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18 노인돌봄(케어)서비스의 제공주체간 역할정립과 연계체계 구축
려운 노인과 독거노인에게 욕구에 따라 안전 확인, 생활교육, 서비스연 계, 가사지원, 활동지원, 주간보호서비스 등 맞춤형 복지를 제공하는 서 비스’로 정의하고 있고, 사업내용으로는 노인돌봄기본서비스, 독거노인 응급안전돌보미서비스, 독거노인사랑잇기서비스가 포함되어 있다. 그런 데, 노인돌봄기본서비스와 독거노인사랑잇기서비스의 사업대상이 장기 요양서비스가 불필요한 독거노인이지만, 독거노인응급안전돌보미서비스 의 경우에는 치매(치매 고위험군 포함)노인과 노인장기요양서비스 및 방 문보건서비스 이용자로 하고 있다. 그 이외에 노인돌봄종합서비스가 별 도의 사업내용으로 추가되어 있는데, 사업대상은 노인돌봄서비스에서 제 시한 사업대상 중 독거노인이 제외되어 있다. 따라서, 정부에서는 노인돌 봄서비스의 개념을 일상생활에 자립적이지 못한 노인과 자립적이지만 홀 로 사는 노인에게 제공되는 서비스로 설명하고 있어서 구체적으로 개념 적 정의를 제시하고 있는 다음(daum)의 국어사전에 의한 개념과 일치하 고 있지 못한 점이 보인다.
이러한 돌봄의 개념적 정의와 사업내용이 다소 일치하지 못한 점을 고 려하여 2015년도판 노인보건복지사업안내에서는 노인돌봄서비스의 사 업안내는 삭제, 별책으로 제작되고 노인돌봄종합서비스의 사업내용만 기 술되어 있는데, 그 사업대상은 기존의 개념과 동일하다. 이러한 일련의 흐름으로 볼 때, 돌봄의 대상은 어디까지나 혼자의 힘으로 일상생활을 영 위하기 어려워 자립적인 못한 자가 되는데, 여기에서 일상생활은 보편적 으로 식사하기, 화장실 이용하기(배설하기), 목욕하기 등을 포함하고 있 는 기본적 일상생활동작(basic ADLs)과 청소 ․ 세탁 ․ 식사준비하기, 외출 하기 등을 포함하고 있는 도구적 일상생활동작(instrumental ADLs)을 가리키고 있다.
여기에서 학자의 개념정의를 정리해보면 다음과 같다. 먼저, M. Daly
제2장 노인돌봄(케어)의 개념 및 서비스 내용에 대한 일반적 개념 19
에 의하면, 케어(care)는 “의존성을 지닌 성인 또는 아이의 신체적이고 정서적인 욕구(needs)를 그것이 책임지워져 수행되는 규범적 ․ 경제적 ․ 사회적 틀 내에서 충족시키는 것에 관한 행위와 관계”라고 하였다(Daly, 2001: 37). 이렇게 케어를 정의하자면, 케어는 신체적 ․ 물리적인 측면(보 살핌)과 심리적인 측면(배려와 관심)이라는 두 가지로 구성되어 있음을 알 수 있다.
이와 같은 Daly의 정의8)에 대하여 일본의 페미니스트 사회학자인 우 에노 치즈코(上野 千鶴子, 2011: 39-40)는 케어의 정의로서 지지하는 입장을 취하고 있는데, 그 이유로서 다음과 같은 여섯 가지를 들고 있다.
