제 6장 건강 보험 요양 급여 비용
건강보험 요양급여 기준
1
건강보험 행위급여 일반원칙
2
• 2. 요양기관 종별 가산율
• (1) 제2부 제2장 내지 제10장, 제13장 및 제14장에 분류된 분류항목에 대하여는 소정점수에 점수당 단가를 곱한 금액 을 모두 합산한 금액에 요양기관의 종별에 따라 다음 각 호 의 비율을 가산한다.
• 1) 다음 각 항의 요양기관은 30%
• ① 상급종합병원으로 인정받은 종합병원
• ② 상급종합병원에 설치된 치과대학 부속 치과병원
• ③ 상급종합병원에 설치된 특수전문병원 건강보험 행위급여 일반원칙
2
• 2. 요양기관 종별 가산율
• 2) 다음 각 항의 요양기관은 25%
• ① 상급종합병원을 제외한 종합병원
• ② 상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치 과병원
• ③ 허가 병상 수가 30병상 이상이고, 한방 6개과가 설치되 어 있는 한의과대학 부속한방병원
• ④ 국립병원 한방진료부
• 3) 다음 각 항의 요양기관은 20%
• ① 병원
건강보험 행위급여 일반원칙
2
• 4) 다음 각 항의 요양기관은 15%
• ① 의원
• ② 치과의원
• ③ 한의원
• ④ 보건의료원
• 5) 다음 각 항의 요양기관은 종별가산율을 적용하지 아니한 다.
• ① 약국 및 한국희귀의약품센터
• ② 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소
• ③ 의료법 제35조에 의한 부속 의료기관 건강보험 행위급여 일반원칙
2
3.차등수가
• 의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국 및 한국희귀 의약품센터의 경우에는 의사, 치과의사, 한의사, 약사 1인당 1일 진찰횟수, 약국 및 한국희귀의약품센터의 경우에는 조 제건수(처방전 매수를 말한다. 이하 같다)에 따라서 요양기 관에 진찰료와 조제료 등(조제료, 약국관리료, 조제기본료, 복약지도료를말한다. 이하 같다)을 아래와 같이 차등지급한 다.
• 다만, 의료급여 환자 또는
• 장관이 별도로 정한 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시 의 진찰료와 조제료 등, 기타 장관이 별도로 정하는 경우에 는 차등수가 적용대상에서 제외할 수 있다.
3.차등수가
• (1) 의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원 의사, 치과의사, 한의사 1인당 1일 진찰횟수를 기준으로 진찰료에 대하여 다음과 같이 차등지급한다.
• ① 75건 이하: 100%
• ② 75건을 초과하여 100건까지: 90%
• ③ 100건을 초과하여 150건까지: 75%
• ④ 150건을 초과한 건: 50%
3.차등수가
• (2) 약국 및 한국희귀의약품센터의 약사 1인당 1일 조제건 수(의약분업 예외지역에서는 직접조제건수 포함)를 기준으 로 조제료 등에 대하여 다음과 같이 차등지급한다.
• ① 75건 이하: 100%
• ② 75건을 초과하여 100건까지: 90%
• ③ 100건을 초과하여 150건까지: 75%
• ④ 150건을 초과한 건: 50%
3.차등수가
• (3) 차등지급되는 진찰료(약국 및 한국희귀의약품센터의 경우에 는 조제료 등을 말한다)는 차등지수에 1개월(또는 1주일)간 총 진 찰료를 승하여 산출하되 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산출하 며 차등지수는 의사, 치과의사,한의사, 약사 1인당 1일 평균 진찰 횟수(약사의 경우에는 조제건수)를 n으로 할 때에 다음과 같이 산정하되 소수점 여덟째 자리에서 4사5입한다.
• ① n이 75 이하일 경우에는 차등지수를 1로 한다.
• ② n이 75를 초과하여 100 이하일 경우에는
• {75 ⅹ 1.00 + (n -75)ⅹ 0.90}/n
• ③ n이 100을 초과하여 150 이하일 경우에는
• {75 ⅹ 1.00 + 25×0.90 + (n - 100) ⅹ 0.75}/n
• ④ n이 150을 초과하는 경우에는
• {75 ⅹ 1.00 + 25 ⅹ 0.90 + 50 ⅹ 0.75 + (n- 150) Ⅹ 0.50}/n
3.차등수가
• (4) 의사, 치과의사, 한의사 1인당 1일 평균 진찰횟수, 약사 1 인당 1일 평균 조제건수
• -내원환자의 순서 및 초·재진을 구분하지 아니하고 1개월(
또는 1주일)간 총 진찰(조제)횟수의 합을 구하고
• -이를 해당 요양기관이 의사, 치과의사, 한의사가 진료한 총 일수, 약국 및 한국희귀의약품센터의 약사가 조제한 총 일 수로 나누어서 계산하되 소수점 첫째자리에서 절사하여 산 정한다.
