ㅇ 건강보험심사평가원은 국민건강보호법 제56조 제1항 제5호에 의하여 급 여비용의 심사 또는 의료 적정성 평가에 관한 업무를 위탁받을 때에는 위탁자로부터 수수료를 받을 수 있음.
ㅇ 현재 건강보험심사평가원의 심사수탁현황과 자금조달 및 심사위탁에 따 른 수수료 내역은 다음과 같음.
- 단, 정부예산으로 집행되는 의료급여 및 소외계층, 보훈환자 진료비 위 탁 심사에 따른 심사수수료는 보험사의 예산으로 집행되는 자동차보험 진료비 위탁 심사수수료와 그 수준이 다르게 적용되는 것이 당연 함.
구 분
시기 1977년 1977년 1995년 2005년 2005년 2008년
지급주체 국민건강보
제2절 자동차보험 심사체계 1. 자동차보험제도의 개념
ㅇ 자동차보험은 손해보험의 일종으로 자동차의 소유주나 운전자가 사고로 재산이나 사람에게 손상을 입힘으로써 발생하는 손실의 위험을 보험인 이 부담함.
ㅇ 보험이 부담하는 위험의 종류뿐만 아니라 그것들을 근거 짓는 법적 원 리에 따라 다양한 종류의 자동차 보험이 있음.
ㅇ 1984년의 자동차손해배상보장법에 의한 자동차손해배상책임보험은 대인 배상책임을 담보하는 강제책임보험임.
ㅇ 즉, 자동차보험(대인배상Ⅰ)은 가입이 강제되고 보험의 대상이 되는 피 해자는 일반국민으로 가해자의 배상능력이 없는 경우에는 피해자에게 최소한의 경제적 수요를 충족시켜줌으로써 인간다운 생활을 보장해주는 데 목적이 있어 사회보험의 성격을 지님.
ㅇ 그러나 민간보험사에 의해 운영되고 운영주체의 목적이 이윤추구에 있 고 국가부양성이 없을 뿐만 아니라, 보험료 부과방식이 개인적 등가성의 원리에 따라 위험률에 비례하여 산정되는 등 운영주체․원리․목적의 측면에 있어 민간보험의 특성을 동시에 지님
2. 자동차보험의 급여 현황
ㅇ '11년도 기준으로 자동차보험 가입자는 1,804만대임. 이는 국민의 1/3이 가입해 있는 것으로 전국민이 자동차보험과 직·간접적으로 관련되어 있 는 것임.
ㅇ 자동차보험 요양기관은 건강보험과 동일함. 동일한 요양기관에서 동일한 방법으로 진료를 하고 있으면서도 환자의 보험형태에 따라 다른 진료비 청구양식에 따라 진료비를 청구하고, 다른 심사절차와 방법을 통해 지불 받는 진료비에 차이가 남. 이는 국가의료보장 뿐만 아니라 요양기관 행 정업무의 측면에서 비효율적임.
ㅇ 자동차보험의 요양급여 지급금액은 '09년도 기준으로 1조 754억원(향후 치료비 포함)으로 나타남. 이는 건강보험 요양급여(43조 6,570억, 2010기 준)의 약 2.5%의 비중으로 이처럼 작은 규모의 진료비를 따로 심사하기 위해 별도의 조직과 절차를 거치는 것은 비효율적이라고 볼 수 있음.
ㅇ 자동차보험과 관련된 기관은 국토해양부, 금융위원회와 금융감독원, 자 동차보험진료수가분쟁심의회 등임.
ㅇ 동일한 요양급여를 같은 요양기관을 통해서 제공하면서도 건강보험과 자동차보험은 관장하는 부처에 따라 운영기관이 분산되어 있음. 발생원 인과 대상은 다르더라도 건강보험에서는 적용하지 않는 비급여로 인한 급여수준의 차이 이외에 큰 특성차이가 없는 동일한 질병과 상해환자에 대한 요양급여의 심사 등과 관련하여 운영 및 감독주체가 상이한 것은 국가적으로 낭비적 요소임.