즉, 그는 첫째, Daly의 정의에는 사회적 ․ 역사적인 문맥 의존성이 포함되 어 있어 사회적이면서 역사적으로 비교가능한 개념이라는 것이다. 둘째, Daly의 정의는 케어를 제공하는 자와 케어받는 자간의 상호작용이라고 보고 있어 케어를 제공자와 수혜자의 어느 한쪽에 귀속시키지 않고 사회 적 ‘관계’로 볼 수 있다는 것이다. 따라서, 케어를 논함에 있어서는 복수 의 행위자(주체)에 관여할 필요가 있다는 것이다. 셋째, Daly의 정의는 역 할과 그 수행의 사회적 배치를 포함함으로써 젠더, 계급, 인종과 같은 변 수를 투입하여 그 사이의 비교를 가능케 한다는 것이다. 넷째, Daly의 정 의는 성인과 아이를 포함하는 것으로써 개호, 개조(介助 assist), 간호, 그 리고 육아까지의 범위 전체를 나타낼 수 있다는 것이다. 다섯째, 신체와 정서의 양면을 포함함으로써 케어가 지니는 보살핌과 배려의 양자를 포 함할 수 있다는 것이다. 여섯째, 규범에서 실천까지 포함하는 것으로써 케어의 규범적 접근과 기술적 접근을 동시에 가능케 한다는 것이다.
이렇게 케어를 정의할 경우, 케어에 대한 접근방식에는 신체적 ․ 물리적
8) 정확하게 말하면, M. Daly가 편집한 ILO 간행의 『Care Work』의 집필자들이 사용하고 있는 Care에 대한 정의임.
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인 측면(보살핌)인 ‘케어노동’과 심리적인 측면(배려와 관심)인 ‘케어관 계’라는 두 가지 경로가 있다고 하겠다. 그렇지만, 케어노동(돌봄노동)에 초점을 맞출 것인가, 아니면 케어관계(돌봄관계)에 초점을 맞출 것인가에 따라 케어에 대한 접근방법은 다를 수밖에 없다. 돌봄노동에 대한 방식은 주로 거시적인 사회관계에 초점을 맞출 것이고, 돌봄관계에 대한 방식은 돌봄을 받는 자와 돌봄을 제공하는 자의 미시적인 사회관계에 초점을 맞 출 것이다. 또한, 돌봄노동에 대한 방식은 주로 돌봄 제공자 편에서 논의 될 것이고, 돌봄관계에 대한 방식은 돌봄 제공자와 수혜자에 의한 상호 작용이 논의될 것이다. 단, 돌봄노동은 돌봄관계를 떠나서 논의할 수 없 으며, 돌봄관계 또한 돌봄노동을 떠나서 논의할 수 없는 것처럼 사회 내 에서 돌봄노동과 돌봄관계가 밀접하게 연관되어 있음은 두말할 필요가 없다.
돌봄은 특수한 맥락에서 돌봄을 주고 받는 사람들 간의 감성적, 정서적 관계 속에서 이루어지고 있는 점에 주목할 경우, 돌봄은 노동이지만 대부 분의 다른 노동처럼 기계로 대체할 수 없는 노동 이상의 어떤 것으로서
‘돌봄관계’로 보는 것이 정확하다고 하는 의견도 있다(Held, 2006; 박기 남, 2011: 123 재인용). 즉, 돌봄에서 중심적인 요소는 느낌, 욕구, 욕망, 돌봄을 받는 사람의 사고, 돌봄을 받는 사람의 관점에서 상황을 이해하는 능력이라고 한다면, 도구적 돌봄의 제공뿐만 아니라 정서적, 심리적 돌봄 의 제공도 중요하게 고려되어야 한다는 것이다. 또한, 돌봄은 특정 집단 에 제한된 욕구가 아니라 누구나 생애과정에서 제공하고 받을 수 있는 보 편적인 욕구이므로 돌봄관계에서 돌봄 수혜자와 제공자는 모두 포괄적 시민권(inclusive citizenship)의 차원에서 삶의 독립성을 보장받을 수 있어야 한다는 것이다(박기남, 2011: 123).
일본에서 케어라는 용어가 사용되기 시작할 당시 ‘노인개호’의 구체적
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인 내용과 특징에 대해서 검토한 소데이 다카코는 “자립곤란한 노인에 대한 생활원조인 개호에는 의료의 간호에 가까운 것에서부터 격려와 위 로라는 정신적인 원조에 이르기까지 매우 다양한 내용이 포함된다”(袖井 孝子, 1993: 169)고 지적하고 있다. 예를 들면, 몸닦기, 욕창처치, 도뇨, 경관영양 등 간호에 가까운 것, ADL(일상생활동작능력) 및 IADL(수단적 일상생활동작능력)에 대한 원조, 병원동행, 사례관리(case manage-ment)의 역할, 각종 신청 서류의 작성과 제출, 거주환경의 정비보전, 금 전 ․ 재산 관리 및 각종 지불, 정신적인 원조, 문화적 욕구충족 등 10개 항 목이 포함되어 있다.
