노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축

노인돌봄(케어)서비스의

제공주체간 역할정립과

연계체계 구축

선우 덕 ․ 강은나 ․ 이윤경 ․ 김지미 ․ 최인덕 ․ 양찬미 연구보고서 2015-21-07

연구보고서 2015-21-07 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 발 행 일 저 자 발 행 인 발 행 처 주 소 전 화 홈페이지 등 록 인 쇄 처 정 가 2015년 12월 31일 선우 덕 김 상 호 한국보건사회연구원 [30147]세종특별자치시 시청대로 370 세종국책연구단지 사회정책동(1층~5층) 대표전화: 044)287-8000 http://www.kihasa.re.kr 1994년 7월 1일 (제8-142호) (주)범신사 8,000원 ⓒ 한국보건사회연구원 2015 ISBN 978-89-6827-270-7 93330 【책임연구자】 선우 덕 한국보건사회연구원 연구위원 【주요 저서】 노인요양서비스 사업군 심층평가(공저, 2015) 노인장기요양보험 선진화를 위한 제도개선 방안(공저, 2015) 노인보건사업의 현황과 개선방안(공저, 2014) 노인장기요양서비스의 질 관리체계 개선방안(공저, 2013) 요양병원과 요양시설의 역할정립 방안 연구(공저, 2013) 노인장기요양서비스 전달체계의 평가 및 개선방안(공저, 2012) 노인장기요양보험의 재정지출 분석 및 정책방안(공저, 2011) 【공동연구진】 이윤경 한국보건사회연구원 연구위원 강은나 한국보건사회연구원 부연구위원 김지미 경남대학교 사회복지학과 교수 최인덕 공주대학교 사회복지학과 교수 양찬미 한국보건사회연구원 연구원

발간사

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현행 일상생활기능 수행의 제한으로 타인의 도움을 필요로 하는 노인 에게 서비스를 제공하는 노인돌봄체계는 크게 공식적 돌봄과 비공식적 돌봄으로 구분하여 볼 수 있다. 전자는 지난 2007년도에 도입된 노인돌 봄서비스제도, 2008년도에 도입된 노인장기요양보험제도, 2010년도 이 후 기능이 재편된 재가노인지원서비스제도 등이 노인정책의 차원에서 운 영되고 있고, 후자는 가족원과 비가족원에 해당하는 친척, 이웃, 친구, 자 원봉사자 등에 의해 제공되고 있다. 그 이외에도 소수이기는 하지만, 민 영간병보험을 통해서 현금을 받거나, 개인간병인을 자체적으로 고용하여 서비스를 제공받는 경우가 있다. 그런데, 공식적 돌봄과 비공식적 돌봄은 상호 대체적인 관계에 있는 것이 아니라 보완적인 관계에 있는 것으로 각 종 문헌고찰을 통해서 알 수 있다. 이는 공식적 돌봄서비스의 제공량에 한계가 있기 때문이다. 실제적으로도 가족원은 공식적 돌봄을 받는 노부 모에게 어떠한 방식이든지 간에 돌봄을 지원하고 있는 것으로 나타나고 있고, 비록 공식적 돌봄서비스가 확대된다고 하더라도 가족원에 의한 부 가적인 돌봄지원은 선진국가들의 경험을 보더라도 사라지지 않을 것이 다. 그렇다고 본다면, 노인돌봄체계에서는 공식적 돌봄을 보완하는 비공 식 돌봄자를 지원하거나 양성화시킬 수 있는 대안이 강구되어야 한다. 본 보고서는 대표적인 공식적인 돌봄제도인 노인장기요양보험제도가 지니고 있는 근본적인 서비스량의 제한으로 비공식 돌봄서비스가 필요하 다는 전제아래 전반적인 노인 돌봄서비스 제공주체의 실태, 돌봄서비스 를 제공받는 수급자의 실태, 현행 노인돌봄서비스제도의 실태 등을 종합 적으로 분석하고, 노인돌봄서비스의 이용에 영향을 주는 요인에 대한 분

석과 노인돌봄서비스 이용과 관련된 비용을 추계하여 비공식 돌봄의 개 선여하에 따라 변화할 수 있는 공식적 비용의 추계 등을 분석하고 있다. 이러한 분석을 통해서 공식 및 비공식 돌봄의 역할과 상호 연계방안에 대 해 검토하는데 연구의 목적을 두고 있다. 본 연구는 선우덕 연구위원의 책임아래 이윤경 연구위원, 강은나 부연 구위원, 양찬미 연구원을 비롯하여 공주대학교 최인덕 교수, 경남대학교 김지미 교수에 의해 진행되었고, 보고서의 완성을 위해 보고서 내용에 많 은 조언을 해주신 이화여자대학교 김미혜 교수, 인천대학교 전영호 교수, 대전대학교 윤경아 교수, 배재대학교 임진섭 교수에게 감사의 뜻을 전하 고자 한다. 끝으로 본 보고서의 내용은 연구자들의 의견이며, 본 연구원의 공식적 인 견해가 아님을 밝히고자 한다. 2015년 12월 한국보건사회연구원 원장

김 상 호

목 차

Abstract ···1 요 약 ···3 제1장 서 론 ···7 제1절 연구배경 및 목적 ···9 제2절 연구내용 및 방법 ···13 제2장 노인돌봄(케어)의 개념 및 서비스 내용에 대한 일반적 개념 ····15 제1절 돌봄(케어)의 개념 및 내용 ···17 제2절 돌봄(케어)서비스의 제공주체 ···25 제3장 노인돌봄(케어)서비스의 제공실태와 문제점 ···39 제1절 일반적 제공실태와 문제점 ···41 제2절 지역간 제공실태와 형평성 ···99 제4장 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체 선택의 결정요인 분석과 비용추계 ···141 제1절 노인돌봄(케어)서비스의 결정요인 분석 ···143 제2절 노인돌봄(케어)서비스의 비용지출 추계 ···172 제5장 주요 유럽국가의 공식 및 비공식적 케어 이용실태 분석 ···197 제1절 공식적 장기요양보호체계의 실태와 비공식 케어자 지원내용 ···199 제2절 공식 및 비공식적 케어 이용실태 ···215

제6장 정책제언 및 결론 ···221 제1절 공식 및 비공식 돌봄(케어)서비스 제공주체간 역할정립 및 개선방안 ·· 223 제2절 공식 및 비공식 돌봄(케어)의 연계적 지원방안 ···231 제3절 결론 ···237 참고문헌 ···239 부 록 ···251

Korea Institute for Health and Social Affairs 표 목차 〈표 2- 1〉 복지다원주의론에서의 비공식부문의 개념 ···33 〈표 2- 2〉 복지믹스론에서의 비공식 시스템의 개념 ···33 〈표 3- 1〉 노인돌봄(케어) 제공주체 ···42 〈표 3- 2〉 노인장기요양보험의 장기요양대상자 인정률 추이 ···44 〈표 3- 3〉 장기요양인정등급별 기능상태 ···45 〈표 3- 4〉 장기요양등급 인정자의 주 질병상태(2009) ···46 〈표 3- 5〉 장기요양등급 인정자의 주 질병상태(2014) ···47 〈표 3- 6〉 장기요양등급 인정자의 거주상태(2014) ···49 〈표 3- 7〉 장기요양등급 인정자의 주수발자 유형(2014, 전체 대상자) ···52 〈표 3- 8〉 장기요양등급 인정자의 주수발자 유형(2014, 일반대상자) ···53 〈표 3- 9〉 장기요양등급 인정자의 주수발자 유형(2014, 기초수급자) ···54 〈표 3-10〉 방문요양서비스의 이용시간별 이용실태 ···56 〈표 3-11〉 재가장기요양서비스의 구체적 내용 ···57 〈표 3-12〉 노인장기요양기관의 요양보호사 배치기준 ···59 〈표 3-13〉 노인돌봄종합서비스의 수급대상범위 ···63 〈표 3-14〉 노인돌봄종합서비스의 제공내용 ···65 〈표 3-15〉 가정봉사원파견시설, 방문요양 및 재가노인지원서비스의 비교 ···68 〈표 3-16〉 재가노인지원서비스의 제공 내용 ···70 〈표 3-17〉 재가노인지원서비스의 제공 내용: 사례(경북 A재가노인지원센터) ···72 〈표 3-18〉 민영간병보험의 유형과 내용 ···76 〈표 3-19〉 민영간병보험의 보유계약 건수(2009~2012) ···76 〈표 3-20〉 민영간병보험의 보험금 수급자수 및 수급자1인당 보험금 실태 (생명보험기준, 2013) ···77 〈표 3-21〉 시도별 자원봉사센터 운영형태 ···79 〈표 3-22〉 시도별 자원봉사자 등록 및 활동현황 ···80 〈표 3-23〉 기관별 자원봉사 정보시스템 및 1365 시스템과의 연계현황 ···81

