자동차보험 진료비심사 소요 인력 및 심사수수료 산출 연구

(1)

최종보고서

자동차보험 진료비심사

소요 인력 및 심사수수료 산출 연구

건강보험심사평가원

서 울 대 학 교

(2)

자동차보험 진료비심사

소요 인력 및 심사수수료 산출 연구

연구책임자

김진현

2011.08

(3)

제

출

문

건강보험심사평가원장 귀하

이 보고서를 「자동차보험 진료비심사 소요 인력 및 심사

수수료 산출 연구」의 최종 보고서로 제출합니다.

2011 . 08 . 13

주관연구기관

서울대학교 산학협력단

연구책임자

김 진 현

(4)

목

차

제1장 서 론 ···1 제1절 연구의 필요성 및 목적 ···1 1. 연구의 필요성 ···1 2. 연구의 목적 ···2 3. 연구의 기대효과 및 활용방안 ···2 제2절 연구 수행 체계 및 방법 ···3 1. 연구 수행 체계 ···3 2. 연구 방법 ···6 제2장 진료비 심사체계 분석 ···8 제1절 건강보험 심사체계 ···8 1. 건강보험제도의 개념 ···8 2. 건강보험제도의 급여 현황 ···9 3. 건강보험 심사체계 ···9 4. 건강보험 심사조직과 인력 ···14 5. 현지조사 ···16 6. 자금 조달 및 심사수탁 현황 ···17 제2절 자동차보험 심사체계 ···19 1. 자동차보험제도의 개념 ···19 2. 자동차보험의 급여 현황 ···19 3. 자동차보험 심사체계 ···21 4. 자동차보험 심사조직과 인력 ···28 5. 현지조사 ···30

(5)

제3장 직무분석 ···32 제1절 건강보험 심사업무 직무 분석 ···32 1. 건강보험 요양기관 종별 심사 처리 실적 ···32 2. 건강보험 진료분야별 심사 처리 실적 ···35 3. 건강보험심사평가원의 보완자료 요청 처리 건수 ···36 4. 건강보험심사평가 이의신청 처리 건수 ···36 5. 건강보험심사평가 심사청구 처리 건수 ···37 제2절 자동차보험 심사업무 직무 분석 ···38 제4장 자동차보험 진료비 심사위탁과 관련된 주요 쟁점 ···40 제1절 심사내용과 관련된 쟁점 사항 ···40 1. 비급여 및 기왕증 관여도 심사의 문제 ···40 2. 진료기준 및 심사 수준의 문제 ···42 3. 진료비 심사 절차의 문제 ···43 4 기타 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 문제 ···44 제2절 주요 쟁점 사항별 협의 내용 ···44 1. 비급여 심사 및 기왕증 관여도 ···44 2. 진료기준 및 심사 수준 ···45 3. 진료비 심사 절차 ···45 4 기타 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 문제 ···46 제5장 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 인력과 비용 및 수수료 산출 ··· 49 제1절 자동차보험 심사위탁에 따른 필요 인력 ···49 1. 자동차보험 심사인력 산출 ···49 2. 자동차보험 심사업무 관련 인력 산출 ···57 3. 자동차보험진료비 심사위탁에 따른 최종 인력 산출 ···69

(6)

제2절 자동차보험 심사위탁에 따른 소요 비용 ···70 1. 자동차보험 진료비 심사실 조직체계 ···70 2. 자동차보험 진료비 심사시스템 구축 ···72 3. 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 비용 산출 ···80 제3절 자동차보험 심사위탁에 따른 수수료 산출 ···86 1. 조기위탁 시 심사 수수료 ···86 2. 차세대심사시스템 구축 후 심사 위탁 시 심사수수료 ···87 제6장 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 기대 효과 ···88 제1절 의료비 재정 절감 효과 분석 ···88 1. 자동차보험과 건강보험의 의료비 차이 ···88 2. 의료비절감 추정 모형 ···91 3. 입원진료비와 외래진료비 추계 ···93 4. 의료비 절감액 추계 ···94 제2절 의료비 절감에 따른 보험료 인하 효과 ···99 1. 입원일수와 입원율 절감 비율에 따른 보험료 인하 효과 1 ···99 2. 입원일수와 입원율 절감 비율에 따른 보험료 인하 효과 2 ···100 3. 입원율만 감소될 때 보험료 인하 효과 ···101 제3절 전자청구에 따른 절감 효과 ···102 제4절 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 연계업무 ···103 1. 합리적인 진료기준 및 요양급여 심사기준 마련 ···103 2. 합리적인 장해평가 심사체계 마련 ···104 3. 현지조사 및 사후관리 강화 ···105 4. 보건의료정보 구축 및 적정 보험료 산정 ···106 제7장 결론 ···107 참 고 문 헌 ···112

(7)

표

목

차

<표 2-1> 건강보험 관련 기관 업무 ···9 <표 2-2> 2007년 건강보험 심사실적 ···15 <표 2-3> 건강보험심사평가원의 심사수탁 현황 ···18 <표 2-4> 자동차보험 관련 기관 업무 ···21 <표 2-5> 2009년 자동차보험 심사 현황 ···22 <표 2-6> 자동차보험 장해평가 심사체계 ···26 <표 2-7> 건강보험과 자동차보험의 심사인력 및 조직 현황 ···28 <표 2-8> 서면청구이 비효율성 ···29 <표 2-9> 건강보험과 자동차보험의 현지조사 조직 및 인력 현황 ···31 <표 3-1> 건강보험 입원 진료비의 요양기관 종별 심사 처리 실적 ···34 <표 3-2> 건강보험 외래 진료비의 요양기관 종별 심사 처리 실적 ···34 <표 3-3> 건강보험 입원 진료비의 진료분야별 심사 처리 실적 ···35 <표 3-4> 건강보험 외래 진료비의 진료분야별 심사 처리 실적 ···35 <표 3-5> 건강보험 보완자료 요청 심사 처리 실적 ···36 <표 3-6> 건강보험심사평가 이의신청 처리 실적 ···37 <표 3-7> 건강보험심사평가 심사청구 처리 실적 ···37 <표 4-1> 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 주요 쟁점 사항 1 ···47 <표 4-2> 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 주요 쟁점 사항 2 ···48 <표 5-1> 건강보험 전문 심사 처리시간 ···50 <표 5-2> 건강보험기준 필요한 자동차보험 심사인력 ···51 <표 5-3> 자동차보험 심사 주체별 심사 현황 ···52 <표 5-4> 자동차보험사별 심사 현황 ···54 <표 5-5> 규모의 경제효과를 고려한 자동차보험 진료비 심사 인력 ···55 <표 5-6> 최종 자동차보험 진료비심사 필요인력 ···56 <표 5-7> 자동차보험 병원 종별 청구 현황 ···57 <표 5-8> 보완 심사 필요 인력 ···59 <표 5-9> 이의신청처리 필요 인력 ···61 <표 5-10> 자동차보험 진료비 심사위탁 인력 ···69

(8)

<표 5-11> 자동차보험진료비심사 조직 체계 ···71 <표 5-12> 심사시스템의 기능유형별 건수 ···73 <표 5-13> 개발단계별 인건비 ···73 <표 5-14> 신규개발에 따른 기능점수 ···74 <표 5-15> 신규개발에 따른 보정계수 ···74 <표 5-16> 어플리케이션 유형 보정계수 ···75 <표 5-17> 개발 언어 보정계수 ···75 <표 5-18> 품질 및 특성 보정계수 ···76 <표 5-19> 재사용 소프트웨어 규모 산정 ···77 <표 5-20> 재사용 소프트웨어 평가 노력 ···77 <표 5-21> 재개발 총 변경률 ···77 <표 5-22> 재사용 난이도 ···78 <표 5-23> 재사용 소프트웨어 친숙도 ···78 <표 5-24> 재개발(보완)에 따른 보정계수 ···79 <표 5-25> 자동차보험진료비심사위탁시 발생하는 인건비 ···80 <표 5-26> 신규개발에 따른 개발원가 산출 내역 ···82 <표 5-27> 신규개발에 따른 개발원가 산출 내역 ···82 <표 5-28> H/W 및 시스템 S/W 도입 비용 ···83 <표 5-29> 통신 장비 구축 비용 ···83 <표 5-30> 조기위탁 시 연간 전산심사시스템 구축 비용 ···84 <표 5-31> 차세대심사시스템 구축 후 위탁 시 연간 비용 ···85 <표 5-32> 자동차보험진료비 심사위탁에 따른 소요 비용 ···85 <표 5-33> 조기위탁 시 자동차보험진료비 심사 수수료 ···86 <표 5-34> 차세대 구축 후 위탁 시자동차보험진료비 심사 수수료 ···87 <표 6-1> 건강보험과 자동차보험환자의 평균 입원율 ···89 <표 6-2> 건강보험과 자동차보험환자의 평균 입원일수 ···89 <표 6-3> 건강보험과 자동차보험환자의 1인당 입원진료비 ···90 <표 6-4> 한국과 일본의 교통사고환자 입원율 비교 ···90 <표 6-5> 자동차보험과 건강보험 환자의 평균 입원률과 입원일수 ···93 <표 6-6> 자동차보험 입원․외래 진료비 ···94

