ㅇ 자동차보험 진료비심사를 건강보험심사평가원이 수행함에 따라 기존 자 동차보험 진료비 심사체계의 비전문성과 비효율성의 문제를 개선하고, 국민 부담 의료비 절감 및 국민 편익 제고.
ㅇ 건강보험심사평가원이 자동차보험 진료비 심사를 수탁함에 따른 운용 방안을 제시하고, 자동차보험업계와 의료계의 심사 위탁에 따른 업무 연 계 방안으로 활용.
제2절 연구 수행 체계 및 방법 1. 연구 수행 체계
1) 기존 자료 및 사례 조사
ㅇ 자동차보험 진료비심사체계 실태조사 및 비교분석.
- 기존 손해보험사의 심사 시스템 및 현황 파악
- 자동차보험분쟁심의회의 분쟁 건 처리 시스템 및 현황 파악
ㅇ 자동차보험환자의 객관적 통계자료 수집 및 분석
ㅇ 기존 건강보험심사평가원의 심사 시스템 활용에 따른 장점 분석
2) 실무회의 개최
ㅇ 심사 실무책임자 및 직원의 의견 수렴
ㅇ 자료수집 및 사례조사를 위한 지속적인 연구진 회의 개최
3) 심사위탁 인력 파악
ㅇ 자동차보험 진료비심사에 소요되는 추가적 건강보험심사평가원의 인력 파악
- 자동차보험 진료비 심사의 난이도 반영
- 자동차보험 총 청구 건에 대한 1차적 심사에 필요한 전문심사인력 추계
- 추가적 조사를 위한 요양기관 방문을 위해 필요한 심사인력 추계
- 요양기관이 제출한 자료 이외의 보완자료 요청 등에 따른 업무처리인 력 추계
- 심사결과 이의제기 및 재심사 업무 처리에 필요한 인력 추계
- 진료수가 기준 개선 및 비급여 분석, 진료수가 기준 상시 모니터링 등 자동차보험 진료수가 기준 개발에 필요한 인력 추계
- 자동차보험 진료수가 접수, 분배, 사업계획 수립에 소요되는 운영 인력 추계
- 진료비 청구 송·수신, 심사결정 및 이의신청 등 시스템 구축 및 관리에 필요한 전산시스템 운영 인력 추계
- 기타 자동차보험 진료비 심사 위탁에 따른 소요 인력 추계
4) 심사위탁 소요비용 산출
ㅇ 자동차보험 진료비 심사 수탁에 따라 발생하는 소요비용 파악
- 심사 수탁에 따른 인건비 파악
- 기관운영비(우편·전화요금, 사무기기용품 등), 업무수행사업비(자문위원 수당, 현지확인 심사비용, 진료수가기준마련비용 등) 및 기타 소요 비용 파악
5) 심사위탁 수수료 산출
ㅇ 자동차보험 진료비 심사 수탁에 따른 심사수수료 산출
- 심사 수탁으로 소요되는 인건비 등 비용 충당을 위한 적정 심사수수료 (입원· 외래 건당 수수료) 산출
- 전산청구이용수수료를 감안한 심사수수료 산출
6) 중간보고서 제출
ㅇ 연구필요성 제시
ㅇ 자료 분석 및 사례 조사를 통한 연구 내용 제시
ㅇ 자동차보험진료비 심사위탁에 따른 필요 인력, 비용, 수수료 제시
7) 전문가 자문회의 개최
ㅇ 중간보고서 내용을 바탕으로 전문가 자문회의를 통한 의견 수렴
ㅇ 중간보고서 보완 · 검토 및 최종 연구 방향 제시
8) 자동차보험 진료비 심사 위탁의 원만한 체결 및 운용 방안 제시
ㅇ 최종 자동차보험진료비 심사위탁에 따른 필요 인력, 비용, 수수료 제시
ㅇ 체결방안 모색
ㅇ 자동차보험진료비를 건강보험심사평가원에 위탁함에 따른 효과분석
- 손해보험사 및 요양기관의 비용 효과 추정
- 심사기관의 일원화에 따른 보험 범죄 적발 및 예방 효과
- 비용 절감에 따른 추후 보험금 인하 효과 추정
9) 최종 보고서 제출 ㅇ 최종 결론 및 정책 제시
ㅇ 전문가 자문회의 고려
자동차보험 심사위탁과 관련한 기존연구 및 기초자료 조사
건강보험심사평가시스템분석 자동차보험심사평가시스템분석
연구진 및 실무 회의 개최
추가 인력 추계 소요비용 파악 심사수수료 산출
전문가 자문 회의 개최
심사위탁 체결 및 운영 방안 제시
<그림 1-1> 연구 수행 체계
2. 연구 방법
ㅇ 자료 분석
- 자동차보험 진료비심사체계 실태조사 및 건강보험심사체계와 비교분석.