〈표 3-24〉 시도별 사회복지 자원봉사 관리센터 현황 ···82 〈표 3-25〉 시도별 VMS자원봉사자 활동현황 ···83 〈표 3-26〉 자원봉사협의회 회원단체 리스트(예시) ···84 〈표 3-27〉 노인장기요양보험제도 이후 재가 ․ 입소시설수 추이 ···93 〈표 3-28〉 노인장기요양서비스 수급자수 ․ 이용률 추이 ···94 〈표 3-29〉 노인재가보호에서 차지하는 공식적 ․ 비공식적 노인돌봄의 관계 변화 ···94 〈표 3-30〉 비공식부문에 의한 노인돌봄 제공주체의 구성 변화 ···97 〈표 3-31〉 지역사회 노인돌봄(케어) 제공실태 사례조사 기관 특성 ···100 〈표 3-32〉 본 연구의 주요 질문지 구성 항목 ···115 〈표 3-33〉 지역별 노인 연령, 가구형태, 기능특성 ···130 〈표 3-34〉 지역별 허약노인 수발실태 ···131 〈표 3-35〉 지역별 가족내 수발자 ···132 〈표 3-36〉 지역별 가족내 노인수발자 ···132 〈표 3-37〉 시군별 방문요양 및 주야간기관 현황 ···134 〈표 3-38〉 시도의 시군별 방문요양과 주야간보호기관 현황 ···135 〈표 3-39〉 시군별 방문간호 및 단기보호시설 현황 ···136 〈표 3-40〉 시도의 시군별 방문간호와 단기보호시설 현황 ···137 〈표 3-41〉 시도별 노인돌봄종합서비스 이용 현황 ···139 〈표 4- 1〉 돌봄 제공자에 의한 노인돌봄 유형 구분 ···146 〈표 4- 2〉 일상생활수행능력에 따른 노인 건강상태 현황 ···151 〈표 4- 3〉 일상생활수행능력 제한 노인의 일반적 특성(N=1,906) ···153 〈표 4- 4〉 일상생활수행능력에 따른 돌봄 유무 ···154 〈표 4- 5〉 도움을 받지 않는 이유 ···154 〈표 4- 6〉 무돌봄(no care) 노인의 일반적 특성(N=349) ···155 〈표 4- 7〉 돌봄제공자 유형 및 개수(중복응답) ···156 〈표 4- 8〉 일상생활수행능력에(1개 동작 이상 제한 여부) 따른 돌봄유형 비중 ···158 〈표 4- 9〉 가족 돌봄제공 주체 현황 ···158 〈표 4-10〉 가족 돌봄제공의 돌봄제공량 ···159

Korea Institute for Health and Social Affairs 〈표 4-11〉 노인의 일반적 특성에 따른 돌봄유형(N=1,557) ···160 〈표 4-12〉 노인돌봄유형별 자녀수 및 가구총소득 ···161 〈표 4-13〉 ADL 제한 동작 개수에 따른 돌봄유형(N=680) ···162 〈표 4-14〉 돌봄유형에 따른 우울수준 ···163 〈표 4-15〉 노인돌봄유형의 영향요인에 관한 다항로지스틱 분석 (비공식돌봄과 공식돌봄) ···165 〈표 4-16〉 노인돌봄유형의 영향요인에 관한 다항로지스틱 분석 (비공식돌봄과 혼합돌봄) ···166 〈표 4-17〉 노인돌봄유형의 영향요인에 관한 다항로지스틱 분석 (공식돌봄과 혼합돌봄) ···167 〈표 4-18〉 노인돌봄유형 결정요인 요약 ···171 〈표 4-19〉 노인장기요양보험 대상자 현황(2015.04.30.기준) ···175 〈표 4-20〉 노인장기요양보험 이용자 현황(2015.04.30.기준) ···175 〈표 4-21〉 노인장기요양 방문요양서비스 이용시간별 이용실태 ···177 〈표 4-22〉 노인장기요양보험 등급외 유형별 현황(2014.06.기준) ···178 〈표 4-23〉 노인장기요양보험 등급외자 현황 및 노인돌봄서비스 이용자 추정 ···178 〈표 4-24〉 재가급여 월 한도액 (2014.07.01.기준) ···183 〈표 4-25〉 노인장기요양 재가서비스 중 방문요양 서비스 단가 ···184 〈표 4-26〉 노인장기요양보험 소요재정 ···185 〈표 4-27〉 노인돌봄서비스 이용자 추정 ···185 〈표 4-28〉 노인장기요양보험 이용자의 비공식 돌봄(케어) 서비스 소요재정 현황1 ···186 〈표 4-29〉 노인장기요양보험 이용자의 비공식 돌봄(케어) 서비스 소요재정 현황2 ···188 〈표 4-30〉 노인장기요양보험 이용자의 비공식 돌봄(케어) 서비스 소요재정 현황3 ···189 〈표 4-31〉 노인장기요양등급외자 중 노인돌봄종합서비스 대상자의 비공식 돌봄(케어) 서비스 소요재정 현황 ···190 〈표 4-32〉 노인장기요양등급외자 중 노인돌봄종합서비스 대상 제외자의 비공식 돌봄(케어) 서비스 소요재정 현황 ···191

〈표 4-33〉 일반 노인 중 가족이나 친인척으로부터 방임 또는 사각지대에 놓인 대상자의 비공식 돌봄(케어) 서비스 소요재정 현황 ···192 〈표 4-34〉 노인돌봄 서비스에 소요될 연간 재정 추이 ···193 〈표 4-35〉 공식, 비공식 노인돌봄(케어) 서비스 소요 재정 추계 ···194 〈표 5- 1〉 주요 유럽국가의 인구고령화 수준(2010) ···200 〈표 5- 2〉 주요 유럽국가의 장기요양서비스에 대한 책임소재 ···202 〈표 5- 3〉 주요 유럽국가의 공적 장기요양서비스의 정부간 역할유형 ···203 〈표 5- 4〉 주요 유럽국가의 공적 장기요양서비스비용의 지출동향(2010) ···205 〈표 5- 5〉 주요 유럽국가간 65세 이상 인구 천명당 장기요양병상수 비교(2011) ···207 〈표 5- 6〉 유럽국가의 돌봄수당(care allowance) 지급조건 비교 ···209

Korea Institute for Health and Social Affairs 그림 목차 〔그림 2-1〕 돌봄(케어)의 제공주체간 관계(복지 다이아몬드) ···29 〔그림 2-2〕 돌봄(케어)의 제공주체간 관계(공식/비공식 및 영리/비영리부문) ···30 〔그림 2-3〕 비공식 및 공식적 돌봄(케어)간 관계모형 ···36 〔그림 2-4〕 노인돌봄(케어)서비스 유형별 공식적(FC) 및 비공식(IC) 케어의 관계 ···38 〔그림 3-1〕 재가노인지원서비스의 이용절차 ···71 〔그림 4-1〕 일상생활수행능력에 따른 노인 건강상태 현황 ···152 〔그림 4-2〕 노인돌봄유형 현황 ···156 〔그림 4-3〕 일상생활수행능력(ADL 및 IADL 제한동작 개수 평균)에 따른 돌봄유형 현황 ···158 〔그림 4-4〕 ADL 제한 동작 개수에 따른 돌봄유형 ···163 〔그림 4-5〕 OECD 주요국의 비공식서비스 제공인구 및 재가서비스 수급인구 비율 ···173 〔그림 4-6〕 노인돌봄 공식, 비공식 서비스 시간 및 대상자 현황 ···181 〔그림 4-7〕 노인장기요양보험 이용자의 비공식돌봄 서비스 소요재정 추이 비교 ···189 〔그림 4-8〕 최저, 최대 시나리오별 공식, 비공식 소요 재정 비중 변화 ···193 〔그림 4-9〕 공식, 비공식 노인돌봄서비스 소요재정 추계와 비중 ···195 〔그림 5-1〕 비공식 돌봄서비스 유형별 비중(2011, 50세 이상) ···216 〔그림 5-2〕 가족원에 의한 비공식 돌봄 수급자 비중(2011, 50세 이상) ···217 〔그림 5-3〕 가족원 이외의 돌봄자에 의한 비공식 돌봄 수급자 비중 (2011, 50세 이상) ···218 〔그림 5-4〕 가족원 이외의 돌봄자에 의한 비공식 돌봄의 빈도(2011, 50세 이상) ···218 〔그림 5-5〕 가족원 및 비가족원에 의한 비공식 돌봄 수급자 비중(2011, 50세 이상) ·· 219

Abstract

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Role Establishment and Construction of Continuum

System Between Formal and Informal Providers in

Elderly Care Services

This research paper aims at establishing roles between for-mal and inforfor-mal care and suggesting model of constructing the continuous system. The results of study are as follow.

Firstly, formal carers need to take charge of caring older per-sons in severe need of care, for example personal care or heavy domestic support services, while informal caregivers take charge of light domestic support or emotional care such as conversation with them for older persons in mild need of care in terms of results of determinating factor analysis about se-lecting formal or informal care. Secondly, like a case of European countries social support policies such as carer’s al-lowance needs to be developed for family caregivers under the strict caregiving time and employment conditions. Also, the non-monetary support policies should be developed for family caregivers such as information, training, knowledges of care, respite care and care leave. policies in relation to applying to social security benefit about full-time caring by informal carer should be developed as well. By the long-term prospects of

eld-2 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축

erly care costs it is estimated that the size of formal care costs rise twice if informal caring is reduced. Lastly, so-called ‘comprehensive center for supporting elderly care’ need to be established in community, which takes charge of assessing and finding out care needs and care-providing resources, planning care package, monitoring its caring. Especially, the center car-ries out tasks in relation to coordinating and supporting in-formal caregivers.