(9)

<표 6-7> 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 의료비 절감 시나리오 1 ··· 95 <표 6-8> 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 의료비 절감 시나리오 2 ··· 96 <표 6-9> 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 의료비 절감 시나리오 3 ··· 97 <표 6-10> 자동차보험료 인하 금액 추정 1 ···99 <표 6-11> 자동차보험료 인하 금액 추정 2 ···100 <표 6-12> 자동차보험료 인하 금액 추정 2 ···101 <표 6-13> 전자청구에 따른 요양기관의 비용효과 추정 ···102

(10)

그

림

목

차

<그림 1-1> 연구 수행 체계 ···6 <그림 2-1> 건강보험 심사업무 처리 흐름도 ···11 <그림 2-2> 자동차보험 진료비 청구절차 ···24 <그림 2-3> 자동차보험 진료비 지급업무 흐름도 ···24 <그림 2-4> 자동차보험진료수가분쟁심의회의 심사절차 ···25 <그림 2-5> 자동차보험 장해평가 업무 흐름도 ···27 <그림 2-6> 자동차보험 보삼처리 절차 ···27 <그림 5-1> 자동차보험 진료비 심사인력 산출 흐름도 ···49 <그림 5-2> 1단계·2단계 진료비심사 인력 ···53 <그림 5-3> 자동차보험사의 진료비심사에 대한 규모의 경제 ···54 <그림 5-4> 자동차보험 진료비 심사시스템 흐름도 ···64 <그림 5-4> 자동차보험진료비심사업무 조직도 ···70 <그림 6-1> 산재 및 공상 요양급여의 기왕증 심사업무 절차 ···104

(11)

제1장 서 론

제1절 연구의 필요성 및 목적

1. 연구의 필요성

ㅇ 현행 자동차보험 진료비심사는 14개의 개별 자동차보험사에서 자체적으 로 이루어지고 있음. 특히, 진료비 청구건 중 고액청구건에 해당하는 2.6%만 본사 요양급여 심사부서 심사하고, 97.4%를 차지하는 소액 진료 비 청구건의 경우에는 보상담당직원(비전문가)이 심사하여 지급 여부를 결정함(국민권익위원회 2009). ㅇ 즉, 정확한 심사 기준 및 원칙 없이 보험사별로 심사기준을 만들어 진료 비를 심사함에 따라 보험사와 요양기관 사이에 잦은 분쟁이 발생함. ㅇ 또한 요양기관에서 각 보험사별로 진료비를 청구하는 과정에서 추가적 행정 처리비용이 발생하고, 건강보험의 심사인력 및 현황과 비교하면 건 강보험은 자동차보험의 5배정도의 인력으로 19배에 달하는 진료비를 심 사하고 있어 현재 자동차보험의 심사체계가 비효율적임을 알 수 있음 (김진현, 2009). ㅇ 전문적이고 객관적이면서도 효율적인 자동차보험 진료비심사 요구가 증 가함에 따라 건강보험심사평가원에 자동차보험 진료비심사를 위탁할 필 요성이 대두됨. ㅇ 따라서 현재 자동차보험 진료비심사 체계의 문제점을 효율적으로 개선 하기 위해, 건강보험심사평가원에 자동차보험 진료비심사를 위탁함에 따 라 소요되는 인력과 비용 및 수수료를 산출하고자 함.

(12)

2. 연구의 목적

ㅇ 자동차보험 진료비심사에 소요되는 건강보험심사평가원 인력 파악. ㅇ 자동차보험 진료비심사 수탁에 의한 인건비 등 소요 비용 산출. ㅇ 자동차보험 진료비심사 수탁에 따른 심사수수료 산출. ㅇ 자동차보험 진료비심사 위탁의 원만한 체결과 운용 방안 모색.

3. 연구의 기대효과 및 활용방안

ㅇ 자동차보험 진료비심사를 건강보험심사평가원이 수행함에 따라 기존 자 동차보험 진료비 심사체계의 비전문성과 비효율성의 문제를 개선하고, 국민 부담 의료비 절감 및 국민 편익 제고. ㅇ 건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 심사를 수탁함에 따른 운용 방안을 제시하고, 자동차보험업계와 의료계의 심사 위탁에 따른 업무 연 계 방안으로 활용.

(13)

제2절 연구 수행 체계 및 방법

1. 연구 수행 체계

1) 기존 자료 및 사례 조사

ㅇ 자동차보험 진료비심사체계 실태조사 및 비교분석. - 기존 손해보험사의 심사 시스템 및 현황 파악 - 자동차보험분쟁심의회의 분쟁 건 처리 시스템 및 현황 파악 ㅇ 자동차보험환자의 객관적 통계자료 수집 및 분석 ㅇ 기존 건강보험심사평가원의 심사 시스템 활용에 따른 장점 분석

2) 실무회의 개최

ㅇ 심사 실무책임자 및 직원의 의견 수렴 ㅇ 자료수집 및 사례조사를 위한 지속적인 연구진 회의 개최

3) 심사위탁 인력 파악

ㅇ 자동차보험 진료비심사에 소요되는 추가적 건강보험심사평가원의 인력 파악 - 자동차보험 진료비 심사의 난이도 반영 - 자동차보험 총 청구 건에 대한 1차적 심사에 필요한 전문심사인력 추계 - 추가적 조사를 위한 요양기관 방문을 위해 필요한 심사인력 추계

(14)

- 요양기관이 제출한 자료 이외의 보완자료 요청 등에 따른 업무처리인 력 추계 - 심사결과 이의제기 및 재심사 업무 처리에 필요한 인력 추계 - 진료수가 기준 개선 및 비급여 분석, 진료수가 기준 상시 모니터링 등 자동차보험 진료수가 기준 개발에 필요한 인력 추계 - 자동차보험 진료수가 접수, 분배, 사업계획 수립에 소요되는 운영 인력 추계 - 진료비 청구 송·수신, 심사결정 및 이의신청 등 시스템 구축 및 관리에 필요한 전산시스템 운영 인력 추계 - 기타 자동차보험 진료비 심사 위탁에 따른 소요 인력 추계

4) 심사위탁 소요비용 산출

ㅇ 자동차보험 진료비 심사 수탁에 따라 발생하는 소요비용 파악 - 심사 수탁에 따른 인건비 파악 - 기관운영비(우편·전화요금, 사무기기용품 등), 업무수행사업비(자문위원 수당, 현지확인 심사비용, 진료수가기준마련비용 등) 및 기타 소요 비용 파악

5) 심사위탁 수수료 산출

ㅇ 자동차보험 진료비 심사 수탁에 따른 심사수수료 산출 - 심사 수탁으로 소요되는 인건비 등 비용 충당을 위한 적정 심사수수료 (입원· 외래 건당 수수료) 산출 - 전산청구이용수수료를 감안한 심사수수료 산출

(15)

6) 중간보고서 제출

ㅇ 연구필요성 제시 ㅇ 자료 분석 및 사례 조사를 통한 연구 내용 제시 ㅇ 자동차보험진료비 심사위탁에 따른 필요 인력, 비용, 수수료 제시

7) 전문가 자문회의 개최

ㅇ 중간보고서 내용을 바탕으로 전문가 자문회의를 통한 의견 수렴 ㅇ 중간보고서 보완 · 검토 및 최종 연구 방향 제시

8) 자동차보험 진료비 심사 위탁의 원만한 체결 및 운용 방안 제시

ㅇ 최종 자동차보험진료비 심사위탁에 따른 필요 인력, 비용, 수수료 제시 ㅇ 체결방안 모색 ㅇ 자동차보험진료비를 건강보험심사평가원에 위탁함에 따른 효과분석 - 손해보험사 및 요양기관의 비용 효과 추정 - 심사기관의 일원화에 따른 보험 범죄 적발 및 예방 효과 - 비용 절감에 따른 추후 보험금 인하 효과 추정

9) 최종 보고서 제출

ㅇ 최종 결론 및 정책 제시 ㅇ 전문가 자문회의 고려

(16)

자동차보험 심사위탁과 관련한 기존연구 및 기초자료 조사 건강보험심사평가시스템분석 자동차보험심사평가시스템분석 연구진 및 실무 회의 개최 추가 인력 추계 소요비용 파악 심사수수료 산출 전문가 자문 회의 개최 심사위탁 체결 및 운영 방안 제시 <그림 1-1> 연구 수행 체계

2. 연구 방법

ㅇ 자료 분석 - 자동차보험 진료비심사체계 실태조사 및 건강보험심사체계와 비교분석. - 진료비 심사위탁 사례 및 다른 제도와 비교분석. ㅇ 결과 도출 - 객관적인 통계자료에 기초하여 건강보험과 자동차보험의 심사체계 실 증 분석.

