ㅇ 기존 14개 손해보험사로 분산되어 있던 자동차보험 진료비 자료를 건강 보험심사평가원에서 단일 처리하고 관리함에 따라 요양급여의 심사와 평가에 관련된 통계 자료 및 기타 각종 자료를 DB화하여 구축 할 수 있음.
ㅇ 구축된 DB는 국가 주요 정책결정시 활용 가능하고 적정 보험료 산정에 도 도움을 줌. 건강보험심사평가원에서 자동차보험 진료비 부당청구 추 정액을 산출하여 손해보험사에 제공함으로써 손해보험사는 부당청구 추 청액을 총 손해액에서 차감하여 보험료를 선 인하할 수 있음.
ㅇ 자동차보험 진료비 심사위탁에 필요한 인력 산출 중 자동차보험진료수 가 접수 등 운영인력에 자동차보험 진료비 청구현황에 대한 DB 구축 인원이 포함되어 있음.
제7장 결론
▶ 현행 자동차보험 진료비 심사는 정확하고 객관적인 기준 없이 14개의 개별 자동차보험사에서 자체적으로 이루어지고 있어 요양기관과 보험사 간에 잦은 분쟁이 발생함.
ㅇ 2009년 국민권익위원회의 자료에 따르면 진료비 청구건 중 97.4%는 의 료 비전문가인 보상담당직원이 심사를 하고 있는 것으로 나타남.
ㅇ 건강보험심사평가원의 심사인력 및 현황과 비교하면 건강보험은 자동차 보험의 5배정도의 인력으로 19배에 달하는 진료비를 심사하고 있어 자 동차보험의 진료비 심사체계의 비효율성이 들어남.
ㅇ 실제 자동차보험 진료비 심사현황을 봐도 전문적이고 체계적인 심사가 아니라 단순한 진료비 조정업무 위주임.
ㅇ 또한 비급여 수가 및 기왕증 관여도를 판정하는 기준이 없고 진료비 심 사기관의 각 보험사로 분산되어 있어 자동차보험 진료비 청구 및 지급 과 심사에 관련된 문제를 정확히 관리 할 수 없음.
▶ 따라서 전문인력으로 구성된 건강보험심사평가원에 자동차보험 진료비 심사를 위탁하여 기존 자동차보험 진료비 심사체계의 비전문성과 비효 율성의 문제를 개선하고 의료비 절감 및 국민 편익을 제고하고자 함.
ㅇ 자동차보험 진료비 심사위탁과 관련된 주요 쟁점과 각 쟁점에 대한 손 해보험업계와 건강보험심사평가원의 의견을 조사함.
ㅇ 자동차보험 진료비 심사를 건강보험심사평가원에서 위탁받아 진료함에 따라 필요한 인력과 심사시스템, 소요비용을 파악함.
ㅇ 실제 심사위탁 시 발생하는 소요비용을 근거로 적정 심사 수수료를 산 출 함.
ㅇ 심사위탁에 따른 연계업무와 의료비 절감효과 및 보험료 인하 효과를 추정함.
▶ 자동차보험 진료비 심사위탁과 관련된 주요 쟁점으로는 비급여 및 기왕 증 관여도 판정 문제, 진료기준 및 심사수준의 문제, 진료비 심사 절차 의 문제가 있음.
ㅇ 비급여 항목에 대한 심사기준과 표준화, 기왕증 관여도 판정을 위한 근 거 기준 마련이 필요함. 심사위탁과 연계하여 건강보험심사평가원에서 추후 심사기준 마련을 위한 업무도 수행 예정임.
ㅇ 자동차보험 심사위탁 시 전건 전문심사로하여 심사수준을 높이고 경상 환자 진료기준을 마련하여 불필요한 의료비 지출을 막음.
ㅇ 심사 절차에 있어 요양기관에서 심평원에 직접 전자청구를 하고 심평원 에서는 요양기관에 직접 보완자료 요청과 현지 확인을 할 수 있도록 하 며, 심사결과에 대해서는 요양기관과 보험사 모두 당연적용을 기본으로 함. 또한 직불진료비 심사를 위해 심평원에서 요양기관을 직접 실사할 수 있는 방안 마련이 필요함.
ㅇ 심사결과에 대해서 보험사와 요양기관 모두 이의신청을 할 수 있으며, 이의신청 후에 해결되지 않은 분쟁 건에 대해서 자동차보험진료수가분 쟁심의회가 관할하도록 업무를 분담할 것임.
ㅇ 심사위탁에 따른 수수료는 현재 자동차보험사에서 지출하는 심사비용을 근거로 심사수준의 향상과 심사원가를 고려하여 경제성이 확보되는 수 준에서 산출해야 함.
▶ 자동차보험 진료비심사 위탁에 따른 인력과 심사시스템 구축 및 소요비 용을 추계하여 적정 심사수수료를 산출함.
