▶ 방문(현지확인)심사인력 : 6명
ㅇ 요양기관으로부터 제출받은 자료 및 통보받은 요양기관현황 등 자동차 보험진료수가 산정내역에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 판단 되는 경우 해당 사항에 대하여 현지 출장하여 확인 후 심사하여야 함.
ㅇ 자동차보험 종별 청구 현황 및 조정률을 보면 병·의원급 요양기관의 청 구건 점유비가 74.7%를 차지함.
<표 5-7> 자동차보험 병원 종별 청구 현황
※ 주: 기타는 한방/치과/요양병원 등
※ 자료: 『자동차보험진료비통계자료』(손해보험협회, 2011)
ㅇ 자동차보험 진료비 위탁 시 필요한 방문(현지확인)심사 인력은 실제 방 문심사가 많이 필요로 하는 병·의원급의 청구건수가 많다는 것을 감안하 여 6명이 필요함.
▶ 심사 결정 보류건 처리(보완심사) 인력 : 7명
ㅇ 요양기관으로부터 제출받은 자료만으로는 자동차보험 진료비 지급심사 가 곤란하다고 판단되는 경우에 청구명세서와 관련된 진료기록부, 진료 비계산서사본, 검사결과지 및 요양급여 관련서류 등 심사에 필요한 보완 자료를 해당기관에 요청하여 검토하여야 함.
ㅇ 보완자료 요청건은 심사위원 및 심사위원회에서 전문의학적 판단 등에 따라 적정성 여부를 심사할 수 있도록 업무 처리함.
ㅇ 건강보험심사평가원의 2010년 전문심사와 보완심사 물량 자료를 통해 외과심사를 담당하고 있는 심사 3부를 기준으로 자동차보험진료비 보완 심사 인력을 산출함.
ㅇ 심사3부의 경우 2010년 처리한 심사건수는 16,685천건이고 보완심사는 4,038건으로 조사됨. 자동차보험 진료비 심사 2,386천건에 대해 보완심 사건수는 단순 비율로 조사하였을 경우 2,081건으로 조사되나 현재 건 강보험과 자동차보험의 심사조정률(건강보험 1%, 자동차보험 23%)과 규모의 경제효과(0.4)를 반영하면 25,768건으로 예상됨.
ㅇ 그러나 심사조정률 반영 외에도 실제 자동차보험심사체계상 건강보험보 다 심사기준이 복잡하고 추가로 고려하여야 할 사항이 많아 진료비 심 사가 위탁되었을 경우 보완심사건수는 예상된 건수보다도 더 많아질 뿐 만 아니라 처리 시간도 더 오래 소요될 것으로 예상됨.
ㅇ 현재 건강보험심사평가원 심사3부(외과)의 보완심사인력은 1명이므로 건강보험대비 자동차보험의 심사조정률을 고려하면, 자동차보험 진료비 심사를 건강보험심사평가원에 위탁하게 될 경우 원활한 업무 흐름을 위 해 최소한 7명의 보완심사인력이 필요함.
구 분 심사건수(천건) 보완심사(건) 심사인력(명)
건강보험 16,685 4,038 1
자동차보험 2,386 25,768(예상)* 7
ㅇ 산출
A. 건강보험 진료비 외과부문 보완심사 비율
B. 건강보험 기준 자동차보험의 단순 보완심사 건수 자동차보험 진료비 심사건수 × A
= 2,386,000(건) × 0.001174
= 2,081(건)
C. 자동차보험의 심사조정률을 반영한 예상 보완건수 B × ( 건강보험 진료비 심사 조정률
자동차보험 진료비 심사 조정률
) × 규모의 경제효과
= 2,081(건) × 23(배) × 0.4
= 25,768(건)
D. 심사위탁 시 자동차보험 진료비 보완심사에 필요한 인력
인당 보완심사건수
자동차보험 예상 보완심사 건수
= 건
건
= 6.38명 ≒ 7명
<표 5-8> 보완 심사 필요 인력
※ 주: 건강보험 대비 자동차보험의 심사조정률(23%)과 규모의 경제효과(0.4) 반영
▶ 이의제기에 따른 처리 인력 : 7명
ㅇ 자동차보험심사 결과에 따른 요양기관 및 보험사업자 등이 심평원에 이 의 제기를 한 것에 대해 접수 및 재심사 업무 처리를 위한 인력이 필요 함.