(17)

- 건강보험심사평가원 심사처리 직무분석을 통해 자동차보험 심사위탁 시 필요한 인력 및 비용, 심사수수료 산출.

ㅇ 전문가 자문회의 및 실무자 간담회 개최

- 자문회의를 통한 전문가 의견 수렴.

(18)

제2장 진료비 심사체계 분석

제1절 건강보험 심사체계

1. 건강보험제도의 개념

ㅇ 건강보험이란 의료비용을 지불해주는 보험의 한 형태로 질병이나 부상 이라는 불확실한 사회적 위험의 발생과 분만이나 사망 등으로 인한 과 다한 의료비 지출에 따른 가계의 경제적 부담을 동질의 위험에 처해있 는 다수의 위험집단을 결합하여 사회적 사고가 발생한 사람의 어려움을 덜어주기 위해 국가가 법으로 정하여 실시하는 상부상조제도임. ㅇ 강제가입방식에 따라 가입하며 보험가입자의 소득과 재산에 따라 보험 료를 산출하고 이를 주된 재원으로 하여 보험급여를 제공함으로써 국민 보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위한 사회적 의료보장 제도임. ㅇ 국민건강보험은 다음과 같은 특징을 지님. - 사회보험제도로 국민의 질병, 부상, 분만 등을 민간이 아닌 국가에서, 사법이 아닌 공법으로 정부의 공적 기금을 가지고 운영함. - 본인의 의사에 따라 가입하는 임의보험이 아니라 전국민이 법률에 의 해 강제로 가입하는 사회보험으로 국민은 보험료 납부의 의무를 지님. - 소득수준에 따라 보험료는 차등 부과되지만, 필요에 따라 보험료가 균 등하게 배분되어 소득재분배기능이 강함.

(19)

기 관 명 주 요 업 무 보건복지가족부 ·사업의 관장자(管掌者)로서 정책 총괄(국민건강보험법, 의료법) ·요양급여 기준 및 수가 결정, 행정처분, 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 지도·감독 지자체 ·의료급여기금 및 의료급여 수급자 관리 ·서울시 50%(국가 50%), 15개 시도 20%(국가 80%) 국민건강보험공단 ·보험 가입자 및 피부양자 자격관리 ·보험료 부과·징수 및 요양급여비용 지급 건강보험 심사평가원 ·요양급여 심사와 적정성 평가 ·보건복지가족부의 요양기관 현지조사 지원

2. 건강보험제도의 급여 현황

ㅇ 국민건강보험의 의료서비스 대상인 가입자는 ‘10년도 기준으로 전국민인 4,891만명이고, 요양기관은 총 81,681개소, 건강보험 요양급여는 43조 6,570억원임. ㅇ 건강보험과 관련된 기관은 보건복지가족부와 지자체, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원임. <표 2-1> 건강보험 관련 기관 업무

3. 건강보험 심사체계

ㅇ 건강보험에 대해서는 건강보험심사평가원에서 전산점검, 전문심사 등을 통해 요양급여 적정여부를 심사하고, 그 결과를 국민건강보험공단에 송 부하고 있음. ㅇ 7개의 건강보험심사평가원 지원에서 병원과 의원 및 치과병원, 한의원, 보건의료원, 약국, 조산원 등의 요양급여 청구에 대한 심사를 담당하고,

(20)

본원에서는 종합전문과 종합병원 및 대학병원부속 치과병원과 한방병원 의 요양급여 청구에 대한 심사를 담당함. ㅇ 건강보험과 의료급여는 물론, 공적연금 및 보훈진료 등은 각 보험별 특 성을 가지고 있으나 요양급여 심사의 전문성ㆍ중립성과 체계적 심사를 이유로 심사평가원에 심사를 위탁해 운영하고 있은 상황임. 예컨대, 2005년부터 심사를 위탁하고 있는 보훈환자 진료비 심사의 경우도 전문 성과 효율성 면에서 상당한 개선효과가 있었던 것으로 평가되고 있음 (김진현, 2009). - 보훈위탁병원 진료비 심사위탁 효과(‘05.10월 실시) · 심사평가원 심사에 따른 경찰효과, 전문적이고 체계적인 심사 · 위탁진료비 및 약제비 총괄 현황관리 및 분석 · 위탁진료기관 및 약국의 요양급여 청구 및 지급절차 간소화 - 보훈병원 진료비 심사위탁 효과(‘08.9월) · 심사평가원의 전문적이고 객관적인 심사로 국비 진료에 대한 투명성 과 객관성 확보 · 심사평가원 심사결과가 보상금 정산에 반영되므로, 과잉진료예방 · 보훈병원 경영효율성 제고 : 경영평가 등 지료관리에 삭감조정액이 반영되므로 병원별 운영혁신을 통한 경영효율성 제고 ㅇ 건강보험은 4단계에 걸쳐 요양급여를 심사하고 있음. 즉, EDI나 전산매 체, 서면으로 청구된 요양급여는 심평원에서 ① 전산자동점검 → ② 심 사직원 심사 → ③ 심사위원(또는 전문위원) 심사 → ④ 심사위원회 심 사의 과정을 거쳐서 수행되고 있음. 구체적인 심사절차와 심사방법은 <그림 2-1>와 같음.

(21)

▪ 기재점검 -_{청구서 및 명세서의 필수기재 사항 누락, 착오} 등을 미리 점검 ▪ _자동점검 -_{수가, 약가 등 단가점검과 계산착오사항 점검} -AFKLU 점검 : 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오(K), 수탁기관 기관착오(L), 의약분업 예외코드 착오 및 심사불능 착오 등 요양기관 청구오류건에 대하여 수정·보완 처리 가능 ▪ _{전문가점검} -_{자동점검 완료된 명세서의 청구내역 중 수가,} 약가 등 심사 -_{기준중 정형화가 가능한 기준을 프로그램화하여} 전산으로 점검하고, 결과는 전산조정 또는 메시지 처리함 ▪ DUR_점검 -병용금기, 연령금기에 해당하는 약제를 전산으로 점검·조정 ▪ _상병점검 -_{급증하는 심사대상건의 적시, 적정심사처리를} 위한 방안으로 표준화, 정형화가 가능한 다빈도 상병을 대상으로 전산심사를 하는 시스템 ▪ _{심사직원 심사} -_{진료경향 분석, 수가·약가 등 일반사항 및} 심사기준 범위내 심사 -_{전문의·약학적 판단이 필요한 경우 등은} 심사위원에게 심사의뢰 ▪ _{심사위원 심사 및 전문심사(Peer review)} -_{심사직원이 의뢰한 건에 대한 전문 의·약학적} 타당성 심사 -_{진료기록부, 검사결과, 진료의사 소견 등} 자료확인 심사 및 의견청취 심사 등 ** _전문심사 -_{의료현장에 재직하고 있는 비상근심사위원 실시} -_{진료과목 또는 전문분야별로 보다 전문적이고} 의학적인 심사를 통하여 심사의 _{전문성과 공정성 제고} ▪ _{심사위원회 심사} -전문과목별로 고도의 의학적 판단을 요하는 사항 -_{심사 기준설정이 필요한 사항} -_{기타 합의에 의한 결정이 필요로 하는 사항의} 심의결정 -_{전문과목별 분과위원회 및} 중앙심사평가조정위원회 심의 ▪ _{청구방법:} EDI,_{전산매체,} 서면 심사평가원 접 수 요양기관 요양급여 ▪ _기재점검 ▪ _자동점검 ▪ _{전문가점검} ▪ DUR_점검 ▪ _상병점검 정밀기관 지표기관 심사결정 통 보 건강보험공단 요양기관 심사직원심사 (1_차심사) 심사위원심사 (2차심사) 심사위원회심사 (3_차심사) ※ 자료: 김진현(2009) <그림 2-1> 건강보험 심사업무 처리 흐름도

(22)

ㅇ 세부적인 진료비 심사절차는 다음과 같음(건강보험심사평가원, 2010).