ㅇ 심사위탁에 따른 필요인력은 규모의 경제효과를 추정하여 건강보험 진 료비 심사대비 자동차보험 진료비 심사의 난이도, 심사조정률, 이의제기 처리효율을 계산하여 추정함.
- 추정결과 1차 전문심사인력으로 88명이 필요한 것으로 산출됨.
- 따라서 자동차보험 진료비 심사 및 운영과 관리, 위탁 업무 연계를 위 해 심사인력 118명, 행정직 12명, 전산직 21명과 관리직 19명, 전담상근 심사위원 1명으로 총171명의 인력이 필요한 것으로 산출됨.
- 1실 5부 18팀의 자동차보험진료비심사실을 구축.
ㅇ 심사시스템 구축을 위해서는 응용프로그램개발과 H/W, 심사시스템 S/W, 통신장비 구축이 필요하며 구축비용은 심사위탁 시기를 WEB환 경 차세대심사시스템 구축(2013년 5월) 이전에 시행할지, 구축 후에 시 행할지에 따라 차이가 남.
- 차세대심사시스템 구축 이전 위탁할 경우 현행 C/S 환경 심사시스템의 응용프로그램개발과 추후 WEB 환경 심사시스템 응용프로그램개발 모 두 필요로 하여 응용프로그램개발 비용이 2배가 소요됨.
- 조기위탁에 따른 심사시스템 구축비용은 응용프로그램과 H/W·S/W 및 통신장비의 감가상각비와 장비의 매년유지보수비용을 고려하여 연간 1,385백만원임.
- 차세대심사시스템 구축 후 위탁에 따른 심사시스템 구축비용은 응용프 로그램과 H/W·S/W 및 통신장비의 감가상각비와 장비의 매년유지보수 비용을 고려하여 연간 994백만원임.
ㅇ 심사위탁에 따른 소요비용으로는 인건비 8,215백만원, 기관운영비 2,414 백만원, 사업비 50백만원에 심사시스템 구축 비용이 더해서 조기위탁 시 총 12,064백만원의 소요비용이, 차세대심사시스템 구축 후 위탁 시 11,673백만원의 소요비용이 발생됨.
- 현재 각자동차보험사에서 위탁 및 정규 심사자에 대한 수수료와 인건 비 지급액은 연간 5,150백만원임.
- 단, 심사자에 의한 진료비 심사건수는 총 진료비 청구건수의 46.7%에 불과하므로 연간 진료비 청구건수를 모두 심사자가 심사한다고 할 경 우 소요되는 수수료와 인건비 지급액은 연간 11,787백만원임.
- 이번 연구에서 산출된 심사위탁에 따른 총 소요비용은 자동차보험진료 비 위탁 심사 시 전건 전문심사를 전제로 하고있으며, 시스템 구축비용 과 진료기준 및 심사기준 마련, 통계 DB 구축 및 관리의 업무도 포함 하여 산출된 금액이므로 손해보험업계 기준에서도 경제성이 확보되는 금액임.
ㅇ 자동차보험 진료비 심사위탁 시 수수료는 현재 진료비 청구건수와 기존 의료보험의 외래와 입원 심사수수료 비율을 고려하여 산출함.
- 조기위탁(2013년 5월 이전) 시 건당 입원 수수료는 7,310원, 외래 수수 료는 2,268원임.
- 차세대심사시스템 구축 후 위탁 시 건당 입원 수수료는 7,073원, 외래 수수료는 2,195원임.
▶ 자동차보험 진료비 심사위탁에 따른 기대효과는 심사기준과 진료기준의 전문화 및 체계화에 따른 의료비와 보험료 절감효과, 전자청구에 따른 절감효과와 심사위탁에 따른 연계업무로 구분하여 추정함.
ㅇ 의료비 재정 절감효과는 현재 과도하게 높은 자동차보험 환자의 입원일 수와 입원율이 동일 상병 및 유사 질병의 건강보험환자 수준으로 감소 된다고 전제하여 추정함.
- 의료비 절감액은 입원율과 입원일수가 건강보험 수준으로 감소될 때 최대 7,328억원으로 2009년 진료비 총액의 63.09%에 해당하는 금액임.
- 입원일수는 감소되지 않고 입원율만 최소한의 수준으로 감소된다고 하 더라도 8.85%의 의료비 절감율이 나타남.
ㅇ 보험료 인하액은 추정한 의료비 절감액을 유효차량대수로 나누어 1대당 연간 보험료 인하금액을 계산함.
- 최대 보험료 인하액은 1대당 연간 40,623원이며, 최소한의 수준으로 추 정할 경우 5,699원임.
ㅇ 전자청구에 따른 소요 인력비와 물품비용 절감 효과는 연간 29.0억원임.
ㅇ 자동차진료비 심사위탁에 따른 건강보험심사평가원의 연계업무는 다음 과 같음.
- 합리적인 진료기준 및 요양급여 심사기준 및 장해평가 심사체계 마련 - 현지조사 및 사후관리 강화
- 보건의료정보 구축 및 적정 보험료 산정
참 고 문 헌
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