기 관 명 주 요 업 무
- 소액건 : 청구서 심사 및 검토서 작성(보상담당자) → 동의서 작성(요양 기관) → 지급(손해보험사)
- 고액건 : 청구서 심사 및 검토서 작성(본사 심사팀) → 동의서 작성(요 양기관) → 지급(손해보험사)
- 자동차보험진료수가분쟁심의회 청구 : 동의서 미확보건
<표 2-5> 2009년 자동차보험 심사 현황
구분 보상담당자 위탁심사자 정규직심사자 계
인원(명) 2,956 182 52 3,190
진료건수(건) 1,343,669 938,403 104,270 2,386,342
※ 자료: 손해보험협회(2011)
ㅇ 보험사업자가 요양기관의 청구비용에 이견이 있는 경우, 이견을 통지하 여 요양기관의 동의서를 받음. 7일 이내에 요양기관의 동의가 없는 경 우, 보험사업자는 60일 이내에 『자동차보험분쟁심의회』에 심사청구가 가능함. 분쟁심의회에 심사청구 시 청구액의 80%는 미리 지급하고 나머 지 금액은 심의결과에 따라 정산하고 있음. 또한, 심의회의 심의결과에 대해 30일 이내에 소송을 제기하지 아니한 경우 합의가 성립된 것으로 봄.
- 분쟁심의회에 심사청구 시 청구액의 80%를 선지급금으로 규정하고 있 는 이유는 자동차보험 회사가 요양기관에 대한 진료비 지급을 지연할 목적으로 심의회 청구를 악용할 소지가 있기에 이를 방지하기 위함임.
- 『자동차보험진료수가분쟁심의회』는 자동차보험 진료수가에 관한 분 쟁의 심사·조정 및 진료수가 기준 조정에 대한 건의 업무를 하며 위원
18명(보험사단체 추천 6명, 의료사업자단체 추천 6명, 국토해양부장관 추천-공익대표 6명)으로 구성되어 있음.
- 전문위원회에서 20개 진료과목에 대해 청구된 분쟁 건을 전문의 133명 이 심사의견을 작성하며 심의회 자문을 수행함.
- 전체심사수수료는 건당 기본수수료 5만원에 분쟁가액의 10%를 더하여 책정하고 보험사와 요양기관의 수수료 부담률은 다음과 같음.
· 요양기관 심사수수료=전체심사수수료×심사조정금액 / 분쟁가액
· 보험회사 심사수수료=전체심사수수료×(1-심사조정금액 / 분쟁가액)
- 그러나 직권조사 권한이 없는 분쟁심의회는 보험사와 요양기관의 합의 를 유도하는 데 주력하여 양 당사자 간의 불만이 큼.
- 요양급여 지급기준 및 심사결과에 대한 손해보험사와 요양기관간의 분 쟁이 심화되고 있음. 1999년 745건이던 분쟁심의 청구건수가 2007년 9143건으로 12.3배가 증가하였고, 2009년 12,625건으로 지속적으로 증가 하고 있음.
ㅇ 손해보험사(자동차보험)는 심사권한이 없으며 진료기록만 열람 후 검토 하고 있어서 실질적인 요양급여 심사가 이루어지고 있다고 보기 어려움.
자동차보험은 의학적 타당성에 입각한 요양급여의 전문적ㆍ체계적ㆍ객 관적 심사체계가 이루어지지 않고 있어 불필요한 의료비 지출을 가져올 수 있을 뿐만 아니라 환자의 건강에도 유익하지 않음.
- ‘자동차보험 진료수가기준’이 있지만 손해보험사별로 심사기준 적용에 차이가 있으며, 진료비 조정이유와 세부내역을 요양기관에 미 통보하고 있는 형편임.