- 청구 및 접수

요양기관에서 진료 후 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구․명세서 서식 및 작성요령’에 따라 월별(또는 주단위별), 입원과 외래, 진료분야별(종 합병원 6개분야), 직접조제와 처방조제 등으로 구분하여 EDI(전자문서 교환방식 Electronic Data Interchange), 전산매체(디스켓 등), 서면 중 한 가지 방법으로 심사를 담당하는 본원 및 지원에 청구하면 해당 기 관에서 접수함. - 전산점검 접수된 청구명세서를 전산프로그램을 적용하여 항목별․상병별로 점검 하면서 필수기재사항, 약가, 수가 등 단가착오, 심사기준 산정 착오 등 을 확인함. ․ 항목별 전산점검 항목별로 개발된 전산프로그램을 적용하여 단계별로 심사하는 것으 로 정형화가 가능한 심사기준 범위 초과 등을 조정하거나 심사정보를 제공하여 심사업무를 도와주는 절차로 기재 점검(청구서 및 명세서 기 재사항 누락여부), 자동 점검(약가와 수가 등의 단가착오 및 계산착오 점검), 전문가 점검(정형화가 가능한 심사기준을 대상항목별로 구분하 여 점검), DUR 점검(약제처방조제 지원시스템을 이용하여 병용금기, 연령금기 등을 점검)의 과정으로 이루어져 있음. ․ 상병별 전산점검 AI(Atrificial Intelligence)를 활용하여 진료내역이 상병별로 개발된 전산프로그램을 적용하여 청구내역과 심사기준과의 적합성 여부를 점 검함.

(23)

- 기관분류 및 분배 전산점검이 완료된 청구명세서의 필요한 부분에 대한 정밀심사를 수행 하기 위하여 심사대상기관을 정밀심사 및 지표심사 대상기관으로 구분 하여 담당심사 부서로 분배함. 정밀심사 대상기관으로 분류되면 기관별 청구명세서 전체를 정밀심사하고, 지표심사 대상기관으로 분류되면 기 관별 청구명세서 중 반드시 필요한 필수항목 부분만 정밀심사함. - 정밀심사 청구명세서를 이용하여 해당 요양기관의 진료경향 분석 등 청구내역을 종합적으로 파악하여 진료내용의 적정성, 심사기준과의 적합성 여부 등 을 단계별로 정밀하게 심사하는 과정임. 정밀심사는 1차 심사로 심사직 원의 심사를 거친 후 2차로 심사위원심사 및 전문심사위원심사를 하고 마지막으로 심사위원회 심사로 단계화 되어있음. ․1차 심사: 심사직원 심사 심사직원이 요양기관의 청구경향을 파악한 후 청구방법, 산정지침 등에 맞게 정확하게 작성되었는지 여부 등을 심사하는 과정으로 심사 결과 전문 의약학적 판단이 필요한 경우나 고액 진료비는 심사소견을 첨부하여 심사위원에게 심사를 의뢰함. ․2차 심사: 심사위원 심사 및 전문심사위원 심사 1차에서 심사직원이 의뢰한 기관별 또는 사례별 심사 대상건에 대하 여 심사직원이 작성한 심사소견을 참조, 해당기관 또는 해당 청구명세 서에 대한 진료경향 분석 등을 통해 전문 의약학적 판단에 의한 진료 의 적정성 여부를 심사함. 이때 심사위원이 좀 더 세부적인 심사가 필 요하다고 판단되면 보완자료요청 심사, 면단 심사, 현지확인 심사 등을 시행함. 보완자료요청 심사는 요양기관이 제출한 자료만으로는 심사가 곤란할 때 청구명세서와 관련된 진료기록부, 검사결과지 및 요양급여 관련서류 등의 보완자료를 해당 기관에 요청하여 확인하는 것으로 보완자료 심

(24)

사결과 진료내용이 청구내용과 상이한 경우 등 청구내용의 확인이 필 요한 경우에는 수진자에게 진료사실을 조회함. 면담 심사는 서류만으로 심사가 곤란할 경우 행당 요양기관의 협조 하에 진료담당 의사의 설명을 듣거나 진료내용에 대하여 협의 등 의견 을 청취하는 것임. 현지확인 심사는 요양기관으로부터 제출받은 자료 및 통보받은 요양 기관현황 등 요양급여 비용 산정내역에 대한 사실여부를 확인할 필요 가 있다고 판단되는 경우 해당 사항에 대하여 현지 출장하여 확인 후 심사하는 것임. ․3차 심사: 심사위원회 심사 전문과목별로 전문의학적 판단에 의한 새로운 기준이 필요한 사항이 나 심사기준 설정을 요하는 사항 및 심사기준 적용 시 이견이 있는 사 항, 기타 합의에 의한 결정을 필요로 하는 사항을 중앙 및 지역에 설치 되어 있는 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사함. - 심사결과 통보 심사가 완료되면 수진자 본인 및 보험자가 부담해야 할 심사결정금액과 수진자별 조정금액, 조정사유 등 심사결과를 기재한 요양급여비용심사 결과통보서를 공단 및 요양기관에 송부함. 국민건강보험공단은 이 자료 를 근거로 요양기관에 요양급여를 지급하고, 요양기관은 심사결과를 확 인함. 요양급여비용심사결과통보서의 심사조정내역에 대한 추가적인 설 명이 필요한 경우엔 구체적인 심사조정근거 및 주의사항 등을 기재한 심사내역통보서를 해당 요양기관에 송부하여 요양기관에서 청구 및 진 료시 참고할 수 있도록 함.

4. 건강보험 심사조직과 인력

ㅇ ‘07년 기준 상근 전문인력 1,082명(심사전담인력 864명)이 본원 및 7개 지원에서 심사업무만을 담당하고 있음.

(25)

구 분 건강보험(의료급여 포함) 계 입원환자 요양급여 청구건수(A) 1,033,597,157 9,390,187 요양급여 지급건수(B) 993,300,892 6,668,792 심사조정건수(C) 40,296,265 2,721,395 심사조정건수 비율(C/A) 3.90% 28.98% 요양급여 청구액(D) 36조7,622억원 11조9,866억원 요양급여 지급액(E) 36조4,818억원 11조7,893억원 심사조정액(F) 3,026.4억원 1,848.6억원 심사조정액 비율(F/D) 0.82% 1.54% 심사인원(G) 864명 -심사 예산 계(H) 55,551백만원 -인건비 48,303백만원 -사업비 7,248백만원 -1건당 요양급여 (I, E/B) 37천원 1,768천원 1건당 심사비용(H/A) 54원 -1인당 심사건수(A/G) 1,196,293건 -심사직원 1인당 심사 요양급여(D/G) 333억8,983만원 -요양급여 대비 심사비 투입률(D/H) 0.15% -ㅇ 건강보험의 입원환자 요양급여비용 심사조정액 비율 1.54% (전체환자 기준으로는 0.82%)이고, 입원환자 요양급여비용 심사조정건수 비율은 28.98%(전체환자 기준 3.90%)임. <표 2-2> 2007년 건강보험 심사실적 ※ 자료: 건강보험심사평가원 ㅇ 건당 심사바용은 54원으로 1인당 심사건수는 1,196,293건임.

(26)

ㅇ 건강보험의 전자청구비율은 99.2%이며, 의료서비스의 질을 관리하기 위 해 각종 의료행위와 약제 등에 대해 요양급여의 적정성 평가를 시행하 고, 평가결과에 따라 진료비 가감지급제도를 운영하고 있음.

