1. CCO 지불 방식 (CCO payment methods)
⧠ 오레곤 헬스 플랜은 ‘총액예산제(global payment methods)’를 사용하여 CCO 들이 의료 협력을 통해 가입자들의 건강을 유지하고 질병의 예방에 중점을 두며 만성질환을 효율적으로 관리하도록 운영하고 있음. 특히, CCO는 복합 만성 질환 (multiple chronic illnesses)을 가진 환자나, 정신 질환 또는 약물 의존 (chemical dependency) 환자들에 대해 의료 협력을 통해 연계된 의료 서비스 를 공급하도록 하는 재정적인 유인요소를 지니고 있음.
○ 따라서 질병의 예방과 일차 치료를 통해 건강을 유지시키는 동시에, 방어 의 료, 지나친 의료 이용, 예방 가능한 응급 서비스 이용을 억제하여 전반적인 비 용을 절감하는 것을 목적으로 함.
○ CCO와 참여 의료 기관들은 재정적인 위험을 공유하며, 이 기관들의 수입 정 도는 CCO가 총액으로 주어지는 예산과 가입자들의 건강을 얼마나 효율적으 로 관리유지 하는 지에 따라 결정됨12).
○ 새로운 CCO를 통한 의료 체계에서는 과거에 사용해 왔던 행위별 수가제를 개 혁하여, 총액 예산을 이용하는 지불 방식을 사용하고 있음.
－ 오레곤 보건당국은 총액 예산 방식을 개발해야 하는 법적인 책임을 지니고 있음.
－또한, 정해진 총액 예산 내에서는 CCO가 의료의 결과와 질 척도에 근거해서 CCO와 계약한 공급자들에게 상환하여 주는 대안적인 지불 방식을 사용함.
－ 이러한 방식은 오레곤 헬스 플랜 MCO 지불방식과는 다른 방식으로써, MCO를 이용한 의료 전달 체계 하에서는 MCO는 인두제에 근거한 재정을 지원받는 반면, MCO와 계약 관계에 있는 공급자들은 인두제 또는 행위별 수가제에 근거한 상환을 받은 형태를 가지고 있음.
12) Oregon Health Policy Board. Timeline Coordinated Care Organizations.
⧠ CCO 모델이 가져온 또 다른 주요 변화는 증거를 근거로 한 의료 행위의 여부에 따라 공급자 보상의 정도가 증가 또는 감소하게 되며, 이 부분에 있어 성과가 저 조한 공급자는 CCO에서 제외될 수도 있음13).
○ 따라서 CCO를 형성함에 있어 참여 회원 기관들 간에 해결되어야할 두 가지 주요 과제가 있음.
－첫째, CCO 내의 어떤 기관이 주정부로 부터 총액 예산을 받아 회원 공급자 들에게 지불해 주어야 하는지를 결정
－둘째, 각 회원 공급자에 어떠한 방식으로 상환이 이루어져야 하는가를 결정
○ CCO의 크기와 범위를 고려할 때, 청구와 상환은 회원 공급자의 성과 척도들 을 감시, 추적하여서 상환액을 조정해야 하는 복잡한 과정을 거침
－ 중소형 참여 기관은 CCO의 재무행정을 지지할 만한 구조를 가지고 있지 못한 반면, 보험자는 이미 공급 가능한 노동력뿐만 아니라 다수의 의료 공 급자들과 의사소통을 할 수 있는 능력을 갖추고 있음
－ 따라서, 기존의 오레곤 헬스 플랜 MCO들이 총액 예산을 관리하고 지불하 는 방식으로 발전하고 있음.
⧠ 총액 예산은 홀 수 년도의 2월 1일 까지 주정부에 의해 향후 2년의 기간에 대해 선불형식으로 결정됨.
○ 이러한 방식은 오레곤 주정부가 과거에 오레곤 헬스 플랜 MCO에 적용하던 인 두제를 이용한 예산 결정 방식과 유사함.
○ 또한, CCO체계 하에서는 추가적으로 행정비 (administrative cost)를 과거 의 허용 수준 이하로 낮추어야 함.