• (5) 진료(조제)일수는 1개월(또는 1주일) 동안 의사(약사)가 실제 진료(조제)한 날수를 말한다.
3.차등수가
• 4. 예외규정
• (1) 의료법 제35조에 의한 사업장부속 요양기관은 해당 산 정항목에 대하여 공휴·야간 가산 등 각종 가산을 산정하지 아니한다.
• (2) 공무원 및 교직원의 공무상 질병 또는 부상에 대한 요양 급여에 소요된 비용의 산정은 산업재해보상보험법 제37조 제5항의 규정에 의한 기준에 의한다.
8 장 DRG 지불제도
<1>DRG(Diagnosis Related Groups) 지불제도
• 포괄수가제는
• 입원환자를
• 주진단 및 기타진단, 수술·처치명, 연령, 진료결과를 기준으 로 유사한 질환군으로 분류되는데,
• 이때 하나의 입원환자 분류군을 DRG라고 부른다.
<1>DRG 지불제도
• 환자군별로 사전에 일정한 급여액을 정하여 진료비를 정액 지불함
• -병원진료의 효율성 제고
• -진료비 청구 및 지불관련행정 서비스의 단순화
• -맹장염 혹은 백내장 수술 등 일반적으로 보편화된 질병군 에 대해 입원일수와 주사 및 검사의 종류와 횟수 등과 같 은 진료내용에 관계없이 일정액의 진료비를 지급하는 것
<1>DRG 지불제도
• 진단명별 환자군(Diagnosis Related Groups, DRG)이란
• -병원의 경영개선을 목적으로 미국의 예일대학 팀에 의해 1960년대 말부터 10여 년에 걸쳐 병원의 산출물을 정의하기 위해 개발된 입원환자 분류체계이다.
• 1983년부터 미국의 65세 이상 노인 및 장애자 대상 건강보 험인 Medicare의 입원 진료비 지불방식이 의료기관별 진료 원가에 기초한 일당 진료비 지불방식에서 전국 평균 진료원 가에 기초한 건당 진료비 지불제도(pay for case system)로 미리 책정된 진료비를 지급하는 전향적 산정방법인 포괄수 가제 (Medicare Prospective Payment System, PPS)로 바뀌 면서 DRG가 이 제도의 지불단위로 사용되기 시작했으며
<1>DRG 지불제도
• 2000년 8월부터 병원 외래환자 진료비(APC: Ambulatory
Payment Classification)라는 외래환자 분류체계도 적용하였다.
• 이후 미국의 주 정부가 운영하는 빈곤층 대상 공적부조제도인 Medicaid뿐만 아니라
• 각종 민간보험을 비롯하여,
• 서구 유럽 국가들, 호주, 그리고 대만과 싱가포르 등지에서도 진료비 지불제도에 널리 사용되고 있다.
• 그 밖에 의료 서비스이용분석, 보건의료계획의 수립, 의료에 대 한 질 관리 프로그램 개발 등의 다양한 목적으로 그 사용이 확 대되고 있다.
<1>DRG 지불제도
• 1. DRG 실시 방안
• (1) 시범사업
• 1997년부터 2001년까지 5년 동안 3회에 걸쳐 총 8개 질병군에 대해 시 범사업 실시
• ※ 참여 요양기관 1,582개(종합전문병원 15개, 종합병원 10개, 병원 125 개,의원 1,333개)
• (2) 본사업
• 2003년 9월 이후부터 7개 질병군(4개 진료과)의 입원에 대해 요양기관 이 행위별수가 또는 포괄수가제 중에서 선택하는 방식으로 시행되다가
• 2012년 7월 1일부터는 전국의 병원 및 의원에 당연 적용되어 시행되고 있으며, 종합병원 및 상급종합병원은 신청한 병원만 적용되고 있다.
