ㅇ 건강보험에 대해서는 건강보험심사평가원에서 전산점검, 전문심사 등을 통해 요양급여 적정여부를 심사하고, 그 결과를 국민건강보험공단에 송 부하고 있음.
ㅇ 7개의 건강보험심사평가원 지원에서 병원과 의원 및 치과병원, 한의원, 보건의료원, 약국, 조산원 등의 요양급여 청구에 대한 심사를 담당하고,
본원에서는 종합전문과 종합병원 및 대학병원부속 치과병원과 한방병원 의 요양급여 청구에 대한 심사를 담당함.
ㅇ 건강보험과 의료급여는 물론, 공적연금 및 보훈진료 등은 각 보험별 특 성을 가지고 있으나 요양급여 심사의 전문성ㆍ중립성과 체계적 심사를 이유로 심사평가원에 심사를 위탁해 운영하고 있은 상황임. 예컨대, 2005년부터 심사를 위탁하고 있는 보훈환자 진료비 심사의 경우도 전문 성과 효율성 면에서 상당한 개선효과가 있었던 것으로 평가되고 있음 (김진현, 2009).
- 보훈위탁병원 진료비 심사위탁 효과(‘05.10월 실시)
· 심사평가원 심사에 따른 경찰효과, 전문적이고 체계적인 심사
· 위탁진료비 및 약제비 총괄 현황관리 및 분석
· 위탁진료기관 및 약국의 요양급여 청구 및 지급절차 간소화
- 보훈병원 진료비 심사위탁 효과(‘08.9월)
· 심사평가원의 전문적이고 객관적인 심사로 국비 진료에 대한 투명성 과 객관성 확보
· 심사평가원 심사결과가 보상금 정산에 반영되므로, 과잉진료예방
· 보훈병원 경영효율성 제고 : 경영평가 등 지료관리에 삭감조정액이 반영되므로 병원별 운영혁신을 통한 경영효율성 제고
ㅇ 건강보험은 4단계에 걸쳐 요양급여를 심사하고 있음. 즉, EDI나 전산매 체, 서면으로 청구된 요양급여는 심평원에서 ① 전산자동점검 → ② 심 사직원 심사 → ③ 심사위원(또는 전문위원) 심사 → ④ 심사위원회 심 사의 과정을 거쳐서 수행되고 있음. 구체적인 심사절차와 심사방법은
<그림 2-1>와 같음.
▪ 기재점검
ㅇ 세부적인 진료비 심사절차는 다음과 같음(건강보험심사평가원, 2010).
- 청구 및 접수
요양기관에서 진료 후 ‘요양급여비용 청구방법, 심사청구․명세서 서식 및 작성요령’에 따라 월별(또는 주단위별), 입원과 외래, 진료분야별(종 합병원 6개분야), 직접조제와 처방조제 등으로 구분하여 EDI(전자문서 교환방식 Electronic Data Interchange), 전산매체(디스켓 등), 서면 중 한 가지 방법으로 심사를 담당하는 본원 및 지원에 청구하면 해당 기 관에서 접수함.
- 전산점검
접수된 청구명세서를 전산프로그램을 적용하여 항목별․상병별로 점검 하면서 필수기재사항, 약가, 수가 등 단가착오, 심사기준 산정 착오 등 을 확인함.
․ 항목별 전산점검
항목별로 개발된 전산프로그램을 적용하여 단계별로 심사하는 것으 로 정형화가 가능한 심사기준 범위 초과 등을 조정하거나 심사정보를 제공하여 심사업무를 도와주는 절차로 기재 점검(청구서 및 명세서 기 재사항 누락여부), 자동 점검(약가와 수가 등의 단가착오 및 계산착오 점검), 전문가 점검(정형화가 가능한 심사기준을 대상항목별로 구분하 여 점검), DUR 점검(약제처방조제 지원시스템을 이용하여 병용금기, 연령금기 등을 점검)의 과정으로 이루어져 있음.
․ 상병별 전산점검
AI(Atrificial Intelligence)를 활용하여 진료내역이 상병별로 개발된 전산프로그램을 적용하여 청구내역과 심사기준과의 적합성 여부를 점 검함.