요 약

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1. 연구의 목적 및 방법

본 연구는 현행 노인돌봄(케어)체계를 재검토하고, 돌봄서비스의 제공 주체에 대한 역할과 제공주체간 상호 연계방안을 제시하는데 목적을 두 고 진행되었다. 특히, 우리나라의 노인돌봄체계는 그동안 가족구성원 등 비공식 돌봄자원을 중심으로 서비스가 제공되는 구조로 이루어져 왔으 나, 2008년 노인장기요양보험제도의 도입으로 공식적 돌봄서비스가 제 공되기 시작하면서 공식 및 비공식 돌봄에 대한 관계를 조명해 볼 필요성 이 제기되었다. 이에 따라 본 연구는 공식적 돌봄서비스제도와 비공식 자 원간 관계의 이론적 정립과 실태를 검토하고, 유럽 선진국가들의 돌봄서 비스 실태를 검토하여 돌봄체계 개선에 필요한 정책과제를 제안하는 것 으로 하였다. 연구방법으로는 국내외 문헌고찰을 중심으로 공식 및 비공식 돌봄간 관계, 유럽국가의 사례분석 등을 검토하고, 기존 노인실태조사자료를 활 용하여 각 돌봄주체간 선택의 결정요인을 분석하였으며, 또한, 보험재정 지출 등 노인장기요양보험통계자료 및 정부의 예산지원을 바탕으로 공식 및 비공식 재가돌봄서비스 비용지출을 추계하였다. 그리고 전국의 4개 지역(대도시, 중소도시, 군지역, 도서지역의 각 1개 지역)을 선정하여 각 지역사회내에서 돌봄서비스를 제공하고 있는 비공식 자원을 파악하기 위 하여 자원봉사단체 또는 조직 등 현지 기관 방문조사를 실시하였고, 돌봄 서비스를 제공받은 수급자의 입장에서 돌봄서비스의 내용 및 제공자의 성격을 파악하기 위해서 서비스수급노인(30명)을 선정하여 면접조사를

4 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 실시하였다.

2. 주요 연구결과

각 장의 연구내용 결과를 정리하여 제시하면 다음과 같다. 첫째, 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체에는 국가(state), 민간시장 (market) 및 가족(family)이 주축을 이룬다는 관점에서 정부에 의해 수 립, 시행되고 있는 각종 주요 공적 노인돌봄제도를 공식적 돌봄 제공주체 로 보고, 가족원, 비가족원(친척, 친구, 이웃 등) 및 자원봉사자에 의해 제 공되는 서비스를 비공식 돌봄으로 규정하였다. 이러한 공식 돌봄과 비공 식 돌봄서비스간 관계를 문헌 및 실증자료를 통해서 분석해 본 결과, 상 호 대체관계에 있는 것이 아니라 대체 ․ 보충 ․ 보완관계가 혼합되어 있는 것으로 파악되었다. 둘째, 공식적 노인돌봄서비스제도인 노인장기요양보험제도(노인장기 요양보험법), 노인돌봄종합서비스제도(노인복지법) 및 재가노인지원서비 스제도(노인복지법)의 실태와 문제점을 검토해 본 결과, 노인장기요양보 험제도는 공식적 케어량의 불충분성, 노인돌봄종합서비스제도는 적용대 상자범위의 제약성, 재가노인지원서비스제도는 케어서비스 내용의 취약 성 등으로 각각 비공식 돌봄지원이 필요한 것으로 파악되었다. 특히 공식 적 돌봄자원의 지역간 형평성을 검토해 본 결과, 농촌지역에 공식적 돌봄 자원이 상대적으로 부족하고, 비공식 돌봄자에 의한 케어가 상대적으로 많은 것으로 파악되어 농촌지역에서의 비공식 돌봄자에 대한 지원대책이 필요한 것으로 보았다. 아울러, 지역사회내 돌봄기관과 수급노인의 비공 식 돌봄서비스 제공과 관련된 현지 실태조사를 실시해 본 결과, 자원봉사 단체간 상호연계가 전혀 이루어지고 있지 못하고, 각 단체의 자원봉사서

요약 5 비스의 내용도 신체케어나 가사지원보다는 밑반찬 지원이나 말벗 지원, 행정처리지원 등 정서적 지원에 치중하고 있는 것으로 파악되었다. 수급 노인의 입장에서는 장기요양등급 인정여부와 관계없이 가족원이나 친인 척, 주변인으로부터 가사지원, 정서적 지원 및 경제적 지원을 받고 있는 것으로 파악되었다. 셋째, 공식 및 비공식 돌봄서비스 수급에 영향을 미치는 결정요인을 공 식 돌봄, 비공식 돌봄 및 혼합돌봄(공식+비공식 돌봄)으로 구분하여 통계 분석을 해 본 결과, 일상생활기능의 장애정도가 심할수록 비공식 돌봄이 축소하고, 공식 돌봄 또는 혼합 돌봄의 비중이 높아지는 것으로 분석되었 다. 아울러 장기요양등급과 무관하게 배우자가 있거나 자녀수가 많을수 록 비공식 돌봄의 비중이 높은 것으로 분석되었다. 그리고, 노인돌봄비용 을 추계한 결과를 토대로 볼 때, 비공식 돌봄의 축소는 현행 공식 돌봄비 용이 2배 이상 증가하는 것으로 작용할 수 있다는 점을 도출하였다. 넷째, 주요 유럽국가들의 비공식 돌봄 실태를 검토해 본 결과, 공식 돌 봄제공량의 제약으로 비공식 돌봄자원을 활용하고 있으며, 이를 지원하 기 위한 정책도 개발, 시행되고 있는 것으로 파악되었다.

3. 결론 및 시사점

본 연구의 결과를 토대로 정책적 시사점을 정리하면 다음과 같다. 먼 저, 공식 및 비공식적 돌봄체계의 역할에 대해서 가능한 한 가족 등, 비공 식 돌봄자의 돌봄부담이 큰 신체케어나 신체케어를 필요로 하는 중증상 태의 대상자에 대한 청소, 식사준비, 세탁 등 중량적인 형태의 가사지원 서비스는 공식 돌봄제도가 담당하고, 비공식 돌봄자에게는 경증 및 허약 노인을 대상으로 경량의 가사지원이나, 말벗 또는 행정지원업무 등 정서

6 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축

적 지원서비스를 담당하도록 하는 것으로 재정리하여 이에 부합되는 서 비스를 개발하여야 할 것이다. 그리고, 공식적 돌봄서비스의 제공량 제약 으로 비공식 돌봄자 지원대책이 필요하고 그 내용의 하나로 비공식 수발 자를 위한 현금지원대책을 제시할 수 있다. 이는 대부분의 유럽국가에서 시행하고 있는 돌봄관련수당(care or carer allowance, attendance allowance)제도를 시행하기 위한 엄격한 대상자 선정기준을 마련할 필 요가 있겠다. 또 하나의 방안인 비물질적 지원대책으로 휴식 케어 (respite care), 돌봄휴가(care leave), 돌봄관련 정보 및 지식제공, 그리 고 돌봄기간에 대한 사회보장급여 혜택 제공 등이 필요하겠다. 마지막으 로 공식 및 비공식 돌봄 간 연계지원방안으로는 무엇보다도 지역사회내 에서 종합적으로 돌봄욕구를 측정하고, 케어플랜을 작성 및 모니터링, 평 가를 수행할 수 있는 체계 구축이 필요하겠다. 이를 위한 지역사회내 (가 칭)노인돌봄포괄지원센터 모형을 구축하여야 하겠다. *주요용어: 공식 돌봄, 비공식 돌봄, 돌봄주체간 이용 결정요인, 돌봄비용 추계, 돌봄연계체계

서 론

제1절 연구배경 및 목적 제2절 연구내용 및 방법

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제1절 연구배경 및 목적

정부의 노인보건복지사업안내1)_{에 의하면, 노인돌봄(케어)서비스는 일} 상생활을 스스로 (자립적으로) 수행하기 어려워 타인의 도움을 필요로 하 는 노인에게 제공되는 보건 ․ 복지서비스로 정의하고 있다. 그런데, 노인 돌봄서비스는 전통적으로 가족 및 지역사회주민이 중심이 되어 제공되어 왔으나, 인구고령화 및 출산저하에 따른 가족원 축소 등, 사회 ․ 인구학적 환경의 변화로 점차적으로 공적 사회제도나 민간시장을 중심으로 제공되 는 형태로 전환되고 있는 실정이다. 그럼에도 불구하고, 노인돌봄서비스가 공적제도 및 민간시장에 전적으 로 맡겨지는 것만은 아니다. 유럽 선진국들의 경험을 살펴보면, 여전히 가족원 등에 의한 비공식적인 케어(informal care)가 한 축을 이루고 있 고, 국가도 이를 지원하고 있다. 노인돌봄은 그 특성상 개개인의 사생활 과 밀접한 관계가 있기 때문에 돌봄 수혜자의 선호, 공적 사회복지재정의 절감차원, 소비자의 선택권 보장, 공식적 케어(formal care) 지원량의 한 계 등으로 비공식 부문의 케어가 여전히 중요하게 다루어지고 있다. 즉, 1990년대 중반이후 인구고령화의 심화에 대응한 유럽국가들의 장기요양 제도에서는 비공식 케어자(informal carer)에 대한 현금수당이 보편적 으로 지급되는 것도 그러한 차원에서 운영되고 있다고 볼 수 있다. 우리나라의 경우는 2000년도 고령화 사회의 진입을 계기로 노인돌봄 1) 보건복지부, 2014년 노인보건복지사업안내, 2014 참조.