5. 현지조사

ㅇ 의료인에 대한 행정처분은 의료법 및 의료관계행정처분규칙에 따르면 허위진단서 발급 및 진료기록부 허위 작성 시 자격 정지 1개월, 진료비 허위청구 시 월평균 거짓청구금액과 거짓청구비율에 따라 자격 정지 1개월 - 10개월, 자격정지처분기간 중에 의료행위를 하거나 3회 이상 자 격정지처분 시 면허취소가 가능하도록 하고 있음. ㅇ 요양기관에 대한 행정처분은 의료법 및 의료관계행정처분규칙에 요양급 여 허위청구로 금고 이상의 형을 선고받을 경우 허가 취소 또는 폐쇄할 수 있도록 하고 있음. ㅇ 건강보험 요양급여 허위ㆍ부당청구 시에는 1년의 범위 안에서 요양기관 의 업무정지 또는 5배 이하의 과징금을 부과할 수 있도록 국민건강보험 법에 명시 함. 검사 거부ㆍ방해ㆍ기피, 거짓보고, 자료 미제출 시 1년 이 하의 요양기관의 업무정지 또는 5배 이하의 과징금, 1천만원 이하의 벌 금을 부과할 수 있도록 국민건강보험법에 규정하고 있음. ㅇ 3년간 건강보험 및 의료급여 허위ㆍ부당청구 현지확인조사 적발률은 78.6%, 적발금액은 474억원, 허위청구비율은 31.6%로 나타남. 특히, '07 년 전체 요양기관(76,818개 기관) 중 건강보험 및 의료급여 부당이득 환 수조치 결정기관은 56.6%이며, 환수율은 82.8%였으며, 3년간 건강보험 및 의료급여 허위ㆍ부당청구로 현지확인조사에서 적발된 요양기관의 행 정처분비율은 91.7%로 나타남. ㅇ 건강보험은 본원과 7개 지원에 간호사와 의료기사로 구성된 전담조사 인력 154명이 현지조사의 업무만을 전문적으로 수행하고 있음. 특히, 데

(27)

이터마이닝 등 과학적 기법을 통해 부당청구개연성이 높은 기관을 대상 으로 현지조사를 수행함으로써 효율적으로 수행하고 있음. ㅇ ‘07년 기준으로 허위ㆍ부당청구 적발비율이 건보ㆍ의료급여는 80.8%수준 임. - 허위청구비율이 32.7%. - 행정처분(업무정지ㆍ과징금, 지정취소ㆍ진료제한) 비율이 57.8%.

6. 자금 조달 및 심사수탁 현황

ㅇ 건강보험심사평가원은 국민건강보호법 제56조 제1항 제5호에 의하여 급 여비용의 심사 또는 의료 적정성 평가에 관한 업무를 위탁받을 때에는 위탁자로부터 수수료를 받을 수 있음. ㅇ 현재 건강보험심사평가원의 심사수탁현황과 자금조달 및 심사위탁에 따 른 수수료 내역은 다음과 같음. - 단, 정부예산으로 집행되는 의료급여 및 소외계층, 보훈환자 진료비 위 탁 심사에 따른 심사수수료는 보험사의 예산으로 집행되는 자동차보험 진료비 위탁 심사수수료와 그 수준이 다르게 적용되는 것이 당연 함.

(28)

구 분 부담금 심사수탁수수료 건강보험 의료급여 응급대불 외국인근로자 등 소외계층 보훈 위탁병원 보훈병원 사업수탁 시기 1977년 1977년 1995년 2005년 2005년 2008년 지급주체 국민건강보 험공단 보건복지가 족부 (기초의료보장과) 보건복지가 족부 (응급의료과) 보건복지가 족부 (공공의료과) 한국보훈복 지의료공단 한국보훈복 지의료공단 총진료비 (‘09, 억원) 32조 4,329 4조 7,549 26 33 2,505 2,262 수수료수입 (‘11, 억원) 1,781 96 관리운영비 7 비고 부담금 입원 506원 외래 157원 관리운영비 입원 658원 외래 204원 (의료급여수수 료 30% 가산) 입원 506원 외래 157원 (의료급여수 수료 동일) 입원 800원 외래 248원 (의료급여수 수료 58% 가산) <표 2-3> 건강보험심사평가원의 심사수탁 현황 ※ 자료: 건강보험심사평가원(2011)

(29)

제2절 자동차보험 심사체계

1. 자동차보험제도의 개념

ㅇ 자동차보험은 손해보험의 일종으로 자동차의 소유주나 운전자가 사고로 재산이나 사람에게 손상을 입힘으로써 발생하는 손실의 위험을 보험인 이 부담함. ㅇ 보험이 부담하는 위험의 종류뿐만 아니라 그것들을 근거 짓는 법적 원 리에 따라 다양한 종류의 자동차 보험이 있음. ㅇ 1984년의 자동차손해배상보장법에 의한 자동차손해배상책임보험은 대인 배상책임을 담보하는 강제책임보험임. ㅇ 즉, 자동차보험(대인배상Ⅰ)은 가입이 강제되고 보험의 대상이 되는 피 해자는 일반국민으로 가해자의 배상능력이 없는 경우에는 피해자에게 최소한의 경제적 수요를 충족시켜줌으로써 인간다운 생활을 보장해주는 데 목적이 있어 사회보험의 성격을 지님. ㅇ 그러나 민간보험사에 의해 운영되고 운영주체의 목적이 이윤추구에 있 고 국가부양성이 없을 뿐만 아니라, 보험료 부과방식이 개인적 등가성의 원리에 따라 위험률에 비례하여 산정되는 등 운영주체․원리․목적의 측면에 있어 민간보험의 특성을 동시에 지님

2. 자동차보험의 급여 현황

ㅇ '11년도 기준으로 자동차보험 가입자는 1,804만대임. 이는 국민의 1/3이 가입해 있는 것으로 전국민이 자동차보험과 직·간접적으로 관련되어 있 는 것임.

(30)

ㅇ 자동차보험 요양기관은 건강보험과 동일함. 동일한 요양기관에서 동일한 방법으로 진료를 하고 있으면서도 환자의 보험형태에 따라 다른 진료비 청구양식에 따라 진료비를 청구하고, 다른 심사절차와 방법을 통해 지불 받는 진료비에 차이가 남. 이는 국가의료보장 뿐만 아니라 요양기관 행 정업무의 측면에서 비효율적임. ㅇ 자동차보험의 요양급여 지급금액은 '09년도 기준으로 1조 754억원(향후 치료비 포함)으로 나타남. 이는 건강보험 요양급여(43조 6,570억, 2010기 준)의 약 2.5%의 비중으로 이처럼 작은 규모의 진료비를 따로 심사하기 위해 별도의 조직과 절차를 거치는 것은 비효율적이라고 볼 수 있음. ㅇ 자동차보험과 관련된 기관은 국토해양부, 금융위원회와 금융감독원, 자 동차보험진료수가분쟁심의회 등임. ㅇ 동일한 요양급여를 같은 요양기관을 통해서 제공하면서도 건강보험과 자동차보험은 관장하는 부처에 따라 운영기관이 분산되어 있음. 발생원 인과 대상은 다르더라도 건강보험에서는 적용하지 않는 비급여로 인한 급여수준의 차이 이외에 큰 특성차이가 없는 동일한 질병과 상해환자에 대한 요양급여의 심사 등과 관련하여 운영 및 감독주체가 상이한 것은 국가적으로 낭비적 요소임.

(31)

기 관 명 주 요 업 무 국토해양부 ·자동차보험 등 자동차관련 정책 수립(자동차손해배상보장법) ·자동차보험 가입의무 규정 ·대인·대물사고의 손해배상 보장기준 마련 금융위원회 ·보험에 관한 조사·연구 및 기본정책 수립(보험업법) ·보험금 지급 및 손해사정 방법 규정 ·보험요율의 산출원칙 및 보험중개사 등의 준수사항 금융감독원 ·보험사의 인·허가 및 관리 감독 ·보험사기인지시스템을 활용한 부당청구 조사 ·보험범죄신고센터 운영 및 부당청구 예방을 위한 교육·홍보 자동차보험 진료수가 분쟁심의회 ·자동차보험진료수가에 관한 분쟁의 심사·조정 ·진료수가기준 조정에 대한 건의 손해보험협회 ·손해보험 제도개선 연구, 손해보험사 경영통계 및 분석 ·사고예방 및 보험금 누수 방지 ·입원환자 부재점검, 차량수리비 실태점검 손해보험사 ·보험 가입자 및 피부양자 자격관리 ·요양급여 검토·지급 및 보험료 부과·징수 <표 2-4> 자동차보험 관련 기관 업무

3. 자동차보험 심사체계

ㅇ 자동차보험의 요양급여 청구 및 지급 절차를 보면, 요양기관이 보험사업 자 등에게 진료비를 청구하는 경우 보험사업자 등은 청구 일부터 30일 내 요양기관에 진료비를 지급하도록 하고 있음. ㅇ 자동차보험은 소액건에 대해서는 의료 비전문가인 손해보험사 보상담당 직원에 의해 요양급여를 심사ㆍ결정하도록 하고 있는데 그 비중이 97.4%로 대부분을 차지하고 있음. 고액건에 대해서는 본사 요양급여 심 사부서에서 결정하고 있는데, 이러한 자체 심사는 2.6%에 불과함. 적정 한 심사절차를 따른 진료건이 매우 적음(국민권익위원회, 2009).