• 2013년 7월 1일부터는 전국의 모든 병의원에 당연 적용되어 시행되고 있다
• 대상 질병군: 4개과 7개 질병군
<1>DRG 지불제도
• 1. DRG 실시 방안
진료과 질병군
안 과 수정체 수술
이비인후과 편도 아데노이드 수술
외 과 충수절제술/ 항문 및 항문주위 수술/ 서혜 및 대퇴부 탈장 수술 산부인과 제왕절개분만/ 자궁 및 자궁 부속기 수술
<1>DRG 지불제도
• 2) 신포괄 수가제
• 포괄수가제는 현재 국민 건강보험공단 일산병원 및 서울의료원 등 지역거점공공병원 39개 기관에서 시범사업으로 실시
• 7개 질병군 포괄수가제에서 4대 중증질환(암, 뇌,심장, 희귀난 치성질환)과 같이 복잡한 질환까지 포함시켜 더 많은 입원환자 가 혜택을 받을 수 있게 한 제도
2. DRG 질병군 분류체계 및 대상 질병군
• (1) KDRG 구성
• ① 주진단범주(MDC), 질병군(ADRG), 세부질병군(RDRG) 의 3부분으로 구성
• ② 주진단범주(MDC)
• • 환자의 주진단명에 따라 진료과별로 A~Z 중 23개 영 문자로 구분된 대분류 코드
• • 신체부위나 질병 특성에 따른 질병군의 대분류이며 각 DRG는 하나의 주진단범주에 속한다.
• ③ 질병군(ADRG): 수술·처치내역 및 세부진단에 따라 678개 질병군 (ADRG)을 3자리 숫자 코드로 중분류
2. 질병군급여일반원칙
• (1) 상급종합병원, 종합병원, 병원(요양병원을 포함), 의원 (보건의료원을 포함)인 요양기관이 국민건강보험법 시행 령(이하“영”) 제24조 제4호 제2호 및
• 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(이하“요양급여 기준”) 제8조제3항의 규정에 의하여 포괄적인 행위가 적 용되는 질병군에 대한 입원 진료를 하는 경우에 적용한 다.
2. 질병군급여일반원칙
• (2) 가입자 또는 피부양자가 질병군으로 입원진료를 받 은 경우에 적되, 다음의 각 항목은 질병군 적용에서 제외 하고 행위별을 적용한다.
• ① 혈우병환자, HIV감염자
• ② 입원일수가 30일을 초과할 경우 31일째 되는 날부터 발생하는 진료분
• ③ 차상위 본인부담경감대상자로서 제3호 나목에 해당 하는 경우
• ④ 질병군 진료 이외의 목적으로 입원하여 입원일수가 6 일을 초과하는 시점에서 예상치 못하게 질병군 수술이
2. 질병군급여일반원칙
• (3) 제2호 규정에 따른 질병군 입원진료에는 다음의 각 항목을 포함한다.
• 1) 제2부 각 장에 분류된 질병군으로 응급실·수술실 등에 서 수술을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송한 경우
• 2) 제2부 각 장에 분류된 질병군 중 수정체 소절개수술 단안, 수정체 대절개수술 단안, 수정체 소절개수술 양안, 수정체 대절개수술 양안, 기타항문수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술(장관절제 미동반) 단측, 서혜 및 대퇴부 탈장수 술(장관절제 미동반) 양측 질병군으로 수술을 받고 6시 간미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우
2. 질병군급여일반원칙
• (4) 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수는 다음 각 목의 행위·약제 및 치료재료를 포함한다.
• 1) 제1편 행위급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수에 서 정한 행위급여목록표에 고시된 행위
• 2) 요양급여기준 제8조제2항의 규정에 의하여 고시된 약제 급여목록 및 급여 상한 금액표의 약제와 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표의 치료재료
• 3) 요양급여기준 별표2의 비급여대상 중 제6호의 비급여 대상을 제외한 행위·약제 및 치료재료
• 4) 국민건강보험법 시행규칙 별표 6의 본인이 요양급여
2. 질병군급여일반원칙
• 5) 다음 항목 중 위 가목 내지 라목에 해당하는 경우
• ① 다른 기관에 검사를 위탁하거나 당해 요양기관에 소속되지 아 니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 또는 다른 요양기관에 서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 사용하는 경우 에 소요되는 행위·약제 및 치료재료
• ② 입·퇴원 당일에 발생한 행위·약제 및 치료재료로서 외래진료 및 퇴원약제 등을 포함하되, 다음 항목은 제외
• • 질병군 입원을 예견하지 못한 상태에서 입원당일 외래진료를 받 은 경우의 원외처방 약제비
• • 질병군으로 퇴원 후 질병군과 관계없는 상병으로 퇴원 당일 외래 진료를 받은 경우의 원외처방 약제비
• • 질병군으로 퇴원 후 질병군 질환과 관계없는 상병으로 퇴원 당일 재입원하는 경우의 요양급여비용
• ③ 요양기관의 요구에 의하여 가입자 등이 외부에서 직접 구입한
2. DRG 질병군 분류체계 및 대상 질병군
• (2) 대상질병군
[｛질병군별 상대가치점수×고정비율｝+
｛질병군별 상대가치점수×(1-고정비율)×입원일수/질병군별 평균입원일수｝] × 상대가치점수의 점수당 단가
본인부담= 계산된 값X 0.2
구 분 2015년 환산지수
병 원 70.0