－ 현재는 Oregon Health Plan과 계약 중인 MCO의 12% 포인트 보다 3%
포인트 낮은 수준
13) House Bill 3650.
⧠ 오레곤 보건당국은 CCO 총액 예산을 개별 CCO에 가입한 오레곤 헬스 플랜 수 혜자의 수와 가입자들의 건강 결과를 이용한 성과 척도를 근거로 금액을 조정함.
○ 총액 예산은 각 CCO가 직면하는 위험 정도에 대해서도 조정이 될 것인데, 오 레곤 보건당국은 CCO 환자 집단의 위험성을 측정하기 위해 이용 가능한 공공 데이터를 사용할 계획이며 또한 오레곤 보건당국이 자체적으로 수집하는 의료 이용과 비용 자료를 이용할 계획임.
○ 이와 유사한 위험 조정(risk adjustment) 방식은 미네소타와 같이 몇몇 다른 주들의 메디케이드 지불 방식에서도 사용되고 있음.14)
2. 관리 방식(Governance)
⧠ CCO는 기존의 MCO와는 다른 관리방식을 운영하고 있음. CCO의 이사회 (board of directors)는 반드시 참여 의료 공급자들뿐만 아니라, 지역의 공무원 과 주민 그리고 오레곤 헬스 플랜 가입자들로 구성된 지역사회 자문 위원회 (community advisory council)를 포함해야 함. CCO의 의사 결정 과정은 고령 자, 장애인, 정신 건강 서비스 이용자, 서비스 지역의 인구 분포를 반영하는 다양 한 인종, 그리고 CCO 내 의료 공급자들로 부터 지역사회 의견을 수렴해야 함.
○ 역사적으로, 미국 내에서 건강보험 회사들은 비용 지불자의 위치에 있으며 강 력한 협상력을 가지고 있기 때문에 의사 결정에 지대한 영향을 미쳐왔지만, CCO는 오레곤 주에서 이러한 보험 회사들의 영향력을 감소시킬 것으로 기대 되고 있음. 반면, 오레곤 헬스 플랜 가입자, 중소 의료 공급자, 지역 주민들과 같은 다른 이해관계 집단의 영향력을 증진시킬 것으로 보임. 가입자가 받는 의 료 서비스의 범위, 공급자들이 받게 되는 상환율과 같은 문제에 대해서 그들 스스로 더 큰 영향력을 행사할 수 있을 것으로 사료됨.
14) Minnesota Department of Health. 2010. HealthCareHomes:AnnualReportonImplementation.
⧠ CCO 모델 하에서의 의료 공급자들은 증거에 근거한 진료 지침을 따라야 함.
○ 공급자가 단지 업무량과 환자 수에만 근거를 하는 것이 아닌, 의료의 질과 좋 은 건강 결과를 보상해주는 새로운 지불 방식에 따라 보상을 받기 때문임.
○ 공급자와 CCO는 건강 서비스의 우선순위 목록(Prioritized List of Health Services)에 포함된 서비스에 대해서만 청구하여 상환 받을 수 있음. 이것은 CCO와 의사들이 반드시 증거에 근거한 지침을 따라야 함을 의미하고, 환자 결과에 있어 재정적인 책임을 갖게 되었음을 의미하며, 공급자들이 최적의 진 료라고 믿는 것이 우선순위 목록에 포함되지 않을 수 있음을 의미함.
－ 이러한 제한점은 우선순위 목록 이외의 진료를 상환하지 않는 전통적인 오 레곤 헬스 플랜 모델과 유사함.
⧠ 일차 의료 공급자들은 동시에 여러 개의 CCO와 계약 관계에 들어갈 수 있는데, 이는 CMS의 Accountable Care Organization(이하 ACO)과는 다른 점임. 또 한, 개별 의료 공급자는 서비스 지역이 CCO를 형성할 수 있기 위해서 참여가 필 수적일 경우, 타당한 이유 없이 CCO를 형성하려하는 기관과의 계약을 거부할 수 없을 수도 있음. 그러나 공급자 계약이 제공하는 상환률이 특정 서비스에 대한 타 당한 비용에 미치지 못할 경우 계약을 거부할 수도 있음.15)