(32)

- 소액건 : 청구서 심사 및 검토서 작성(보상담당자) → 동의서 작성(요양 기관) → 지급(손해보험사) - 고액건 : 청구서 심사 및 검토서 작성(본사 심사팀) → 동의서 작성(요 양기관) → 지급(손해보험사) - 자동차보험진료수가분쟁심의회 청구 : 동의서 미확보건 <표 2-5> 2009년 자동차보험 심사 현황 구분 보상담당자 위탁심사자 정규직심사자 계 인원(명) 2,956 182 52 3,190 진료건수(건) 1,343,669 938,403 104,270 2,386,342 ※ 자료: 손해보험협회(2011) ㅇ 보험사업자가 요양기관의 청구비용에 이견이 있는 경우, 이견을 통지하 여 요양기관의 동의서를 받음. 7일 이내에 요양기관의 동의가 없는 경 우, 보험사업자는 60일 이내에 『자동차보험분쟁심의회』에 심사청구가 가능함. 분쟁심의회에 심사청구 시 청구액의 80%는 미리 지급하고 나머 지 금액은 심의결과에 따라 정산하고 있음. 또한, 심의회의 심의결과에 대해 30일 이내에 소송을 제기하지 아니한 경우 합의가 성립된 것으로 봄. - 분쟁심의회에 심사청구 시 청구액의 80%를 선지급금으로 규정하고 있 는 이유는 자동차보험 회사가 요양기관에 대한 진료비 지급을 지연할 목적으로 심의회 청구를 악용할 소지가 있기에 이를 방지하기 위함임. - 『자동차보험진료수가분쟁심의회』는 자동차보험 진료수가에 관한 분 쟁의 심사·조정 및 진료수가 기준 조정에 대한 건의 업무를 하며 위원

(33)

18명(보험사단체 추천 6명, 의료사업자단체 추천 6명, 국토해양부장관 추천-공익대표 6명)으로 구성되어 있음. - 전문위원회에서 20개 진료과목에 대해 청구된 분쟁 건을 전문의 133명 이 심사의견을 작성하며 심의회 자문을 수행함. - 전체심사수수료는 건당 기본수수료 5만원에 분쟁가액의 10%를 더하여 책정하고 보험사와 요양기관의 수수료 부담률은 다음과 같음. · 요양기관 심사수수료=전체심사수수료×심사조정금액 / 분쟁가액 · 보험회사 심사수수료=전체심사수수료×(1-심사조정금액 / 분쟁가액) - 그러나 직권조사 권한이 없는 분쟁심의회는 보험사와 요양기관의 합의 를 유도하는 데 주력하여 양 당사자 간의 불만이 큼. - 요양급여 지급기준 및 심사결과에 대한 손해보험사와 요양기관간의 분 쟁이 심화되고 있음. 1999년 745건이던 분쟁심의 청구건수가 2007년 9143건으로 12.3배가 증가하였고, 2009년 12,625건으로 지속적으로 증가 하고 있음. ㅇ 손해보험사(자동차보험)는 심사권한이 없으며 진료기록만 열람 후 검토 하고 있어서 실질적인 요양급여 심사가 이루어지고 있다고 보기 어려움. 자동차보험은 의학적 타당성에 입각한 요양급여의 전문적ㆍ체계적ㆍ객 관적 심사체계가 이루어지지 않고 있어 불필요한 의료비 지출을 가져올 수 있을 뿐만 아니라 환자의 건강에도 유익하지 않음. - ‘자동차보험 진료수가기준’이 있지만 손해보험사별로 심사기준 적용에 차이가 있으며, 진료비 조정이유와 세부내역을 요양기관에 미 통보하고 있는 형편임.

(34)

보험사업자등 자동차보험진료수가분쟁심의회 ③_{진료수가 심사청구} ④심사결정의 통지 ④_{심사결정의 통지} 요양기관 ②_{진료비 지급} < _{요양기관과 청구비용 합의 결렬 >} ①_{진료비 청구} < _{요양기관과 청구비용 합의 >} <_{그림 2-2> 자동차보험 진료비 청구절차} ※ 자료: 손해보험협회 <그림 2-3> 자동차보험 진료비 지급업무 흐름도

(35)

※ 자료: 자동차보험진료수가분쟁심의회 웹사이트 <그림 2-4> 자동차보험진료수가분쟁심의회의 심사절차 ㅇ 자동차보험 장해평가체계 - 책임보험의 경우 자동차손해배상보장법 시행령 [별표2]의 후유장해등급 에따라, 임의(종합)보험의 경우 맥브리아드 방식에 따라 장해평가를 내 림. - 후유장해등급은 부상치료 진단을 실시한 의사 또는 해당과목 전문의가 판정하나 동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우 보험금 청구권자와 보 험사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 의뢰함.

(36)

- 전문적인 의료심사가 필요한 경우 보험사에서 대학병원급 전문의에게 개별 자문심사(약 23,000건/년)를 하거나 손해보험협회 의료심사위원회 에 의료심사(약 5,000건/년)를 의뢰함. - 후유장해등급은 보험금 지급기준이 됨. 장해심사체계는 다음과 같음. <표 2-6> 자동차보험 장해평가 심사체계 구 분 심 사 과 정 장 해 청 구 ▶ 장해보상 청구 Ÿ 장해진단서를 첨부하여 장해보상 청구: 보험사 보상담당자에게 제출 Ÿ 보험사와 합의하여 주치의, 대학병원 장해진단서 의뢰 수 발급 또는 피해자 임의로 장해진단서 발급 후 청구 ▶ 장해 심사 Ÿ 14개 손해보험사 보상담당자, 의료전담자 1차 심사 Ÿ 자체 고문의, 대학병원 전문의 자문심사, 의료심사위원회 심사 소 송 제 기 ▶ 미합의시 소송제기 Ÿ 피해자 또는 보험사가 제기 ▶ 신체감정 → 신체감정서 법원 송부 및 판결 Ÿ 신체감정병원 및 감정의 지정 Ÿ 보험사에서 환자상태, 예상장해 추정 등 관련자료 첨부 후 대응 ▶ 1차 신체감정 불복시 재감정 신청 ▶ 재감정 → 재감정 법원송부 및 판결

(37)

<그림 2-5> 자동차보험 장해평가 업무 흐름도

(38)

4. 자동차보험 심사조직과 인력

ㅇ 자동차보험 상근 전문인력 196명으로(심사인력 234명-재택근무 포함, 보 상담당직원 3,111명, '05. 3. 기준) 본사와 지사에서 심사업무를 수행하고 있음. ㅇ 건강보험의 경우 자동차보험의 5배 정도만의 인력으로 전산시스템과 심 사기법을 통해 자동차보험의 19배 수준에 달하는 진료비를 심사함으로 서, 자동차보험의 심사조직과 인력에 비해 효율적으로 운영되고 있는 것 으로 판단됨. 심평원이 의료급여와 보훈환자 진료비, 공상진료비 등을 심사하고 있는 것까지 고려하면 심사의 효율성은 훨씬 높아질 것임. <표 2-7> 건강보험과 자동차보험의 심사인력 및 조직 현황 구분 건강보험 자동차보험 심사 기구 건강보험심사평가원 (본원 및 7개 지원) 손해보험사 (본사 및 지역본부) 담당 부서 ·본원 : 심사실 4부, 평가실 6부, 의료급여실 3부 ·지원(7) ·본사 : 보상팀, 재택근무 ·지역본부, 지사 심사 평가 인력 ·비상근 제외 전문인력 1,082명(전 직원의 64%) : 의사 상근 32명(비상근 598명), 약사 36명, 간호사 947명, 의료기사 67명 ·심사인력 864명 ※ 약사, 간호사, 의료기사 취득 후 종합병원 1년 이상 근무자 채용 ·비상근 제외 전문인력 196명 : 의사 6명, 간호사 313명(재택근무 포함) · 보상담당직원 3,111명 ※ ‘05. 3. 기준 ※ 자료: 국민권익위원회(2009)(심사평가원, 보험개발원 요청자료, 2008년 9월기준)