보험사업자등 자동차보험진료수가분쟁심의회
③진료수가 심사청구
④심사결정의 통지
④심사결정의 통지
요양기관
②진료비 지급
< 요양기관과 청구비용 합의 결렬 >
①진료비 청구
< 요양기관과 청구비용 합의 >
<그림 2-2> 자동차보험 진료비 청구절차
※ 자료: 손해보험협회
<그림 2-3> 자동차보험 진료비 지급업무 흐름도
※ 자료: 자동차보험진료수가분쟁심의회 웹사이트
<그림 2-4> 자동차보험진료수가분쟁심의회의 심사절차
ㅇ 자동차보험 장해평가체계
- 책임보험의 경우 자동차손해배상보장법 시행령 [별표2]의 후유장해등급 에따라, 임의(종합)보험의 경우 맥브리아드 방식에 따라 장해평가를 내 림.
- 후유장해등급은 부상치료 진단을 실시한 의사 또는 해당과목 전문의가 판정하나 동 판정과 관련하여 다툼이 있을 경우 보험금 청구권자와 보 험사가 협의하여 정한 제3의 전문의료기관의 전문의에게 의뢰함.
- 전문적인 의료심사가 필요한 경우 보험사에서 대학병원급 전문의에게 개별 자문심사(약 23,000건/년)를 하거나 손해보험협회 의료심사위원회 에 의료심사(약 5,000건/년)를 의뢰함.
- 후유장해등급은 보험금 지급기준이 됨. 장해심사체계는 다음과 같음.
<표 2-6> 자동차보험 장해평가 심사체계
구 분 심 사 과 정
장 해 청 구
▶ 장해보상 청구
Ÿ 장해진단서를 첨부하여 장해보상 청구: 보험사 보상담당자에게 제출 Ÿ 보험사와 합의하여 주치의, 대학병원 장해진단서 의뢰 수 발급 또는
피해자 임의로 장해진단서 발급 후 청구
▶ 장해 심사
Ÿ 14개 손해보험사 보상담당자, 의료전담자 1차 심사
Ÿ 자체 고문의, 대학병원 전문의 자문심사, 의료심사위원회 심사
소 송 제 기
▶ 미합의시 소송제기
Ÿ 피해자 또는 보험사가 제기
▶ 신체감정 → 신체감정서 법원 송부 및 판결 Ÿ 신체감정병원 및 감정의 지정
Ÿ 보험사에서 환자상태, 예상장해 추정 등 관련자료 첨부 후 대응
▶ 1차 신체감정 불복시 재감정 신청
▶ 재감정 → 재감정 법원송부 및 판결
<그림 2-5> 자동차보험 장해평가 업무 흐름도
<그림 2-6> 자동차보험 보삼처리 절차
4. 자동차보험 심사조직과 인력
ㅇ 자동차보험의 경우 보험사의 심사조정액 비율은 5.3%이고, 자동차보험
ㅇ 요양급여 서면청구에 따른 심사의 신속성, 정확성 등 생산성이 저하됨.
심사기관에서는 수작업 접수, 접수증 서면발급 등의 절차가 필요하며 심 사과정에서 수가, 약가를 수작업으로 대조하고 조정 금액을 계산함.
ㅇ 보험사별로 서면 청구하여 심사를 진행하기 때문에 의료서비스의 질 관 리가 어려움.
5. 현지조사
ㅇ 보험금 부당청구자에 대해서는 형법상 사기죄를 적용하여 처벌(10년 이 하의 징역 또는 2천만 원 이하 벌금, 형법 제347조)하도록 하고 있는데, 구속인원은 '06년 6,858명, '05년 4,777명 등 이었음. '04 - '07년간 병원 관계자가 자동차보험사기에 연루되어 적발된 요양기관은 305개소, 적발 금액은 179.2억원으로 나타남
ㅇ 보험개발원(07년 11월)이 보험사기 규모를 추정한 결과, 자동차 보험사 기를 7,328억원(대인 3,711억원, 대물 3,617억원)규모로 추정하고 있으며, 대인배상액 중 진료비 허위ㆍ부당청구액을 1,784억원으로 추정 됨.
ㅇ 보험개발원(07년 11월)이 보험사기 규모를 추정한 결과, 자동차 보험사 기를 7,328억원(대인 3,711억원, 대물 3,617억원)규모로 추정하고 있으며, 대인배상액 중 진료비 허위ㆍ부당청구액을 1,784억원으로 추정 됨.