서론

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10 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 (케어)문제가 사회문제로 부각되면서 장기요양보호(long-term care)차 원에서 논의되기 시작하였는데, 지난 2008년도에 도입된 노인장기요양 보험제도의 급여수급자에서 벗어난 경도의 케어 필요자를 대상으로 한 노인돌봄서비스가 2007년부터 시행되는 등, 공식적 케어가 확대되었다. 전반적인 노인돌봄체계는 노인장기요양보험서비스, 지자체기반의 노 인돌봄서비스나 재가지원서비스 등에 의한 공식적 케어, 민간생명보험회 사의 간병보험 상품이나 사적시장으로부터의 개인간병, 그리고 가족 ․ 친 척 ․ 이웃 등에 의한 비공식 케어가 혼합되어 있다. 이중에서 노인장기요 양보험제도로부터 공식적 케어서비스를 받지 못하는 경우, 저소득계층에 한하여 노인돌봄서비스나 재가노인지원서비스 등 부차적인 공적 서비스 를 제공받거나, 가족 등 비공식 케어에 의존하여야 하고, 비록 공적서비 스를 받을 수 있다고 하더라도 제공량 및 급여비용의 한계로 가족이나 민 간시장상품 등, 추가적으로 비공식, 또는 민간시장에 의존하고 있어 가족 의 부담은 크게 줄어들고 있지 못한 상태이다. 다시 말하면, 돌봄(케어)서 비스가 필요한 노인은 전체의 15~20%2)_{에 해당하는 것으로 추정되고 있} 는데, 이 중에서 약 6~7%3)_{는 노인장기요양보험제도로부터 서비스를 받} 고 있고, 나머지의 일부는 지방자치단체의 노인돌봄서비스나 재가노인지 원서비스, 또는 가족에 의해 보호받고 있는 실정이다. 또한, 각종 노인돌 봄서비스도 지역간 제공기관 설치의 격차로 서비스이용의 불균형이 예상 되고, 서비스이용에 따른 이용자 본인 비용부담제로 인하여 소득계층간 서비스 이용의 비형평성이 발생할 여지가 있다. 결국, 전반적으로 보면, 우리나라의 돌봄서비스체계는 국가 ․ 사회에 의 2) 2014년도 노인실태조사자료에 의하면, 지역사회내 ADL 및 IADL 제한노인이 전체노인의 18.2%로 나타나고 있음(정경희 외, 2014년 노인실태조사, 보건복지부 ․ 한국보건사회연구 원, 2014.12 참조). 3) 2014년도말 노인장기요양서비스대상자 인정률이 전체노인의 6.6%로 집계됨(국민건강보 험공단, 2014년 노인장기요양보험통계연보, 2015 참조).

제1장 서 론 11 한 서비스체계(노인장기요양보험, 노인돌봄서비스제도)가 주축을 이루 고 있지만, 여전히 상당한 부분을 사적시장과 가족이 분담하여야 하는 구조로 되어 있다. 그러한 상황임에도 불구하고 사적시장이나, 가족 등 비공식 돌봄 제공자를 지원하는 사회적 제도는 미흡한 실정이다. 그 반 면에 유럽 선진국들의 경우에는 국가에 의한 노인돌봄지원이 중심적이 지만, 가족 등 비공식 돌봄자에 대한 지원정책도 수립, 시행하고 있다. 예를 들면, 가족돌봄자에 대한 기업체의 돌봄휴가제, 임금지원방식, 돌 봄기간에 대한 사회보장 적용, 세액공제 ․ 세금공제 ․ 소득공제 ․ 연금크레 딧, 가족 돌봄자의 육체적 피로, 경제적 부담 및 심리적 부담의 경감지원 대책 등이다. 한편, 노인돌봄서비스의 내용에는 일상생활의 수행능력저하에 따른 신 체수발 및 가사지원비스가 중심을 이루고 있지만, 돌봄수혜자의 욕구가 다양하여, 그 이외의 보건의료 및 복지서비스제공도 필요한 것이 사실이 다. 즉, 노인장기요양보험제도나 노인돌봄서비스제도는 신체수발 및 가 사지원과 간호, 재활 등 일부의 보건의료서비스가 포함될 뿐이어서 그 이 상의 의료서비스나, 생활복지서비스가 필요한 경우에는 기존 제도와의 연계성이 원활하지 못한 실정이다. 특히, 장기요양보험제도에서의 의료 서비스 제공이 미흡하여 요양병원이나 일반병원에 입원하여야 하거나, 병원과 시설간의 입⋅퇴원 간 연계가 불명확하고, 돌봄대상자 및 가족의 비용부담이 가중되고 있는 실정이다. 최영준 등(2013)의 연구에서는 중앙과 지자체에서 수행하고 있는 모든 돌봄기능 관련사업의 현황을 분석하고 향후 발전과제를 제시하는데 목적 을 두고 있으며, 주요 내용으로는 성인돌봄서비스의 개념과 영역, 성인돌 봄의 일반적 현황분석, 성인돌봄서비스의 현황 및 심층분석(노인돌봄, 장 애인돌봄) 등을 검토하고 있다. 최인희 등(2012)의 연구에서는 여성노인

12 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 에 의한 배우자 돌봄과 손자녀 돌봄의 현황을 살펴보고, 여성노인이 배 우자나 손자녀를 돌볼 때 경험하게 될 긍정적인 경험 및 다양한 어려움, 지원제도의 이용실태를 파악하는데 목적을 두고 있고, 주요내용으로는 현행 주요 가족돌봄자지원정책 분석, 여성노인의 가족돌봄 현황분석, 여 성노인의 가족돌봄 현황분석 등이다. 그리고, 김영란 외(2013)의 연구에 서는 지역사회에 기반한 노인돌봄공동체 사례들을 발굴하고, 지역사회 노인돌봄공동체 추진을 위한 실천방안을 제안하는데 목적을 두고 있고, 주요내용으로는 노인 1인가구의 생활실태와 노인돌봄지원서비스의 현 황분석, 지역사회 노인돌봄사례 분석, 지역사회 노인돌봄 공동체 제안 등이다. 따라서, 공식적 자원의 한계적 측면을 고려할 때, 국가-민간시장-가족 등 간의 노인돌봄서비스의 균형적 지원대책을 수립하여 각 제공주체간 부담을 완화하고, 이를 지원할 수 있는 사회적 제도의 수립이 필요하여 다음과 같은 연구목적을 두고 추진하고자 한다. 즉, 노인이 가지고 있는 돌봄(케어)필요정도, 소득수준 및 필요 서비스내용을 기준으로 돌봄제공 주체(국가 ․ 사적시장 ․ 가족)간 역할 및 기능을 재정립하고 필요한 지원방 안을 강구하고, 다양한 돌봄(케어)서비스제도 간 서비스의 제공분담 및 누락, 또는 중복을 피하기 위한 연계방안을 모색하는데 있다.

제1장 서 론 13

제2절 연구내용 및 방법

1. 연구 내용

본 연구의 주요내용은 다음과 같다. 서론에 이어 제2장에서는 노인돌봄(케어)체계의 개요를 정리하는데, 돌봄의 개념, 돌봄(케어)의 내용에 대해 학자간의 의견을 정리하고, 정부 의 개념도 살펴보았다. 그리고, 돌봄(케어)의 제공주체로 공식 및 비공식 돌봄으로 구분하여 국가와 가족이 핵심적인 제공주체로 검토하였다. 아 울러 공식과 비공식 돌봄간의 관계를 정리하고, 서비스내용을 중심으로 공식과 비공식 제공주체간 관계를 검토하였다. 제3장에서는 노인돌봄(케어)서비스를 제공하는 공식 부문은 정부에 의 해 운영되고 있고, 비공식 부문은 자원봉사자를 포함하여 가족원이 서비 스를 제공하고 있기 때문에 공식 부문의 돌봄제도로 노인장기요양보험, 노인돌봄종합서비스제도 및 재가노인지원서비스제도를 돌봄의 차원에서 정리하였다. 그리고, 일부의 지방자치단체에서 제공되고 있는 비공식 돌 봄 제공기관에 대한 사례분석과 일부 돌봄서비스 수급자의 돌봄실태에 대한 사례분석을 실시하여 정리하였다. 아울러 지방자치단체간 돌봄 제 공주체 등의 분포 차이를 분석하여 형평성 수준을 살펴보았다. 제4장에서는 비공식 및 공식 돌봄서비스의 이용에 영향을 미치는 결정 요인을 통계적으로 분석하였고, 각 부문별 결정요인의 차이를 찾아내고 자 하였다. 그리고, 돌봄(케어)서비스의 소요비용을 추정하여 보았고, 장 래 어느 정도로 증가할 것인가를 추계해 보았다. 제5장에서는 주요 유럽국가들의 비공식 케어자에 대한 실태와 이들을 지원하는 정책에 대해서 검토해 보았다. 다만, 자료의 제한성으로 일부 유럽국가에 국한시켜 정리해 보았다. 아울러, 각국의 비공식 및 공식적

14 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 케어정책의 실태를 검토하였다. 제6장에서는 전 장에서의 분석내용을 토대로 제공주체간 역할을 정립 해 보고 연계지원할 수 있는 방안을 제시하였다.