(39)

ㅇ 자동차보험의 경우 보험사의 심사조정액 비율은 5.3%이고, 자동차보험 분쟁심의회 심사조정액 비율은 18.0%로 나타남. ㅇ 자동차보험 진료비에 대한 심사조정이 어느 정도 이루어지고 있는 것으 로 보이지만, 의학적 타당성에 대한 전문적이고 체계적인 심사보다는 합 의에 의해 진료비를 심사조정하고 있는 자동차보험의 특성으로 볼 때 심사조정액 비율은 큰 의미가 없는 것으로 판단 됨. ㅇ 기존 자동차보험의 경우 요양급여 청구시 100%를 서면청구함에 따라 청 구서 작성 및 발송에 소요되는 인력, 우편요금, 종이 및 인쇄비용 등 행 정적, 경제적 낭비가 발생 함. <표 2-8> 서면청구이 비효율성 구 분 서면청구 전자(EDI)청구 서면청구 비효율성 청 구 ▹명세서 출력·분류·포장 ·발송(월 1회) ▹명세서 사본 보관 ▹입력자료 송신(주1회) ▹명세서 전산매체 보관 ▹요양기관 인력·비용 낭비 (종이, 인쇄비, 우편료, 요양급여 지급 지연에 따른 이자 비용) 접 수 ▹명세서 수작업 접수 ▹접수증 서면 발급 ▹데이터 전산입력 ▹명세서 전자문서 수신 ▹접수증 실시간 전자문서 송신 ▹데이터 입력 불필요 ▹심사기관 접수 및 데이터 입력 인력 낭비 자료범위 ▹필수 항목 ▹진료내역 등 명세서상의 전체 데이터·세부진료내역을 활용하여 심사의 생산성 향상 ▹효율적인 심사의 어려움 심 사 ▹수가·약가 수작업 대조 및 수작업 금액 계산 ▹수가·약가 등 전산자동점검 및 계산 ▹선택과 집중에 의한 심사 ▹심사의 신속성·정확성 ·효율성 미흡 현지 확인조사 ▹제한적인 수작업 선정 ▹사전조사 가능 ▹대상기관 선정시 통계적 기법 활용 ▹현지조사 전산지원 ▹현지조사 효율성 미흡 의료정보 구축 ▹제한적인 수작업 선정 ▹환자별, 병원별, 상병별 질병 등의 자료 구축 ▹제한적인 자료 구축

(40)

ㅇ 요양급여 서면청구에 따른 심사의 신속성, 정확성 등 생산성이 저하됨. 심사기관에서는 수작업 접수, 접수증 서면발급 등의 절차가 필요하며 심 사과정에서 수가, 약가를 수작업으로 대조하고 조정 금액을 계산함. ㅇ 보험사별로 서면 청구하여 심사를 진행하기 때문에 의료서비스의 질 관 리가 어려움.

5. 현지조사

ㅇ 보험금 부당청구자에 대해서는 형법상 사기죄를 적용하여 처벌(10년 이 하의 징역 또는 2천만 원 이하 벌금, 형법 제347조)하도록 하고 있는데, 구속인원은 '06년 6,858명, '05년 4,777명 등 이었음. '04 - '07년간 병원 관계자가 자동차보험사기에 연루되어 적발된 요양기관은 305개소, 적발 금액은 179.2억원으로 나타남 ㅇ 보험개발원(07년 11월)이 보험사기 규모를 추정한 결과, 자동차 보험사 기를 7,328억원(대인 3,711억원, 대물 3,617억원)규모로 추정하고 있으며, 대인배상액 중 진료비 허위ㆍ부당청구액을 1,784억원으로 추정 됨. ㅇ 자동차 보험의 경우 부당청구 추정금액에 비해 적발금액이 매우 적은 형편임. 이는 보험사가 현지조사의 권한이 없을 뿐만 아니라, 관계 당국 과 진행하고 있는 조사의 경우 상시성이 떨어지는 것이 원인으로 판단 됨. ㅇ 건강보험에 비해 자동차보험의 요양급여 적정성 조사는 인력의 전문성 과 심사시스템이 상대적으로 취약한 것으로 판단 됨. 건강보험과 달리 조사권한 조차 가지고 있지 않으며, 요양기관의 진료비 청구 이후 진료 기록을 열람ㆍ검토 하는 것에 그치고, 금감원 또는 손해협회 차원의 부 재환자 점검 수준의 공동조사만을 실시하고 있음. 즉, 보험제도내에 상 시적인 현지조사 시스템이 부재한 상황임.

(41)

<표 2-9> 건강보험과 자동차보험의 현지조사 조직 및 인력 현황 구 분 건강보험·의료급여 자동차보험 조사 기구 건강보험심사평가원 (본원 및 7개 지원) 11개 손해보험사 (본사 및 지역본부) 손해보험협회 담당 부서 ◦ 본원 : 급여조사실 3부 의료급여실 1부 ◦ 본사 : 보상팀 조사 인력 ◦ 전담인력 154명 - 간호사 112명 - 의료기사 12명 ◦ 조사권한없이 열람만 가능 ※ 주: 검·경, 감사원, 교육과학기술부, 보건복지가족부, 금감원 등에서 요양급여 청구 관련 수사․감사 시 조사의 전문성을 이유로 심사평가원에 전문인력 지원을 요청하고 있음. ※ 자료: 국민권익위원회(2009)(심사평가원, 보험개발원 요청자료, 2008년 9월기준)

(42)

제3장 직무분석

본 연구에서는 건강보험 심사업무의 직무 분석을 바탕으로 산업공학적 접근 방법을 이용하여 자동차보험심사를 건강보험심사평가원에 위탁할 경우 필요 한 인력을 산정하고 비용 및 수수료를 산출하고자 한다.

제1절 건강보험 심사업무 직무 분석

본 연구에 사용된 건강보험심사평가원의 직무분석은 2005년 4월 기획총무실 (현 기획조정실)에서 작성한 자료를 사용하였음.

1. 건강보험 요양기관 종별 심사 처리 실적

ㅇ 2005년도에 건강보험심사평가원에서 청구된 진료 처리건수를 요양기관 종별로 입원과 외래를 구분하여 실제 처리 시간과 1인당 처리건수를 구 하였음. ㅇ 실제 처리 시간은 접수된 조사 건수를 실제로 건강보험심사평가원에서 처리하는데 걸리는 시간을 분단위로 조사하였음. ㅇ 건강보험심사평가원 심사인력의 근무시간은 8시간 기준으로 480분으로 하여 건수를 구함. 건수 = 분당처리건수 × 408분

(43)

ㅇ 부수업무 처리 시간과 1일당 여유율을 제외하여 1인이 1일에 처리할 수 있는 처리 건수를 구함. - 부수업무율은 전체근무시간 중 실제 진료비 심사 처리시간을 제외하고 기타 다른 업무로 인해 소요되는 시간의 비율을 말함. - 실제 건강보험심사평가원 인력의 부수업무율을 조사한 결과 본원의 심 사실 부수업무율은 15.8%, 지원의 부수율은 27.4%로 계산하였음. - 건강보험심사평가원의 1일당 여유율(여유 시간의 정미 작업시간에 대한 비)은 12.5%로 계산하였음. - 이를 식으로 나타내면 아래와 같음. 1인 1일 처리건수 = 건수 × (1-부수업무율) × (1-1일당 여유율 12.5%) ㅇ 1인 1일 처리건수를 이용하여 1년간 근무일수인 263일 기준으로 연간 1 인당 처리 건수를 구함. 이때 사용한 연간여유율은 9.4%로 계산하였음. 연간 1인당 처리건수 = 1인 1일처리건수 × 263일 × (1-연간여유율 9.4%)

(44)

