준이나 의료 급여 대상자의 1인당 연간진료비는 건강보험 대상자 연간진료비의 약 3배에 이 르고 있음.
○ 2012년 의료급여 1종 대상자의 연간 진료비는 약 439만원 정도로 건강보험 대상자 약 104만원에 비해 약 4배 가량 높은 수준임.
⧠ 의료급여 대상자 1인당 입내원일수도 건강보험 대상자에 비해 월등히 높게 나타 나고 있음. 2012년의 경우 의료급여 대상자 1인당 연간 입내원일수는 건강보험 대상자의 약 3배 그리고 1종 대상자의 경우는 연간 약 70일 정도로 건강보험 대 상자 보다 약 3.6배 의료이용이 많았음.
○ 과다이용자는 질환대비 불필요하게 의료이용을 많이 함으로써 약물의 과다, 중복 투약 등 수급자 건강상의 위해를 초래할 수 있고 의료급여 재정누수의 원 인으로 작용
⧠ 2007년 급여범위 내에서 본인부담금이 없는 1종 수급권자의 과다의료이용이 내 재되어 이를 억제하고자 외래이용시 방문당 일부 본인부담금제를 골자로 하는 본 인부담금제가 도입되었으나 그럼에도 불구하고 노인인구 비율의 증가, 보장성 확 대, 1인당 수진율 증가, 내원일당 진료강도의 증가 등이 진료비 증가의 원인으로 설명되고 있으며 2015년에는 약 6.7조, 2020년에는 약 10.9조원에 이를 것으로 추정되고 있음5).
⧠ 의료급여제도는 일반회계로 충당되기 때문에 제도의 중장기 지속가능성을 제고 하기 위해서는 일반회계 증가율 범위(5~6%)이내에서 운영되어야 하는데 의료급 여 재정 증가율은 10%를 상회하고 있어 일반회계로 재정을 충당하는 의료급여제 도의 재정 지속가능성이 문제점으로 부각되고 있음.
○ 2007-2010년까지 실질 진료비 증가율이 10.81%인 반면 의료급여 예산은 5%미만으로 앞으로도 재정적자 계속 커져갈 것으로 예상됨.
5) OECD 추정방식에 의한 한국보건사회연구원 추정자료(2011.10)
⧠ 의료급여 수급권자들의 진료비가 매년 급증하고 있기 때문에 낭비적으로 사용되 고 있는 부분을 줄여 전체적인 재정안정성으로 높일 필요가 있음.
○ 무엇보다도 일부수급권자의 도덕적 해이로 인해 다수의 수급권자의 의료이용 이 제한될 수 있는 부정적인 개연성이 큰 만큼 근본적이고 효율적인 다양한 정 책수간을 검토하여 수급권자의 건강권을 보호할 수 있는 보완책이 필요함.
⧠ 현재 과다이용의 기준은 의료급여일수이며 급여일수 상위자 중에서 중복투약일 수, 이용의료기관 수, 총 진료비 등을 고려하여 질환대비 과다이용자에 대해 사례 관리 실시(연간 급여일수 700일 이상자 중 선정)하고 있음.
⧠ 그러나 과다이용자임에도 사례관리에서 제외되었거나 사례관리를 실시하였음에 도 비합리적 의료이용을 지속하는 수급자의 규모 및 원인파악이 명확하지 않은 실정으로 이에 대한 실태조사를 통해 효과적 관리방안 마련이 필요함.
⧠ 과다이용자에 대한 의료급여사례관리 효과 등을 평가하기 위해 이들의 의료이용, 건강행태 등에 대한 연구가 진행된 바 있으나, 기존 연구들은 어느 한 시점을 기 준으로 전후 변화의 차이 등을 분석하는 단면적 연구의 한계를 지님.
2. 연구목적
⧠ 본 연구의 목적은 이러한 한계를 극복하기 위해 과다이용자를 중심으로 패널 자 료를 구축하여 의료급여수급자(과다이용자)의 의료이용에 영향을 미치는 다양한 요인을 분석하여 적정관리방안 마련 및 정책에 활용하기 위함.
○ 의료급여 과다이용수급자의 규모, 특성, 원인 분석을 통해 개선방안 마련
○ 지속적 과다이용자 행태 분석 및 패널 자료 구축
○ 사례관리 개입, 기간, 횟수에 따른 행태 변화를 비교하여 적정 관리방안 제시
○ 패널 자료를 활용하여 의미 있는 정보를 산출하고 정책개발에 필요한 기초자 료 지원