- 기관분류 및 분배
전산점검이 완료된 청구명세서의 필요한 부분에 대한 정밀심사를 수행 하기 위하여 심사대상기관을 정밀심사 및 지표심사 대상기관으로 구분 하여 담당심사 부서로 분배함. 정밀심사 대상기관으로 분류되면 기관별 청구명세서 전체를 정밀심사하고, 지표심사 대상기관으로 분류되면 기 관별 청구명세서 중 반드시 필요한 필수항목 부분만 정밀심사함.
- 정밀심사
청구명세서를 이용하여 해당 요양기관의 진료경향 분석 등 청구내역을 종합적으로 파악하여 진료내용의 적정성, 심사기준과의 적합성 여부 등 을 단계별로 정밀하게 심사하는 과정임. 정밀심사는 1차 심사로 심사직 원의 심사를 거친 후 2차로 심사위원심사 및 전문심사위원심사를 하고 마지막으로 심사위원회 심사로 단계화 되어있음.
․1차 심사: 심사직원 심사
심사직원이 요양기관의 청구경향을 파악한 후 청구방법, 산정지침 등에 맞게 정확하게 작성되었는지 여부 등을 심사하는 과정으로 심사 결과 전문 의약학적 판단이 필요한 경우나 고액 진료비는 심사소견을 첨부하여 심사위원에게 심사를 의뢰함.
․2차 심사: 심사위원 심사 및 전문심사위원 심사
1차에서 심사직원이 의뢰한 기관별 또는 사례별 심사 대상건에 대하 여 심사직원이 작성한 심사소견을 참조, 해당기관 또는 해당 청구명세 서에 대한 진료경향 분석 등을 통해 전문 의약학적 판단에 의한 진료 의 적정성 여부를 심사함. 이때 심사위원이 좀 더 세부적인 심사가 필 요하다고 판단되면 보완자료요청 심사, 면단 심사, 현지확인 심사 등을 시행함.
보완자료요청 심사는 요양기관이 제출한 자료만으로는 심사가 곤란할 때 청구명세서와 관련된 진료기록부, 검사결과지 및 요양급여 관련서류 등의 보완자료를 해당 기관에 요청하여 확인하는 것으로 보완자료 심
사결과 진료내용이 청구내용과 상이한 경우 등 청구내용의 확인이 필 요한 경우에는 수진자에게 진료사실을 조회함.
면담 심사는 서류만으로 심사가 곤란할 경우 행당 요양기관의 협조 하에 진료담당 의사의 설명을 듣거나 진료내용에 대하여 협의 등 의견 을 청취하는 것임.
현지확인 심사는 요양기관으로부터 제출받은 자료 및 통보받은 요양 기관현황 등 요양급여 비용 산정내역에 대한 사실여부를 확인할 필요 가 있다고 판단되는 경우 해당 사항에 대하여 현지 출장하여 확인 후 심사하는 것임.
․3차 심사: 심사위원회 심사
전문과목별로 전문의학적 판단에 의한 새로운 기준이 필요한 사항이 나 심사기준 설정을 요하는 사항 및 심사기준 적용 시 이견이 있는 사 항, 기타 합의에 의한 결정을 필요로 하는 사항을 중앙 및 지역에 설치 되어 있는 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심사함.
- 심사결과 통보
심사가 완료되면 수진자 본인 및 보험자가 부담해야 할 심사결정금액과 수진자별 조정금액, 조정사유 등 심사결과를 기재한 요양급여비용심사 결과통보서를 공단 및 요양기관에 송부함. 국민건강보험공단은 이 자료 를 근거로 요양기관에 요양급여를 지급하고, 요양기관은 심사결과를 확 인함. 요양급여비용심사결과통보서의 심사조정내역에 대한 추가적인 설 명이 필요한 경우엔 구체적인 심사조정근거 및 주의사항 등을 기재한 심사내역통보서를 해당 요양기관에 송부하여 요양기관에서 청구 및 진 료시 참고할 수 있도록 함.