ㅇ 건강보험심사평가원에 자동차보험 진료비 심사가 위탁됨에 따라 『자동 차보험진료수가분쟁심의위원회』에 분쟁 건이 넘어가기 전에 1차로 건 강보험심사평가원에서 이의제기를 받고 처리함.
ㅇ 2010년 건강보험 심사평가원에 접수된 이의신청 23만 6천건에 대해 29 명이 업무를 수행함. 『자동차보험진료수가분쟁심의위원회』에 접수된 이의 신청건수는 2009년 12,625건임. 『자동차보험진료수가분쟁심의위원 회』의 인력은 18명임.
ㅇ 산출
A. 자동차보험 진료비의 이의제기 처리 효율
자동차보험의 인당 이의제기 처리건수이의제기건수처리인력
건강보험심사평가원의 인당 이의제기 처리건수이의제기건수처리인력
= 건명
건명
= 11.6(배)
B. 심사위탁에 따른 이의제기 심사 처리 인력 심평원 1건당 이의제기 처리인력(29명/236천건)
× 자보 이의제기 처리 효율(11.6) × 규모의 경제효과(0.4)
× 자보이의제기건수(12,625건)
= 6.8명 ≒ 7명
구 분 이의신청(천건) 업무인력(명)
건강보험 236 29
자동차보험 12,000 7*
<표 5-9> 이의신청처리 필요 인력
※ 주: 현 자동차보험 이의제기 처리 효율(11.6)과 규모의 경제효과(0.4) 고려
▶ 상근심사위원 : 1명
ㅇ 전문 의·약학적 판단에 의한 진료의 적정성 여부 심사를 위해 자동차진 료비 심사 전담 상근심사위원이 최소한 1명 필요함.
ㅇ 필요시 보완자료 요청심사, 면담심사, 방문심사 등을 실시.
ㅇ 비상근심사위원은 41개 분과위원회별로 각 1명씩 필요하나, 현 위원들을 활용토록함.
▶ 자동차보험진료수가 기준 등 개발 : 12명
ㅇ 자동차보험 진료수가는 기본적으로 건강보험 진료수가체계를 따르되 적 용되지 않는 범위는 산재보험 진료수가 기준을 적용하고, 특별한 적용기 준이 제공되지 않는 부분에 대해서는 보험사와 요양기관이 임의로 결정 하고 있음.
ㅇ 건강보험수가나 산재보험수가를 자동차보험 환자에게 적용함에 있어서 도 예외조항이 많아 동일한 의료행위임에도 불구하고 사고원인 및 진료 비 지급주체에 따라 진료비가 달라 문제가 발생함.
ㅇ 건강보험 비급여수가에 대해서는 공신력 있는 기관에 의한 객관적 원가 분석없이 요양기관이 임의로 신고한 가격으로 청구되고 있어 요양기관 과 보험사간 진료수가의 적정성에 대한 논의가 지속됨.
ㅇ 건강보험 급여수가의 적정성에 대해서도 의료계와 건강보험공단 간에 상반된 주장이 지속되고 있어 객관적인 자동차보험 진료수가의 기준이 제시되어야 함.
ㅇ 자동차보험 진료비 심사를 건강보험심사평가원에서 위탁 받게 됨에 따 라 체계적이고 근거에 입각한 객관적인 자동차보험 진료수가 기준을 개 발하여야 함.
ㅇ 이에 소요되는 필요한 인력은 총 12명으로 산출 근거는 다음과 같음.
- 비급여 수가 분석과 진료수가기준 상시 모니터링을 위한 4명의 심사인 력 필요.
- 적정진료를 위한 진료수가 기준 개선을 위해 심사인력 3명과 행정인력 1명을 포함 총 4명의 인력 필요.