2. 연구 방법

연구방법은 첫째, 국내외 문헌고찰을 중심으로 하여 개념적 정의나 각 종 제도의 현황과 문제점을 분석하는데 활용하였다. 둘째, 사례연구에서는 접근이 양호하고 지자체의 협조가 가능한 전국 의 4개 시군구지역을 선정하여 현장방문조사를 실시하였다. 즉, 대도시 지역으로 부산광역시 N구 지역, 중소도시지역으로는 전북 K시 지역, 농 촌지역으로 경남 E군 지역, 그리고 도서지역으로는 전남 W군 C면 지역 을 선정하였다. 이 방법은 질적 연구의 차원에서 지자체에서 제공되는 비 공식 돌봄 제공기관에 대한 서비스 내용을 검토하는데 주력하였다. 셋째, 노인돌봄(케어)서비스를 받고 있는 수급자 노인을 선정하여 서비 스 제공자와 서비스내용에 대해 조사자의 방문을 통해서 조사해 보았다. 이 또한 질적 연구를 통해서 수급자의 돌봄욕구나 욕구충족 정도를 가늠 해 보기로 하였다. 마지막으로 전문가 자문회의를 통해서 전반적인 연구내용을 검토하고 의견을 청취하는 것으로 하였다.

노인돌봄(케어)의 개념 및

서비스 내용에 대한 일반적 개념

제1절 돌봄(케어)의 개념 및 내용 제2절 돌봄(케어)서비스의 제공주체

2

제

장

제1절 돌봄(케어)의 개념 및 내용

1. 돌봄(케어)의 개념

돌봄은 영어의 케어(care)를 한글로 번역한 것이다.4) _{이는 ‘돌보다’의} 명사형으로 네이버(naver)의 국어사전에 의하면,5) _{‘관심을 가지고 보살} 피다’로 설명하고 있고, ‘보살피다’의 뜻은 ‘정성을 기울여 보호하며 돕 다’, ‘이리저리 보아서 살피다’, ‘일 따위를 관심을 가지고 관리하거나 맡 아서 하다’ 등으로 풀이되어 있다. 다음(daum)의 국어사전에 의하면,6) ‘돌보다’는 ‘보살펴 부양하거나 수발하다’로 풀이하고 있는데, 여기에서 ‘수발’은 ‘거동이 불편하거나 병이 든 사람 곁에서 여러 가지 시중을 들며 보살핌’이라고 설명하고 있다. 이를 통해서 정리해 보면, 돌봄의 대상자 는 거동 불편자 또는 병든 자라는 것을 알 수 있고, 돌봄의 행위는 대상자 를 보호하고 돕는 것으로 볼 수 있지만, 그 행위의 내용에 대해서는 구체 적으로 제시되어 있지 않다. 보건복지부의 2014년도판 노인보건복지사업안내의 노인돌봄서비스 사업 개요7)_{에서 노인돌봄서비스는 ‘혼자 힘으로 일상생활을 영위하기 어} 4) 본 보고서에서는 care의 용어로 ‘돌봄’과 ‘케어’를 문맥에 맞게 혼용하고자 함. 예를 들 면, ‘공식적 케어’나 ‘공식적 돌봄’의 표현을 문맥에 맞게 사용하고자 함. 5) http://terms.naver.com 참조 6) http://dic.daum.net 참조 7) 2014년도판 노인보건복지사업안내(II) pp.135~137을 참조바람.

노인돌봄(케어)의 개념 및

서비스 내용에 대한 일반적 개념

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18 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 려운 노인과 독거노인에게 욕구에 따라 안전 확인, 생활교육, 서비스연 계, 가사지원, 활동지원, 주간보호서비스 등 맞춤형 복지를 제공하는 서 비스’로 정의하고 있고, 사업내용으로는 노인돌봄기본서비스, 독거노인 응급안전돌보미서비스, 독거노인사랑잇기서비스가 포함되어 있다. 그런 데, 노인돌봄기본서비스와 독거노인사랑잇기서비스의 사업대상이 장기 요양서비스가 불필요한 독거노인이지만, 독거노인응급안전돌보미서비스 의 경우에는 치매(치매 고위험군 포함)노인과 노인장기요양서비스 및 방 문보건서비스 이용자로 하고 있다. 그 이외에 노인돌봄종합서비스가 별 도의 사업내용으로 추가되어 있는데, 사업대상은 노인돌봄서비스에서 제 시한 사업대상 중 독거노인이 제외되어 있다. 따라서, 정부에서는 노인돌 봄서비스의 개념을 일상생활에 자립적이지 못한 노인과 자립적이지만 홀 로 사는 노인에게 제공되는 서비스로 설명하고 있어서 구체적으로 개념 적 정의를 제시하고 있는 다음(daum)의 국어사전에 의한 개념과 일치하 고 있지 못한 점이 보인다. 이러한 돌봄의 개념적 정의와 사업내용이 다소 일치하지 못한 점을 고 려하여 2015년도판 노인보건복지사업안내에서는 노인돌봄서비스의 사 업안내는 삭제, 별책으로 제작되고 노인돌봄종합서비스의 사업내용만 기 술되어 있는데, 그 사업대상은 기존의 개념과 동일하다. 이러한 일련의 흐름으로 볼 때, 돌봄의 대상은 어디까지나 혼자의 힘으로 일상생활을 영 위하기 어려워 자립적인 못한 자가 되는데, 여기에서 일상생활은 보편적 으로 식사하기, 화장실 이용하기(배설하기), 목욕하기 등을 포함하고 있 는 기본적 일상생활동작(basic ADLs)과 청소 ․ 세탁 ․ 식사준비하기, 외출 하기 등을 포함하고 있는 도구적 일상생활동작(instrumental ADLs)을 가리키고 있다. 여기에서 학자의 개념정의를 정리해보면 다음과 같다. 먼저, M. Daly

제2장 노인돌봄(케어)의 개념 및 서비스 내용에 대한 일반적 개념 19 에 의하면, 케어(care)는 “의존성을 지닌 성인 또는 아이의 신체적이고 정서적인 욕구(needs)를 그것이 책임지워져 수행되는 규범적 ․ 경제적 ․ 사회적 틀 내에서 충족시키는 것에 관한 행위와 관계”라고 하였다(Daly, 2001: 37). 이렇게 케어를 정의하자면, 케어는 신체적 ․ 물리적인 측면(보 살핌)과 심리적인 측면(배려와 관심)이라는 두 가지로 구성되어 있음을 알 수 있다. 이와 같은 Daly의 정의8)_{에 대하여 일본의 페미니스트 사회학자인 우} 에노 치즈코(上野 千鶴子, 2011: 39-40)는 케어의 정의로서 지지하는 입장을 취하고 있는데, 그 이유로서 다음과 같은 여섯 가지를 들고 있다. 즉, 그는 첫째, Daly의 정의에는 사회적 ․ 역사적인 문맥 의존성이 포함되 어 있어 사회적이면서 역사적으로 비교가능한 개념이라는 것이다. 둘째, Daly의 정의는 케어를 제공하는 자와 케어받는 자간의 상호작용이라고 보고 있어 케어를 제공자와 수혜자의 어느 한쪽에 귀속시키지 않고 사회 적 ‘관계’로 볼 수 있다는 것이다. 따라서, 케어를 논함에 있어서는 복수 의 행위자(주체)에 관여할 필요가 있다는 것이다. 셋째, Daly의 정의는 역 할과 그 수행의 사회적 배치를 포함함으로써 젠더, 계급, 인종과 같은 변 수를 투입하여 그 사이의 비교를 가능케 한다는 것이다. 넷째, Daly의 정 의는 성인과 아이를 포함하는 것으로써 개호, 개조(介助 assist), 간호, 그 리고 육아까지의 범위 전체를 나타낼 수 있다는 것이다. 다섯째, 신체와 정서의 양면을 포함함으로써 케어가 지니는 보살핌과 배려의 양자를 포 함할 수 있다는 것이다. 여섯째, 규범에서 실천까지 포함하는 것으로써 케어의 규범적 접근과 기술적 접근을 동시에 가능케 한다는 것이다. 이렇게 케어를 정의할 경우, 케어에 대한 접근방식에는 신체적 ․ 물리적

8) 정확하게 말하면, M. Daly가 편집한 ILO 간행의 『Care Work』의 집필자들이 사용하고 있는 Care에 대한 정의임.