그 이외의 학자들에 의해 정의된 돌봄(케어)에 대한 개념을 살펴보면 다음과 같다. 장기요양보호의 대상자가 누구인가를 보면, ‘만성적으로 장애 를 지닌 자’(Doty, et al; 1985), ‘기능적으로 장애를 가진 자’(Evashwick, 1996), ‘장애로 인하여 장기간 기능상태의 무능력이나 어려움을 경험하 고 있는 자’(Kane, et al; 1998), ‘신체적 및 정신인지적 제한으로 기능상 태가 의존적인 자’(Binstock, 1998), ‘신체적 및 정신적인 제한으로 의존 적인 자’(Pratt, 2015)를 대상자로 정의하고 있다. 이러한 학자들의 개념 정의를 바탕으로 사회적 장기요양보호제도를 수립, 운영하고 있는 국가 들이 내린 장기요양보호대상자는 ‘셀프케어(self-care)의 기능을 일부, 또는 전부 상실한 자’(Canada, 1988), ‘허약한 노인이나 이미 의존적인 장애상태에 빠져 있는 자’(OECD, 2005), ‘만성질환이나 상해상태로 자신 의 셀프케어 기능을 일부라도 상실한 자’(US Congressional Budget Office, 1999), ‘장기간 동안의 신체적 장애나, 인지손상으로 자기 자신 을 스스로 돌볼 수 없는 자’(Ireland, 2002)로 설명하고 있다. 결국, 신체 적 및 정신적 장애로 의존적인 자가 필요로 하는 도움이라는 것은 기본적 으로 일상생활동작의 기능을 지원하는 행위(Evashwick; 1996, Binstock;
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1998, Bishop; 2003)로 정리할 수 있다.9) 그리고, NCPC(National Care Planning Council, 2015)10)에서는 장기간에 걸쳐서 신체적 및 정서적 욕구를 지닌 자로 정의하고 있고, 이러한 (장기요양)케어를 필요 로 하는 상태는 말기적 상태, 장애, 질병, 상해, 노쇠에 기인한다고 하고 있다.
대부분의 국가에서는 이들의 돌봄대상자들에게 서비스를 제공하기 위 해 이들의 욕구수준을 감안하여 서비스의 제공량에 영향을 줄 수 있도록 범주화하고 있다.11) 다시 말하면, 신체적 및 인지정신적 기능상태 뿐만 아니라 부분적으로 의료 ․ 복지욕구 등도 감안하여 욕구도를 중도와 경도 로 구분하고 있다.
이러한 케어의 대상자에게 제공되는 일상생활에서의 지원서비스를 포 함한 다양한 서비스(이에 대해서는 후술함)는 단순히 제공하는 데에만 그 치는 것이 아니라 서비스를 통해서 기대하는 목적이 아울러 제시되어 있 다. 즉, ‘기능자립을 최대한도로 유지할 수 있도록 하는 것’(Evashwick, 1996)이라든가, ‘대상자의 자립, 자율, (사회)참여, 개인적 성취 및 존엄 을 최대한 유지하게 하면서 최상의 삶의 질을 유지할 수 있도록 하게 하 는 것’(WHO, 2000) 등으로 설명하고 있다.
9) 여기에서 대부분의 학자가 제시하고 있는 장애의 기간은 일시적인 것이 아니라 일정한 기간 동안 지속되는 기간으로 정의하고 있는데, 이를 바탕으로 사회제도로 운영하고 있
9) 여기에서 대부분의 학자가 제시하고 있는 장애의 기간은 일시적인 것이 아니라 일정한 기간 동안 지속되는 기간으로 정의하고 있는데, 이를 바탕으로 사회제도로 운영하고 있