- 진료비 심사위탁 사례 및 다른 제도와 비교분석.
ㅇ 결과 도출
- 객관적인 통계자료에 기초하여 건강보험과 자동차보험의 심사체계 실 증 분석.
- 건강보험심사평가원 심사처리 직무분석을 통해 자동차보험 심사위탁 시 필요한 인력 및 비용, 심사수수료 산출.
ㅇ 전문가 자문회의 및 실무자 간담회 개최
- 자문회의를 통한 전문가 의견 수렴.
- 심사평가원의 실무책임자 및 직원 의견 수렴.
제2장 진료비 심사체계 분석
제1절 건강보험 심사체계 1. 건강보험제도의 개념
ㅇ 건강보험이란 의료비용을 지불해주는 보험의 한 형태로 질병이나 부상 이라는 불확실한 사회적 위험의 발생과 분만이나 사망 등으로 인한 과 다한 의료비 지출에 따른 가계의 경제적 부담을 동질의 위험에 처해있 는 다수의 위험집단을 결합하여 사회적 사고가 발생한 사람의 어려움을 덜어주기 위해 국가가 법으로 정하여 실시하는 상부상조제도임.
ㅇ 강제가입방식에 따라 가입하며 보험가입자의 소득과 재산에 따라 보험 료를 산출하고 이를 주된 재원으로 하여 보험급여를 제공함으로써 국민 보건을 향상시키고 사회보장을 증진하기 위한 사회적 의료보장 제도임.
ㅇ 국민건강보험은 다음과 같은 특징을 지님.
- 사회보험제도로 국민의 질병, 부상, 분만 등을 민간이 아닌 국가에서, 사법이 아닌 공법으로 정부의 공적 기금을 가지고 운영함.
- 본인의 의사에 따라 가입하는 임의보험이 아니라 전국민이 법률에 의 해 강제로 가입하는 사회보험으로 국민은 보험료 납부의 의무를 지님.
- 소득수준에 따라 보험료는 차등 부과되지만, 필요에 따라 보험료가 균 등하게 배분되어 소득재분배기능이 강함.
기 관 명 주 요 업 무
보건복지가족부
·사업의 관장자(管掌者)로서 정책 총괄(국민건강보험법, 의료법)
·요양급여 기준 및 수가 결정, 행정처분, 국민건강보험공단 및 건강보험심사평가원 지도·감독
지자체 ·의료급여기금 및 의료급여 수급자 관리
·서울시 50%(국가 50%), 15개 시도 20%(국가 80%)
국민건강보험공단 ·보험 가입자 및 피부양자 자격관리
·보험료 부과·징수 및 요양급여비용 지급 건강보험
심사평가원
·요양급여 심사와 적정성 평가
·보건복지가족부의 요양기관 현지조사 지원
2. 건강보험제도의 급여 현황
ㅇ 국민건강보험의 의료서비스 대상인 가입자는 ‘10년도 기준으로 전국민인 4,891만명이고, 요양기관은 총 81,681개소, 건강보험 요양급여는 43조 6,570억원임.
ㅇ 건강보험과 관련된 기관은 보건복지가족부와 지자체, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원임.
<표 2-1> 건강보험 관련 기관 업무
3. 건강보험 심사체계
ㅇ 건강보험에 대해서는 건강보험심사평가원에서 전산점검, 전문심사 등을 통해 요양급여 적정여부를 심사하고, 그 결과를 국민건강보험공단에 송 부하고 있음.