20 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 인 측면(보살핌)인 ‘케어노동’과 심리적인 측면(배려와 관심)인 ‘케어관 계’라는 두 가지 경로가 있다고 하겠다. 그렇지만, 케어노동(돌봄노동)에 초점을 맞출 것인가, 아니면 케어관계(돌봄관계)에 초점을 맞출 것인가에 따라 케어에 대한 접근방법은 다를 수밖에 없다. 돌봄노동에 대한 방식은 주로 거시적인 사회관계에 초점을 맞출 것이고, 돌봄관계에 대한 방식은 돌봄을 받는 자와 돌봄을 제공하는 자의 미시적인 사회관계에 초점을 맞 출 것이다. 또한, 돌봄노동에 대한 방식은 주로 돌봄 제공자 편에서 논의 될 것이고, 돌봄관계에 대한 방식은 돌봄 제공자와 수혜자에 의한 상호 작용이 논의될 것이다. 단, 돌봄노동은 돌봄관계를 떠나서 논의할 수 없 으며, 돌봄관계 또한 돌봄노동을 떠나서 논의할 수 없는 것처럼 사회 내 에서 돌봄노동과 돌봄관계가 밀접하게 연관되어 있음은 두말할 필요가 없다. 돌봄은 특수한 맥락에서 돌봄을 주고 받는 사람들 간의 감성적, 정서적 관계 속에서 이루어지고 있는 점에 주목할 경우, 돌봄은 노동이지만 대부 분의 다른 노동처럼 기계로 대체할 수 없는 노동 이상의 어떤 것으로서 ‘돌봄관계’로 보는 것이 정확하다고 하는 의견도 있다(Held, 2006; 박기 남, 2011: 123 재인용). 즉, 돌봄에서 중심적인 요소는 느낌, 욕구, 욕망, 돌봄을 받는 사람의 사고, 돌봄을 받는 사람의 관점에서 상황을 이해하는 능력이라고 한다면, 도구적 돌봄의 제공뿐만 아니라 정서적, 심리적 돌봄 의 제공도 중요하게 고려되어야 한다는 것이다. 또한, 돌봄은 특정 집단 에 제한된 욕구가 아니라 누구나 생애과정에서 제공하고 받을 수 있는 보 편적인 욕구이므로 돌봄관계에서 돌봄 수혜자와 제공자는 모두 포괄적 시민권(inclusive citizenship)의 차원에서 삶의 독립성을 보장받을 수 있어야 한다는 것이다(박기남, 2011: 123). 일본에서 케어라는 용어가 사용되기 시작할 당시 ‘노인개호’의 구체적

제2장 노인돌봄(케어)의 개념 및 서비스 내용에 대한 일반적 개념 21 인 내용과 특징에 대해서 검토한 소데이 다카코는 “자립곤란한 노인에 대한 생활원조인 개호에는 의료의 간호에 가까운 것에서부터 격려와 위 로라는 정신적인 원조에 이르기까지 매우 다양한 내용이 포함된다”(袖井 孝子, 1993: 169)고 지적하고 있다. 예를 들면, 몸닦기, 욕창처치, 도뇨, 경관영양 등 간호에 가까운 것, ADL(일상생활동작능력) 및 IADL(수단적 일상생활동작능력)에 대한 원조, 병원동행, 사례관리(case manage-ment)의 역할, 각종 신청 서류의 작성과 제출, 거주환경의 정비보전, 금 전 ․ 재산 관리 및 각종 지불, 정신적인 원조, 문화적 욕구충족 등 10개 항 목이 포함되어 있다. 그 이외의 학자들에 의해 정의된 돌봄(케어)에 대한 개념을 살펴보면 다음과 같다. 장기요양보호의 대상자가 누구인가를 보면, ‘만성적으로 장애 를 지닌 자’(Doty, et al; 1985), ‘기능적으로 장애를 가진 자’(Evashwick, 1996), ‘장애로 인하여 장기간 기능상태의 무능력이나 어려움을 경험하 고 있는 자’(Kane, et al; 1998), ‘신체적 및 정신인지적 제한으로 기능상 태가 의존적인 자’(Binstock, 1998), ‘신체적 및 정신적인 제한으로 의존 적인 자’(Pratt, 2015)를 대상자로 정의하고 있다. 이러한 학자들의 개념 정의를 바탕으로 사회적 장기요양보호제도를 수립, 운영하고 있는 국가 들이 내린 장기요양보호대상자는 ‘셀프케어(self-care)의 기능을 일부, 또는 전부 상실한 자’(Canada, 1988), ‘허약한 노인이나 이미 의존적인 장애상태에 빠져 있는 자’(OECD, 2005), ‘만성질환이나 상해상태로 자신 의 셀프케어 기능을 일부라도 상실한 자’(US Congressional Budget Office, 1999), ‘장기간 동안의 신체적 장애나, 인지손상으로 자기 자신 을 스스로 돌볼 수 없는 자’(Ireland, 2002)로 설명하고 있다. 결국, 신체 적 및 정신적 장애로 의존적인 자가 필요로 하는 도움이라는 것은 기본적 으로 일상생활동작의 기능을 지원하는 행위(Evashwick; 1996, Binstock;

22 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축

1998, Bishop; 2003)로 정리할 수 있다.9) _{그리고, NCPC(National}

Care Planning Council, 2015)10)_{에서는 장기간에 걸쳐서 신체적 및}

정서적 욕구를 지닌 자로 정의하고 있고, 이러한 (장기요양)케어를 필요 로 하는 상태는 말기적 상태, 장애, 질병, 상해, 노쇠에 기인한다고 하고 있다. 대부분의 국가에서는 이들의 돌봄대상자들에게 서비스를 제공하기 위 해 이들의 욕구수준을 감안하여 서비스의 제공량에 영향을 줄 수 있도록 범주화하고 있다.11) _{다시 말하면, 신체적 및 인지정신적 기능상태 뿐만} 아니라 부분적으로 의료 ․ 복지욕구 등도 감안하여 욕구도를 중도와 경도 로 구분하고 있다. 이러한 케어의 대상자에게 제공되는 일상생활에서의 지원서비스를 포 함한 다양한 서비스(이에 대해서는 후술함)는 단순히 제공하는 데에만 그 치는 것이 아니라 서비스를 통해서 기대하는 목적이 아울러 제시되어 있 다. 즉, ‘기능자립을 최대한도로 유지할 수 있도록 하는 것’(Evashwick, 1996)이라든가, ‘대상자의 자립, 자율, (사회)참여, 개인적 성취 및 존엄 을 최대한 유지하게 하면서 최상의 삶의 질을 유지할 수 있도록 하게 하 는 것’(WHO, 2000) 등으로 설명하고 있다. 9) 여기에서 대부분의 학자가 제시하고 있는 장애의 기간은 일시적인 것이 아니라 일정한 기간 동안 지속되는 기간으로 정의하고 있는데, 이를 바탕으로 사회제도로 운영하고 있 는 독일 및 일본의 장기요양보험에서는 최소한 6개월 이상 지속되는 상태를 장기요양보 호가 필요한 상태로 보고 있음. 또한 일상생활동작이란, 전술한 바 있는 기본적 및 도구 적 일상생활동작(ADL)을 가리키고 있음. 10) http://www.longtermcarelink.net/eldercare/long_term_care.htm 참조 11) 예를 들면, 사회보험제도를 도입하여 서비스를 제공하는 경우에는 독일이 3개 등급, 일 본이; 7개 등급, 우리나라가 5개 등급으로 욕구도를 구분하고 있으며, 스웨덴이나, 오스 트리아, 프랑스 등도 등급으로 구분하고 있음.

제2장 노인돌봄(케어)의 개념 및 서비스 내용에 대한 일반적 개념 23

2. 돌봄(케어)서비스의 내용

전술한 돌봄(케어)의 개념 정의에서 살펴보았듯이 돌봄의 대상자에게 제공되는 서비스도 대상자의 욕구형태를 바탕으로 해서 정의될 수 있다. 우선적으로 돌봄에 대한 정의를 내린 학자 및 관련기관의 입장부터 살펴 보고자 한다. Binstock(1998)에 의하면, 돌봄서비스에는 크게 보건의료서비스와 복지서비스로 구분되어 있는데, 전자에는 의사에 의한 진단과 급성치료, 의료관리, 정신보건, 투약관리, 간호처치, 재활치료(물리 ․ 작업 ․ 언어치료 등), 시청각 케어, 치과진료, 재택의료, 영양 케어 등이 포함되어 있고, 후 자에는 주 ․ 단기보호, 케어교육, 케어상담, 복지용구, 신체 및 가사지원, 일상생활지원(물건구매, 식사배달, 심부름, 전화지원 등), 이송지원, 가족 지원, 호스피스 케어, 법률상담 등이 포함되어 있다. OECD(2005)에서는 보건의료서비스, 간호요양서비스, 일상생활지원서비스 및 주거서비스로 구분하고 있는데, 보건의료서비스는 의사 및 재활인력에 의한 서비스이 고, 일상생활지원서비스는 신체 및 가사지원, 사회활동지원을 포함하고 있으며, 주거서비스는 병원 이외에 노인요양시설 등과 같은 시설에 입소 하여 제공되는 서비스를 지칭하고 있다.