구 분 입 원 건수 1인 1일_처리건수 연간1인당 처리건수 평 균 197 127 30,307 종합전문 149 109 26,080 종합병원 186 137 32,733 병원 254 161 38,470 의원 267 170 40,398 치과의원 - - -한방병원 220 162 38,577 한의원 - - - 보건기관 - - - 약국 - - - 구 분 외 래 건수 1인 1일_처리건수 연간1인당 처리건수 평 균 4,810 3,207 764,152 종합전문 2,316 1,706 406,612 종합병원 2,562 1,887 449,696 병원 4,738 3,010 717,193 의원 5,389 3,424 815,758 치과의원 4,787 3,041 724,654 한방병원 2,741 2,019 481,194 한의원 6,670 4,237 1,009,585 보건기관 8,414 5,345 1,273,614 약국 91,439 58,087 13,840,798 <표 3-1> 건강보험 입원 진료비의 요양기관 종별 심사 처리 실적 (단위 : 건) ※ 주: 1) 총계(평균)는 약국을 제외한 건수임 2) 건수 : 분당처리건수 × 480분 3) 1인 1일 처리건수 : 건수 × (1-부수업무율) × (1-1일당 여유율 12.5%) - 부수업무율 : 기타시간/전체시간 ×100 ․총계 평균 : 23.8%, 본원 15.8%, 지원 27.4% 4) 연간 1인당 처리건수 : 1인 1일처리건수 × 263일 × (1-연간여유율 9.4%) <표 3-2> 건강보험 외래 진료비의 요양기관 종별 심사 처리 실적 (단위 : 건) ※ 주: 1) 총계(평균)는 약국을 제외한 건수임 2) 건수 : 분당처리건수 × 480분 3) 1인 1일 처리건수 : 건수 × (1-부수업무율) × (1-1일당 여유율 12.5%) - 부수업무율 : 기타시간/전체시간 ×100 ․총계 평균 : 23.8%, 본원 15.8%, 지원 27.4% 4) 연간 1인당 처리건수 : 1인 1일처리건수 × 263일 × (1-연간여유율 9.4%)

(45)

구 분 입 원 건수 _처리건수1인 1일 연간1인당처리건수 평 균 165 122 29,018 내과 166 123 29,193 외과 136 100 23,875 산소아과 191 141 33,525 안이비인후과 229 169 40,285 피부비뇨기과 141 104 24,786 치과 129 95 22,590 구 분 외 래 건수 _처리건수1인 1일 연간1인당처리건수 평 균 _2,464 1,816 432,610 내과 2,992 2,204 525,252 외과 _1,387 1,022 243,517 산소아과 _1,694 1,248 297,444 안이비인후과 _2,890 2,129 507,268 피부비뇨기과 _4,388 3,233 770,333 치과 2,584 1,904 453,592

2. 건강보험 진료분야별 심사 처리 실적

ㅇ 건강보험심사평가원에 청구된 진료비건수를 종합전문기관 및 종합병원 의 진료분야(내과 · 외과 · 산소아과 · 안이비인후과 · 피부비뇨기과 · 치과)별로 분류하여 심사처리시간과 1인당 처리건수를 구하였음. <표 3-3> 건강보험 입원 진료비의 진료분야별 심사 처리 실적 (단위 : 건) ※ 주: 1) 건수 : 분당처리건수 × 480분 2) 1인 1일 처리건수 : 건수 × (1-부수업무율 15.8%) × (1-1일당 여유율 12.5%) 3) 연간 1인당 처리건수 : 1인 1일처리건수 × 263일 × (1-연간여유율 9.4%) <표 3-4> 건강보험 외래 진료비의 진료분야별 심사 처리 실적 (단위 : 건) ※ 주: 1) 건수 : 분당처리건수 × 480분 2) 1인 1일 처리건수 : 건수 × (1-부수업무율 15.8%) × (1-1일당 여유율 12.5%) 3) 연간 1인당 처리건수 : 1인 1일처리건수 × 263일 × (1-연간여유율 9.4%)

(46)

3. 건강보험심사평가원의 보완자료 요청 처리 건수

ㅇ 건강보험심사결과에 대해 보완자료를 요청한 조사건수의 처리시간과 1 인 처리건수를 구하였음. <표 3-5> 건강보험 보완자료 요청 심사 처리 실적 (단위 : 건) 보험자 종별 건수 _처리건수1인1일 연간1인당_처리건수 건강 보험 계(평균) 9 5 1,293 종합전문 8 6 1,426 종합병원 12 9 2,095 병원(치과포함) 13 7 1,578 의원(치과포함) 23 12 2,798 한방병원 13 10 2,269 의료 급여 계(평균) 4 3 716 종합전문 3 2 543 종합병원 5 4 928 ※ 주: 1) 건수 : 분당처리건수 × 480분 2) 1인 1일 처리건수 : 건수 × (1-부수업무율) × (1-1일당 여유율 12.5%) - 부수업무율 : 기타시간/전체시간 ×100 ․건강보험 : 계(평균) 34.7%, 본원 13.9%, 지원 42.3%, 의료급여 : 11.0% 3) 연간 1인당 처리건수 : 1인 1일처리건수 × 263일 × (1-연간여유율 9.4%)

4. 건강보험심사평가 이의신청 처리 건수

ㅇ 건강보험심사결과에 대해 이의를 제기한 신청건수 조사하여 처리시간과 1인 처리건수를 구하였음.

(47)

<표 3-6> 건강보험심사평가 이의신청 처리 실적 (단위 : 건) 보험자 종별 건수 _처리건수1인1일 연간1인당_처리건수 건강 보험 계(평균) 86 64 15,314 종합전문 40 33 7,924 종합병원 66 54 12,986 병원(치과포함) 76 53 12,732 의원(치과,약국포함) 154 108 25,693 의료 급여 계(평균) 49 40 9,550 종합전문 44 36 8,488 종합병원 53 44 10,368 ※ 주: 1) 건수 : 분당처리건수 × 480분 2) 1인 1일 처리건수 : 건수 × (1-부수업무율) × (1-1일당 여유율 12.5%) - 부수업무율 : 기타시간/전체시간 ×100 ․건강보험: 계(평균) 14.6%, 본원 5.5%, 지원 20.0%, 의료급여: 6.7% 3) 연간 1인당 처리건수 : 1인 1일처리건수 × 263일 × (1-연간여유율 9.4%)

5. 건강보험심사평가 심사청구 처리 건수

ㅇ 건강보험심사결과의 심사청구건수를 조사하여 처리시간과 1인 처리건수 를 구하였음. <표 3-7> 건강보험심사평가 심사청구 처리 실적 (단위 : 건) 종별 건수 1인1일 처리건수 연간1인당 처리건수 계(평균) 2 2 388 종합전문 2 2 373 종합병원 2 2 443 ※ 주: 1) 건수 : 분당처리건수 × 480분 2) 1인 1일 처리건수 : 건수 × (1-부수업무율 9.9%) × (1-1일당 여유율 12.5%) 3) 연간 1인당 처리건수 : 1인 1일처리건수 × 263일 × (1-연간여유율 9.4%)

(48)

제2절 자동차보험 심사업무 직무 분석

ㅇ 자동차보험의 의료비 급여에 대하여는 “일반환자의 진료에 관하여 의학 적으로 보편·타탕한 방법·범위 및 기술 등으로 인정한 진료기준 및 국민 건강보험법 제42조 제1항과 동법시행령 제24조의 규정에 의한 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수(이하 “건강보험기준”이라한다)에 의한 다”고 규정되어 있음. 즉, 자동차보험 의료비는 ‘의학적으로 보편·타탕한 방법·범위 및 기술 등으로 인정한 진료기준’과 ‘건강보험기준’에 의하여 급여를 제공함을 원칙으로 하고 있음(자동차진료수가에 관한 기준 제5 조 제1항). ㅇ 단, 원칙과 달리 규정하고 있는 사항에 대해서는 동항 제1호 내지 제3호 에서 규정한 내용에 따름. - 건강보헙기준 또는 응급의료수가기준과 달리 규정할 필요가 있는 사항 (제1호) : 자동차보험의 진료수가는 건강보험과 응급의료를 원칙으로 하지만 이와 다른 사항은 별도로 [별표 1]에 규정하고 있음. - 건강보험기준에 규정되지 아니한 사항(제2호) : 건강보험기준에 규정되어 있지 않는 사항은 건강보험 비급여에 해당 하는 사항이므로 건강보험기준보다 확장된 급여사항은 [별표 2]에 규 정하고 있음. - 그 외 심의회가 별도의 진료기준 및 수가를 정한 사항(제3호). ㅇ 자동차보험의 면책사유는 자동차진료수가에 관한 기준 제5조 제2항에 규정되어 있음. 아래의 사항에 해당하는 경우 증가된 진료비 등에 대해 서는 본인부담이 적용됨.

(49)

- 명백히 당해 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비. - 기왕증에 대한 진료비. - 교통사고환자의 요구에 의한 상급병실 사용액과 일반 병실료와의 차액 및 치료이외의 목적의 진료로 인한 비용. - 요양기관의 퇴원 또는 전원 지시에 불응하는 경우에 지시일의 다음 날부 터 그 요양기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비.

(50)