ㅇ 7개의 건강보험심사평가원 지원에서 병원과 의원 및 치과병원, 한의원, 보건의료원, 약국, 조산원 등의 요양급여 청구에 대한 심사를 담당하고,
본원에서는 종합전문과 종합병원 및 대학병원부속 치과병원과 한방병원 의 요양급여 청구에 대한 심사를 담당함.
ㅇ 건강보험과 의료급여는 물론, 공적연금 및 보훈진료 등은 각 보험별 특 성을 가지고 있으나 요양급여 심사의 전문성ㆍ중립성과 체계적 심사를 이유로 심사평가원에 심사를 위탁해 운영하고 있은 상황임. 예컨대, 2005년부터 심사를 위탁하고 있는 보훈환자 진료비 심사의 경우도 전문 성과 효율성 면에서 상당한 개선효과가 있었던 것으로 평가되고 있음 (김진현, 2009).
- 보훈위탁병원 진료비 심사위탁 효과(‘05.10월 실시)
· 심사평가원 심사에 따른 경찰효과, 전문적이고 체계적인 심사
· 위탁진료비 및 약제비 총괄 현황관리 및 분석
· 위탁진료기관 및 약국의 요양급여 청구 및 지급절차 간소화
- 보훈병원 진료비 심사위탁 효과(‘08.9월)
· 심사평가원의 전문적이고 객관적인 심사로 국비 진료에 대한 투명성 과 객관성 확보
· 심사평가원 심사결과가 보상금 정산에 반영되므로, 과잉진료예방
· 보훈병원 경영효율성 제고 : 경영평가 등 지료관리에 삭감조정액이 반영되므로 병원별 운영혁신을 통한 경영효율성 제고
ㅇ 건강보험은 4단계에 걸쳐 요양급여를 심사하고 있음. 즉, EDI나 전산매 체, 서면으로 청구된 요양급여는 심평원에서 ① 전산자동점검 → ② 심 사직원 심사 → ③ 심사위원(또는 전문위원) 심사 → ④ 심사위원회 심 사의 과정을 거쳐서 수행되고 있음. 구체적인 심사절차와 심사방법은
<그림 2-1>와 같음.
▪ 기재점검
ㅇ 세부적인 진료비 심사절차는 다음과 같음(건강보험심사평가원, 2010).
- 청구 및 접수
요양기관에서 진료 후 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구․명세서 서식 및 작성요령’에 따라 월별(또는 주단위별), 입원과 외래, 진료분야별(종 합병원 6개분야), 직접조제와 처방조제 등으로 구분하여 EDI(전자문서 교환방식 Electronic Data Interchange), 전산매체(디스켓 등), 서면 중 한 가지 방법으로 심사를 담당하는 본원 및 지원에 청구하면 해당 기 관에서 접수함.
- 전산점검
접수된 청구명세서를 전산프로그램을 적용하여 항목별․상병별로 점검 하면서 필수기재사항, 약가, 수가 등 단가착오, 심사기준 산정 착오 등 을 확인함.
․ 항목별 전산점검
항목별로 개발된 전산프로그램을 적용하여 단계별로 심사하는 것으 로 정형화가 가능한 심사기준 범위 초과 등을 조정하거나 심사정보를 제공하여 심사업무를 도와주는 절차로 기재 점검(청구서 및 명세서 기 재사항 누락여부), 자동 점검(약가와 수가 등의 단가착오 및 계산착오 점검), 전문가 점검(정형화가 가능한 심사기준을 대상항목별로 구분하
항목별로 개발된 전산프로그램을 적용하여 단계별로 심사하는 것으 로 정형화가 가능한 심사기준 범위 초과 등을 조정하거나 심사정보를 제공하여 심사업무를 도와주는 절차로 기재 점검(청구서 및 명세서 기 재사항 누락여부), 자동 점검(약가와 수가 등의 단가착오 및 계산착오 점검), 전문가 점검(정형화가 가능한 심사기준을 대상항목별로 구분하