NCPC(National Care Planning Council, 2015)에서는 장기요양서 비스를 전문적으로 취급하는 단체이다 보니, 장기요양욕구를 지닌 자에 게 제공하는 도움으로 ADL지원(걷기, 목욕, 옷갈아입기, 욕실이용, 실금 조절, 식사 등)과 IADL지원(전화받기, 진료예약, 식사배달, 집안정리, 물 건사기, 교통수단제공, 투약관리, 금전관리, 공공요금지불, 세탁하기, 몸 단장 등), 이외에 의료적 서비스로 통증관리, 불안전한 행동예방, 배회예 방, 정서심리불안 제거, 물리치료, 작업치료, 의료적 욕구 지원, 진료상담

24 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 등이 포함되어 있고, 주거관련서비스로 주택수리, 정원관리 및 눈 치우기 등이 포함되어 있다. 이러한 서비스들은 장기요양서비스가 필요한 자이 면 기본적이고 핵심적으로 제공되어야 하는 것이다. 마지막으로 미국의 NIH(2015)에서는 장기요양서비스는 장 ․ 단기간 동안 건강이나 개인적 신체케어욕구에 대처하기 위해 고안된 다양한 형태의 서비스로 규정하면 서 재가기반(home-based) 서비스, 지역기반(community-based) 서비 스 및 시설기반(facility-based) 서비스로 구분하고 있다.12) _재가기반 (home-based) 서비스에는 신체케어(목욕, 옷입기, 투약 등)가 중심적이 고, 재가의료서비스도 포함되어 있다. 지역기반(community-based) 서 비스에는 주간보호서비스, 시니어센터프로그램, 교통이용지원, 식사배 달, 휴식케어(respite care) 등이 포함되어 있는데, 이러한 서비스는 집안 에서 또는 지역사회의 특정시설에서 제공되고 있다. 시설기반(facility-based) 서비스에는 성인위탁보호(adult foster care), 케어홈(board and care homes), 요양지원시설(assisted living facilities), 노인요양시설 (nursing homes), CCRC(Continuing care retirement commun-ities) 등의 시설서비스가 있다. 이러한 장기요양서비스는 분절적인 방식보다는 연계적으로 제공될 때 그 효과가 극대화되기 때문에 연계적 케어(continuum of care)체계의 구축이 필요하다. 특히, 돌봄(케어)대상자들이 필요로 하는 서비스가 복 지서비스 뿐만 아니라 보건의료적 서비스도 반드시 포함되어 있다는 점 에서 의료서비스와의 연계가 필수적이라 할 수 있다. 또한, 대부분의 일 반노인, 그 중에서도 돌봄(케어)대상노인들은 한 가지 이상의 만성질환을 가지고 있다는 것은 의료 및 복지적 욕구를 복합적으로 지니고 있다는 의 미이기 때문에 통합적 케어(integrated care)방식이 요구되고 있다. 12) http://nihseniorhealth.gov/longtermcare/whatislongtermcare/01.htm 참조

제2장 노인돌봄(케어)의 개념 및 서비스 내용에 대한 일반적 개념 25

제2절 돌봄(케어)서비스의 제공주체

1. 돌봄(케어)서비스의 공식 및 비공식 제공

돌봄(케어)서비스를 제공하는 방식에는 공식적 케어(formal care)방 식과 비공식 케어(informal care) 방식으로 구분할 수 있는데, 일반적으 로 각 돌봄(케어)방식으로 서비스를 제공하는 주체는 정부, 비영리단체 (non-profit organization), 영리단체, 자원봉사자, 가족원 등을 거론할 수 있다. 먼저, 공식적 케어에 대한 개념을 살펴보면, Glendinning 등(2009)에 의하면, 특정한 훈련을 받고 전문자격증을 취득하여 자격을 갖춘 전문직 에 의해 제공되는 케어로 정의하고 있다. 이 케어서비스는 국가나 다른 형태의 조직(공공기관)에 의해 통제를 받는데, 케어제공자는 케어책임을 명시하는 계약을 맺고 있다는 것이고, 케어제공자는 보수(임금)을 지불받 고 사회권 및 노동규칙에 따라야 한다는 것이며, 케어 업무는 전문가적 자격수준에 따라 명시되어야 한다. 또한, 케어제공자는 업무계획표를 가 지고 케어를 제공하고, 휴식(비번)을 취한다는 것이다. 다만, 자원봉사자 (volunteer)도 전문훈련을 받고 재정적 보상을 받는 경우도 있기 때문에 명확하게 공식적 케어와 비공식 케어를 구분하지는 못한다는 것이다. 이 러한 공식적 케어를 제공하는 단체에는 정부(공공단체), 비영리단체 및 영리단체가 중심적인데, 국가마다 각 제공단체가 차지하는 비중이 상이 한 실정이다. 즉, 영국은 재가서비스기관 및 요양시설 모두 민간영리단체 의 비중이 높고, 덴마크는 재가서비스기관 및 요양시설 모두 공공단체가 중심적이지만, 재가서비스부문의 가사지원은 민간영리단체에도 개방하 고 있다. 독일은 모두 비영리단체와 영리단체가 균형적으로 비중을 차지

26 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 하고 있고, 네덜란드는 재가서비스기관의 경우 비영리단체가 중심적이라 할 수 있다(Winkelmann, 2014). 다음으로 비공식 케어에 대한 개념을 살펴보면 다음과 같다. 먼저, Glendinning 등(2009)에 의하면, ‘전문직이나 공식적 틀 밖에서 만성질 환, 장애, 기타 장기적 건강이나 지원욕구를 지닌 자’에게 도움을 제공하 는 자로 설명하고 있고, Triantafillou 등(2010)에 의하면,13) _{가족, 친} 척, 친구나 이웃에 의해 주로 제공되는 케어(돌봄)로 케어제공자는 비전 문가이고 케어제공을 위한 훈련을 받지 않은 자이다. 다만, 일부의 경우, 특별훈련을 받을 수 있는 혜택을 제공하기도 한다. 또한, 케어제공자는 돌봄책임에 대한 어떠한 계약도 맺고 있지 않으며, 점차적으로 재정적 기 여를 받고 있기는 하지만, 일정하고 정기적으로 보수를 받지 않는다(not paid)는 것이다. 그리고 케어제공자는 정서적 지지나 지원을 포함하여 (공식 케어자에 의해 제공될 수 있는) 다양한 범위의 업무를 수행하며, 케 어에 투입되는 시간의 양에 제한이 없지만, 공식적으로 휴식(off-duty)이 거의 없다는 것이다. 여기에서 영국의 재가케어제공자의 실태를 분석한 미토미 키요시(三富 紀敬, 2000: 24)에 의하면, 1980년대에 케어링(caring), 가족케어(family care), 지원자(supporter) 등의 용어 대신에 케어자(carer), 비공식케어 자 등의 용어가 페미니스트의 논고에 의해 등장했다고 한다. 따라서, 유 럽국들의 복지정책 관련 연구에서는 가족케어(family care)보다는 비공 식 케어라는 용어가 사용되고 있으며, 이 경우 비공식 케어는 가족케어를 포함하는 개념임을 알 수 있다(Triantafillou et al., 2010: 11). 이는 바 꾸어 말하면, 서구에서는 ‘가족케어’라는 개념을 대신하여 ‘비공식 케어’

13) Triantafillou, Judy, et al, Informal care in the long-term care system: European Overview Paper, European Commission, May 2010.

제2장 노인돌봄(케어)의 개념 및 서비스 내용에 대한 일반적 개념 27 라는 개념이 일반적으로 사용되고 있다는 의미이기도 하다.14) 비공식 케어에 대한 역사적 흐름을 영국의 사례를 통해서 살펴 볼 수 있다. 즉, 영국에서는 1970년대 후반 이후 비공식 케어에 대한 관심이 고 조되기 시작하였는데, 비공식(informal)의 개념은 가족 ․ 친족과 이웃주 민 ․ 친구 등이 자원봉사자그룹과 자원봉사단체의 일원으로서가 아니라 개인으로서 특별히 사회활동에 참여하고 있다는 의식도 없이 일상생활에 편입된 형태로 각종 원조활동을 행하는 것으로 설명하고 있다. 1970년대 후반 이후 복지정책을 둘러싼 논의 속에서 ‘비공식적인 케어의 네트워 크’, ‘자연발생적인 원조 네트워크(natural helping network)’, ‘비공식 적인 복지활동(informal welfare)’ 등의 용어가 빈번하게 사용된 것을 알 수 있다(Henwood, 1987; Offer, 1985). 이러한 비공식 케어에 대한 관심이 고조된 시대적 배경으로는 석유파 동 이후 영국경제의 저조와 재정위기 속에서 공적 서비스의 양적 확충이 어려워졌다고 하는 사정이 있었다. 그렇지만, 당시 재택복지서비스를 포 함해서 공적 서비스가 확충되어 가는 상황 속에서도 고령자 ․ 장애인 등에 대한 케어의 많은 부분을 여전히 가족 ․ 친족 등이 담당하고 있다는 것이 각종 사회조사 결과 확인되었고, 또한 개별적인 욕구에 대한 세심한 대응 과 유연성, 신속성이라는 점에서 공적 서비스에는 한계가 있기 때문에 비 공식 케어가 수행할 수 있는 고유의 역할이 있다고 하는 것에 대한 인식 이 널리 공유되기에 이르렀다. 그래서 비공식 케어의 한계를 극복하기 위한 새로운 발상이 나타나기 시작하였다. 그러나, 가족과 이웃 등의 특정 구성원이 개인의 힘으로 할 14) 이러한 용어의 변화는 기존에는 가족이 비공식 케어의 거의 대부분을 담당하고 있었기 때문에 가족케어를 사용해도 무방하였으나, 저출산의 확대나 자녀동거의 현상이 상당히 퇴색된 현대에서는 가족 이외의 친척이나 이웃이나 친구, 자원봉사자 등에 의해 케어가 확대되고 있다는 점에서 좀 더 확장된 개념의 비공식 케어를 사용하기 시작했다고 볼 수 있음.