- 진료수가 일원화 등 개선방안 마련을 위한 심사인력 3명과 행정인력 1 명을 포함한 4명의 인력 필요.
▶ 자동차보험진료수가 접수 등 운영인력 : 10명
ㅇ 현재 자동차보험 진료비 청구는 100% 서면으로 이루어지고 있어 건강보 험심사평가원에서 진료비를 심사하게 된다고 하더라도 한꺼번에 EDI 청 구로 전환될 수 없음.
- 진료비 접수 방벙 : EDI 접수, 우편접수 및 직접접수(내방객방문접수)
ㅇ 또한 기존의 자동차보험 진료비는 청구 현황에 대한 DB가 구축되어 있 지 않아 정보 제공과 제도 개선에 어려움을 겪고 있음.
ㅇ 따라서 건강보험심사평가원에서 심사를 위탁받음과 동시에 이러한 부분 에 대해서도 방안을 마련해야 함.
ㅇ 이에 소요되는 인력은 자동차보험 진료비의 접수, 분배, 결과통보, 실태 조사 및 분석, 제도 개선을 위해 10명의 행정 인력이 필요하고 근거는 아래와 같음.
- 진료비 청구 명세서의 접수, 분배, 접수증 발급과 심사결과 통보 등에 3명의 인력이 필요함.
- 사업계획 수립 등 제도운영을 위한 기본계획수립 및 분석평가, 법령개 선 검토, 홍보 및 통계자료 발간 등에 4명의 행정 인력 필요.
- 자동차보험 진료비 청구 현황 등 진료실태를 상시 모니터링하여 통계 자료를 제공하고 분석하여 제도개선에 활용할 인력 3명 필요.
▶ 전산시스템 구축 및 관리 인력 : 21명
ㅇ 전산시스템을 구축 및 관리, 운영을 위한 21명의 전산 인력 필요.
ㅇ 시스템 구축방안
- 건강보험심사평가원의 ‘진료비청구포탈서비스’를 통한 청구 일원화
- 심사위탁이 조기(2012년)에 이루어질 경우 현 심사시스템인 C/S 환경 으로 구축 후, 추후 차세대심사평가시스템과 연계하여 WEB으로 재 구축.
※ 자료 : 건강보험심사평가원
<그림 5-4> 자동차보험 진료비 심사시스템 흐름도
- 건강보험과 유사한 내역은 현재 심사시스템을 보완하고, 비급여진료, 직불진료, 기왕증 등 건강보험과 관련 없는 내역은 별도시스템 구축
- 자동차보험의 피보험자 확인과 기재내역 점검 필요성에 따른 자격확인 DB 추가 구성
ㅇ 주요 구축 내용
- 자료 송․수신
․ 청구파일 필수기재사항에 대한 누락 및 착오사항 점검
․ 청구 파일을 수신 변환하여 청구심사시스템 DB에 로드
․ 심사결과통보서, 접수증 등을 EDI 및 전자청구 파일 형태로 암호 화 및 변환하여 중계센터로 송신
․ 암호화된 송신 파일을 요양기관 청구 프로그램에서 조회가 가능 하도록 SAM 파일 형태로 변환
․ 실시간 송․수신 중단 등 작업 상태 및 오류 내역 확인 관리 등
- 전산점검
․ 청구서 및 명세서의 필수 기재 항목에 대한 명세서단위 점검 및 기재누락 또는 착오사항 발생시 청구서단위 반송 및 명세서 심사 불능 처리
․ 진료비 명세서에 대한 진료 및 처방내역을 수가, 약가, 치료재료 등 각각의 마스터 파일과 연계하여 코드 착오, 급여여부, 단가 산 정착오, 구입증빙자료 미 제출, 계산착오 등 점검
․ 정형화가 가능한 심사기준을 세밀한 부분까지 프로그램화하여 점 검
․ 단순 다빈도 발생 상병을 중심으로 진료비 청구내역과 심사기준,
․ 단순 다빈도 발생 상병을 중심으로 진료비 청구내역과 심사기준,