⧠ 현행 사례관리 대상기준은 급여일수 700일을 기준으로 대상자를 선정하고 있으 나 대상자의 의료이용 특성이나 그 간의 정책변화 등이 반영되지 못하고 있음.
○ 복합질환자, 희귀난치성질환자 등 의료기관 방문 및 투약 등이 필요한 대상자 에 대한 사례관리는 대상자의 삶의 질 측면에서는 효과적일 수 있으나 재정관 리 측면에서 효과를 거두기에는 한계가 있음.
－ 복합 만성질환자, 중증질환자 등의 외래 및 약국 이용일수는 기본적으로 700일을 초과하기 때문에 과다이용하고 있다고 볼 수 없음.
○ 급여일수 700일 이상 대상자 중 사례관리가 이루어지지 않았던 대상자와 사례 관리가 이루어졌던 고위험군의 의료기관 이용행태 즉, 입원과 외래에는 거의 차이가 없었고 주로 약국 진료일수(각각 695일과 873일)에서 차이를 보이고 있음.
○ 연간 급여일수 700일 이상 사례관리 대상자의 의료이용행태를 보면, 입원 진료가 가 장 빠르게 증가하고 있으며 총진료비 기준으로도 가장 높은 비중을 차지하고 있음.
－ 진료일수 상위자의 입원의 총진료비 점유율은 ’08년 35.6%에서 ’12년 40.4%
로 증가한 반면 외래 점유율은 변화가 거의 없었으며 약국 총진료비는 감소하였 음. 즉, 진료일수 상위자의 입원진료가 증가하고 있는 것을 알 수 있음.
<표 20> 진료일수 상위자 총진료비 점유율
연도 입원 외래 약국
2008 35.6 33.0 31.6
2009 36.5 33.2 30.2
2010 37.9 32.7 29.4
2011 38.7 32.7 28.6
2012 40.4 33.6 26.0
○ 사례관리 효과분석 결과에서 보듯이 진료일수 상위자인 고위험군에 대한 사례 관리 초기 입원, 외래 및 약국 의료이용량을 감소시키는 효과가 있었으나 입원 은 시간이 지남에 따라 오히려 증가하였음.
－ 이는 외래와 약국에 대한 사례관리는 효과적이나 의료이용이 입원으로 전 가되는 풍선효과와 급증하는 요양병원의 공급자 유인수요도 작용
－ 사례관리 대상자의 의료이용이 외래에서 입원으로 이동하고 있고, 외래에 대한 사례관리효과가 입원으로 전가되어 사례관리에 대한 효과성이 감소될 수 있으므로 현재 외래 중심의 고위험군 사례관리와 입원 중심의 장기입원 군 사례관리 대상 기준의 유기적 연계가 필요
⧠ ’12년 기준 의료급여 총진료비(약 5조2천억원) 중 약국 진료비(약 92백억원) 비 중은 약 17.7%로 ’08년 21%에서 지속적으로 감소하고 있음.
[그림 8] 각 연도별 입원/외래/약국 총 진료비 추이
21,552
23,588 25,093 26,411 27,535
13,832 14,223 14,580 14,958 15,225
9,406 9,737 9,909 10,054
2008년 2009년 2010년 2011년 2012년
입원 외래 약국
⧠ 의료급여 사례관리 대상자 선정 방안
○ 요양병원 및 병상 확대로 인한 입원 진료비 증가, 중복투약 관리 및 약국진료 비 인하 등 의료이용환경 변화에 따른 사례관리 대상자 선정 기준 제안
○ 외래 중심의 고위험군과 입원 중심의 장기입원군 사례관리 대상자 기준 연계
○ 현행 사례관리 대상자 선정 기준인 입원, 외래 및 약국 급여일수 700일에서 요 양기관 외래방문일수 또는 입내원일수 기준으로 전환
－ 의료급여 사례관리 대상자의 기준 (1안): 연간 외래일수 60일 이상 (2안): 연간 입내원일수 90일 이상
－ 60일 이상의 장기입원은 장기입원군 사례관리 적용
－ 사례관리 대상자 선정기준에서 약국 급여일수 기준은 제외
<표 21> 의료급여 이용행태별 연도별 입내원일수
(단위: 일)
연도 진료일수 상위자 진료비 상위자
외래방문일수 입원일수 입내원일수 외래방문일수 입원일수 입내원일수
2008 80 64 144 56 161 217
2009 81 66 147 56 161 218
2010 78 69 148 53 182 235
2011 76 71 147 46 173 218
2012 74 73 147 48 206 253