28 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 수 있는 데에는 한계가 있기 때문에 비공식 케어를 기반으로 보다 조직적 인 원조활동을 전개하는 것이 필요한 것은 아닌가 하는 발상이 생겨났다. 이러한 가운데, 근린에서의 원조활동을 지역케어(community care)의 서비스제공시스템에 편입하기 위하여 영국에서 실시된 서비스 개발 프로 젝트의 대표적인 사례의 하나로서 근린케어사업을 들 수 있다. 여기에서, 제공주체의 측면에서 비공식 케어가 위치해 있는 모습을 설 명한 Evers 등의 연구(Evers et al., 1994)에 의하면, 이들은 복지다원주 의론15)_{에 의거하면서 복지국가의 재편과정에서 서구 복지국가들에서 발} 전한 비공식 케어에의 현금지급 원리와 형태를 규명하고, 케어의 주된 담 당자인 가족을 시작으로 하는 비공식부문과 공식부문 즉, 민간 비영리부 문의 역할에 대한 평가를 시도하였다. 그들이 케어제공에 따른 현금지급 에 대한 국제비교 연구를 위해 제시한 틀은 다음과 같다. 즉, 케어의 제공주체는 [그림 2-1]과 같이 정부, 민간 비영리단체(자발 적 단체), 가족, 민간시장의 네 부문에 의해 구성되어 있다(Pijl, 1994: 4). 영역1은 정부부문이고, 영역2는 민간 비영리부문인데, 이 부문의 주 체인 자발적 조직은 재정기반과 조직화의 정도 등에서 일정하지 않다. 따 라서, 정부 보조금에 의해 활동자금을 획득하고 있는 준정부적인 비영리 조직과 자원봉사단체, 정부와는 독립적인 조직, 그리고 자조그룹으로 구 별할 수 있다. 영역3은 그림에서 가계로 표현되어 있지만, 비공식부문이 다. 이 부문의 공급주체는 가족 이외에 친구와 이웃주민 등의 제1차 집단 을 들 수 있다. 영역4는 시장부문이고, 케어서비스가 시장에서 거래되고, 정부는 이를 계약에 의해 구매할 수가 있다. 15) 복지의 공급주체는 정부부문, 민간 영리부문, 민간 비영리(볼런터리)부문, 비공식부문의 네 부문으로 구성되어 있고, 다원적인 공급을 지향해야 한다고 하는 것이 복지다원주의 의 주장임.

제2장 노인돌봄(케어)의 개념 및 서비스 내용에 대한 일반적 개념 29 〔그림 2-1〕 돌봄(케어)의 제공주체간 관계(복지 다이아몬드) 자료: Evers, et al(1994) 이와 같은 복지 다이아몬드는 [그림 2-2]와 같이 공식/비공식, 영리/비 영리의 차원에 의해 영역을 설정할 수 있다(Pijl, 1994: 6). Evers 외의 공동연구자의 한 사람인 Pijl은 [그림 2-2]와 같이 비공식의 차원에 민간 비영리부문의 일부를 포함하고 있다. 상술한 것처럼 민간 비영리부문에 속하는 공급주체 중에는 정부로부터의 자금원조에 의존하고 있는 준정부 적인 조직 등을 공식적인 주체로서 구분하고 있다. 즉, 공식 케어의 상대 개념으로서의 비공식 케어란, 비공식부문의 주체에 의해 공급되는 케어 라 할 수 있지만 민간 비영리부문에 속하는 주체의 운영상황과 조직화의

30 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 정도에는 차이가 있으므로 ‘공식적인 설정에서의 비공식적인 요소’를 가 진 주체들도 있음에 유의할 필요가 있겠다. 〔그림 2-2〕 돌봄(케어)의 제공주체간 관계(공식/비공식 및 영리/비영리부문) (비공식 및 공식부문) (비영리 및 영리부문) 자료: Evers, et al(1994) 한편, 돌봄(케어)의 제공주체를 비공식과 공식부문의 이분적 방식으로 구분하지 않고 비공식부문, 또는 공식적 부문을 세분화하여 정리하기도 한다. 즉, 울펀던(Wolfenden) 위원회의 보고에 의하면, 사회복지서비스 는 ‘비공식 부문(informal sector)’, ‘영리부문(commercial sector)’, ‘자원봉사부문(voluntary sector)’, ‘법정부문(statutory sector)’으로 구성되어 있고, 복지국가 하에서도 이들 부문들이 상호 보완하면서 병존 하는 상황이 유지되는 것이 바람직하다고 말하고 있다(Wolfenden, 1978). 여기에서 말하는 비공식 부문은 가족 ․ 친족, 이웃주민, 친구 등에 의한 조직화되지 않은 일상적인 원조활동을 말하고, 영리부문은 영리기

제2장 노인돌봄(케어)의 개념 및 서비스 내용에 대한 일반적 개념 31 업과 자영업자에 의한 서비스제공을 가리키며, 자원봉사부문은 사람들의 자발적인 의사에 의해 창설되어 영리를 목적으로 하지 않고 운영되고 있 는 자원봉사단체에 의한 서비스와 당사자단체의 원조활동을 가리키고, 법정부문(정부부문)은 법률에 근거하여 실시되는 중앙 ․ 지방정부기관에 의한 서비스제공을 가리킨다. 일본의 히라오카(2000, 2004)에 의하면, 서비스 공급부문은 ‘정부, 영 리, 비영리, 비공식의 네 부문’에 의해 구성된다고 하며, 정부부문은 중앙 정부나 지방정부에 의한 직영서비스가 제공되고, 영리부문은 영리기업이 나 개인 사업자에 의한 서비스가 제공되며, 비영리부문은 비영리조직에 의한 서비스 제공과 자원봉사단체, 자조그룹 등의 지속적이고 조직적인 원조활동이다. 그리고 비공식부문은 가족 ․ 친족, 친구, 이웃주민 등에 의 한 일상적인 원조활동으로 정리하고 있다. 한편, 이와 유사한 개념으로서 복지국가 위기 이후 ‘복지믹스’(welfare mix)와 ‘복지의 혼합경제’(mixed economy of welfare)라는 용어도 널 리 사용되고 있다. 단, 이 경우 복지믹스와 복지의 혼합경제라는 개념이 복지다원주의와 전적으로 같은 개념으로 사용되기도 한다(Johnson, 1987, 1999). 그러나, 복지믹스와 복지의 혼합경제라는 개념은 시장부문 과 공적부문의 혼합에 의한 혼합경제체제라는 경제학적 발상에 근거를 두고 있기 때문에 그것을 구성하는 부문으로서 가족 ․ 시장 ․ 국가라는 세 부문 또는 시장부문 ․ 공적부문 ․ 비공식부문이라는 세 부문이 설정되기도 한다(Evers and Svetlik, eds., 1993).

복지다원주의와 복지믹스 ․ 복지의 혼합경제 중에서 어느 쪽의 개념적 틀이 좋은가 하는 문제는 일반적으로 판단할 수는 없을 것이다. 단, 본 연 구의 과제에 비추어 생각해보면, 비공식부문 혹은 가족(가계)의 위치를 명확히 할 필요가 있을 것이다. 복지서비스의 공급이 네 부문으로 구성된

32 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축 다고 하는 복지다원주의에서 말하는 비공식부문은 가족 ․ 친족, 이웃주민, 친구 등에 의한 일상적인 원조활동을 의미한다(표 2-1 참조). 그리고, 복 지서비스의 공급이 세 부문으로 구성된다고 하는 복지믹스 ․ 복지의 혼합 경제에서 말하는 비공식부문(비공식시스템)은 가정(가족), 근린주민, 자 원봉사부문, 비영리 ․ 비공적 조직에 의한 복지활동을 의미하는 것이다(표 2-2 참조). 이상과 같은 논의에 근거하자면, 비공식 케어(informal care)는 케어 의 공급에 착안할 경우 비공식적인 주체(가족 ․ 친족, 친구, 이웃주민 등) 에 의해 공급되는 케어라 할 수 있으며, 또한 케어의 수혜자 쪽에서 보면 비공식적인 지원 네트워크로부터 제공되는 케어라 할 수 있을 것이다.16) 단, 이 경우 비공식 케어는 공식적인 케어(formal care)의 상대 개념으로 서 사용할 수 있지만, 민간 비영리부문에 속하는 주체에는 ‘공식적인 주 체’인지 ‘비공식적인 주체’인지 엄밀한 경계 설정이 어려운 주체들도 상 당 부분 포함되어 있다는 점도 잊어서는 안 될 것이다. 16) 관련하여, 복지사전에서는 비공식 케어가 어떻게 정의되고 있는지 보면 “공적기관 등에 의해 제도에 기초하여 이루어지는 공식적인 케어에 대하여 가족과 친구, 이웃, 자원봉사 자 등에 의해 이루어지는 비공식적인 케어의 총칭”으로 정의되고 있어(庄司洋子 ․ 木下康 仁 ․ 武川正吾 ․ 藤村正之, 1999: 60), 본 연구와 비슷하게 사용되고 있음을 알 수 있음.